急性冠脉综合征诊治进展课件

急性冠状动脉综合症诊治进展

05101520253028.7动脉粥样硬化血栓栓塞*17.8传染病12.6癌症9.1外伤6肺病5.1爱滋病动脉粥样硬化血栓形成*

是全球第一大死亡原因1†1.TheWorldHealthReport,2002,WHOGeneva死亡率(%)*缺血性心脏病,脑血管病,高血压心脏病,和inflammatoryheartdisease†全球的定义为WHO成员国地区(非洲,美洲,中东,欧洲,东南亚和西太平洋)

(%所有死亡)心肌梗死-心脏的横断面坏死灶左室后壁室间隔WHO2002年健康报告，全球每年死于CHD者达770万ACS现代分类1．ST段抬高的急性冠状动脉综合征ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)--Q波心梗2．ST段不抬高的急性冠状动脉综合征ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI)--非Q波心梗不稳定性心绞痛(UAP)3.猝死(Suddendeath)?动脉粥样斑块的形成与发展泡沫细胞脂肪条纹内膜损伤粥样斑块纤维斑块复合损伤/破裂10岁起30岁起40岁起主要由脂质聚集生长平滑肌&胶原参与血栓/出血AdaptedFromStaryHCetal.Circulation.1995;92:1355-1374增厚的内膜狭窄的管腔脂质沉积CK-MBorTroponinTroponinelevatedornot

ACSwithoutpersistentST-segmentelevation

ACSwithpersistentST-segmentelevationSTEMINSTEMIUAP胸部不适、胸痛>20’病史、体检和系列心电图(ST-T)持续ST段抬高急性冠状动脉综合征（ACS）ST段不抬高TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高TNT/CK-MBNSTEMIUAP快速诊断：ECGST>TNT;TNT>CK-MB.STEMIACS早期死亡危险结果来自于21,761例因缺血性心脏病确诊而入院的患者.Braunwaldetal.1994AHCPR/NHLBIUnstableAnginaGuidelines.AHCPRPublication94-0602死亡率/月入院后时间(月)ACS诊断：新概念高危因素和高危人群--糖尿病（等危症）--脑卒中（等危症）--外周血管病变（等危症）--代谢综合症--多种危险因素人群（高血压，高脂血症）Two48-yearoldwomenwithtype1(onleft)andtype2(onright)diabetesmellitusACS诊断：新方法更精确的心肌损伤标记物

--肌红蛋白(Myoglobin,MYO)--肌钙蛋白(Troponin,TNT/TNI)--CK-MB

原有的：CK,AST,LDH

ACS诊断：新方法ABA血管内超声(IVUS)测量显示，冠脉造影发现的严重狭窄不是活动病变BACS现代治疗急性冠脉综合症治疗--直接PCI治疗--早期有创策略--抗凝抗血小板治疗--早期ACEI/Statin

ACS的治疗策略ST段抬高的ACS（亡羊补牢）开通闭塞的冠状动脉-再灌注治疗溶栓或者直接PCI抗凝+抗血小板+抗缺血+保护心肌ST段不抬高的ACS（未雨绸缪）避免冠状动脉闭塞而形成STEMIPCI/CABG抗凝+抗血小板+抗缺血+保护心肌一.ST抬高的ACS(STE-ACS)治疗的进展

再灌注治疗溶栓与直接PCI的比较？

STEMI病人是否应转院作PCI？

STEMI急性期的药物治疗？直接PCI的益处

F.Zijlstra.EHJ.(2003)24,21直接PCI与溶栓的荟萃分析(n=6478)死亡率MACEPCI5.5%8.0%溶栓7.8%14.0%P<0.001<0.001结论：直接PCI可降低AMI病人短期和长期的死亡率，以及MACE(心血管死亡/再梗死/中风/再手术）的发生风险，优于溶栓治疗

急性下壁心梗，右冠状动脉完全闭塞正常的右冠状动脉造影（左前斜位）右冠状动脉完全闭塞的介入手术，钢丝通过闭塞处球囊扩张冠脉支架植入支架右冠球囊扩张并支架植入，与手术前对比绝大多数医院不具备上述条件，即使在美国也仅20%的医院可以开展心脏介入手术，能做急诊PCI的医院更少；因而设想由基层医院将STEMI病人转送到心脏中心做直接PCI。这种方法的可行性，安全性，有效性如何？Angioplastyvsthrombolysisforacutemyocardialinfarction:：Aquantitativeoverviewoftheeffectsofinterhospitaltransportation

