各型bppv的诊断手法及复位技巧课件

各型BPPV的诊断手法及复位技巧DrXiaofengMeiFushanhospitaloftraditionalchinesemedicine,Departmentofotorhinolaryngology—headandnecksurgeryOverview发病率约1/10000,占外周性眩晕的50%属周围性旋晕多为自限性，能自行缓解，故称为良性三个月不愈或丧失劳动力者为顽固性男:女=1:2～3BackgroundBarany(1921)[1]:首次描述benignparoxysmalpositionalvertigo(BPPV):Theattacksonlyappearedwhenshelayonherrightside.Whenshedidthis,thereappearedastrongrotatorynystagmustotheright.Theattacklastedaboutthirtysecondsandwasaccompaniedbyviolentvertigoandnausea.If,immediatelyafterthecessationofthesesymptoms,theheadwasagainturnedtotheright,noattackoccurred,andinordertoevokeanewattackinthisway,thepatienthadtolieforsometimeonherbackoronherleftside.DixM.R.&HallpikeC.S.(1952)[2]:介绍了BPPV特点和Dix—HallpikeTestSchuknechtH.F.(1969)[3]:病人颞骨病理见后半规管壶腹嵴致密颗粒cupulolithiasisHallSF，RubyRRF，McClureJA.(1979)[4]:根据重复刺激疲劳性提出半规管结石症canalithiasisBrandtT，DaroffRB(1980)[5]:首推体位治疗SemontA，FreyssG，VitteE(1988)[6]

：耳石解脱法liberatorymaneuverEpleyJM(1992)[7]:耳石复位法canalrepositionprocedures(CRP)ParnesLS，McClureJA.(1990)[8]:描述后半规管阻塞术治疗难治性BPPVParnesLS，McClureJA.(1992)[9]:难治性BPPV手术中发现后半规管中嗜碱性颗粒GacekRR(1995):singularneurectomy[*]

MoriartyB，RutkaJ，HawkeM.(1992)[10]:大量颞骨病理发现其他半规管也见嗜碱性颗粒ThecupulolithiasisandThecanalithiasisBPPV病理生理正常耳石代谢：耳石膜含许多碳酸钙结晶，耳石含大量钙离子，酷似骨组织，是一动态结构，维持迷路内离子动态平衡，正常情况下耳石也会少量脱落，为吞噬细胞所消灭，这种情况多发生在囊斑、胶状壶腹嵴[11][12]和内淋巴囊[13]

。BPPV病理生理：耳石脱落过多或吸收障碍时,异位进入半规管，当达到或超出临界状态时“criticalmass”

[