F.Zijlstra.EHJ.(2003)24,21转院PCI与不转院溶栓的荟萃分析

总数(n=2466)PCI(n=1242)溶栓(n=1224)p

死亡率84(6.8%)117(9.6%)=0.01MACE106(8.5%)190(15.5%)<0.001是否所有病人都适于转院作PCI?溶栓orPCIDANAMI-2：5个PCI中心，24个社区医院，1572例结果：转院PCI者复合终点下降PRAGUE-1or-2结果：转院PCI者复合终点下降就地溶栓orPCI决策评估时间、危险性、指征：<3h、3~12h、>12h高危与低危有无溶栓或PCI条件决定治疗方式：溶栓或PCI均可：<3h、无高危、无再灌注治疗禁忌首选溶栓：<3h、PCI条件不够、时间延误、首选PCI：高危、时间较晚、PCI条件好、未明确STEMISTE-ACS治疗：新方法介入治疗

--支架的广泛应用

--药物洗脱支架

--远端保护装置

--冠状动-静支架

--多支血管病变

--左主干病变年增长率>25%2000年155万

2005年240万STE-ACS治疗：新方法药物治疗

--抗凝治疗

(LMWH/UFH)--抗血小板药

(ASP、氯吡格雷、

GP2b/3a)--他汀类降脂药

--ACEI/ARB--B-BlockerPlateletActivationThrombusInjuryPlateletAggregationThrombinGenerationThrombinActivityPlateletActivationThrombusInjuryPlateletAggregationThrombinGenerationThrombinActivityAspirinTiclopidineClopidogrelIIb/IIIablockersHeparinLMWheparinPentasaccharideWarfarinLMWheparinHeparinAntithrombinsSTEMI治疗小结

ESC,EurHeartJ.(2003)24,281.再灌注治疗是挽救病人生命的重要手段，关键是早症状发生后6小时内(尤其是<3hr)可行药物溶栓；简便易行，价格低廉，但再通率低(<70%)症状发生后12小时内(仍有胸痛者>12hr)可行直接PCI溶栓失败者/>3hr者可行补救PCI/转院PCIPCI技术要求高，价格高昂，但再通率高(>95%)2.不论溶栓还是PCI,均应同时给以抗凝抗血小板治疗：

Aspirin,LMWH/UFH,Plavix,GP2b/3a….3.早期(<24hr)给以ACEI,Statin’s,B-blockers；除非有禁忌症(低血压，心衰，心动过缓，过敏….)4.硝酸盐仅用于缓解胸痛/心衰症状;5.对症处理休克、心衰、心律失常…诊断应在就诊10分钟内进行12导联的ECG检查cTNT或cTNI在60分钟内出结果,第一次结果阴性者在6~12小时后重复用ST压低和TNI增高等指标筛查高危人群。

ST段不抬高的ACS治疗的进展再血管化建议对顽固性或反复发生心绞痛伴有动态ST段改变、心力衰竭、危及生命的心律失常或血流动力学不稳定者进行紧急的冠状动脉造影建议对有中高危特征的患者进行早期（<72小时）的冠状动脉造影和血运重建术（PCI或CABG术）抗凝和抗血小板Aspirin基础上氯吡格雷、肝素和LMWH（依诺肝素，fondaparinux

），比伐卢定

、GP2b/3a拮抗剂关于糖尿病患者的建议

1.应该尽早严格将血糖控制到正常范围（I-C）。2.可能需要静脉应用胰岛素以将血糖控制到正常3.建议对糖尿病性NSTE-ACS患者采用早期侵入性方案（I-A）。4.糖尿病性NSTE-ACS患者应在接受静脉应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂

ST压低对ACS病人预后的影响(%)01.02.63.60.73.13.75.41.56.26.510.4P=0.006P=0.014A.Hersi,etal.EurHeartJ.(2003)24:522(n=918)TIMI11BcTnISUBSTUDYBaselinecTnIandOutcomesby14DaysP=0.04P=0.0008P<0.00001P=0.005TNI升高对ACS病人预后的影响OptimalStrategyforUA/NSTEMITIMIIIIB2002保守策略介入策略VANQWISHMATEFRISCIITACTICS-

TIMI18VINORITA-3TRUCSFRISCII:DeathorMIduring12months3603303002702402101801501209060300ProbabilityofdeathorMI.16.14.12.10.08.06.04.020.00 Invasive Noninv. RR(95%CI) p 10.5% 14.2% 0.74(0.59-0.92) 0.007Preliminaryresults:96%follow-up>11monthsNon-invasive(n=1235)Invasive(n=1222)26%

ST分组对12M内死亡/梗塞的发生率的影响：死亡/梗塞发生率非介入组介入组介入组ST段压低无ST段压低非介入组（天）TheFRISC-2ECGsubstudy.EurHeartJ.2002;23:41-49抗凝治疗:ESSENCE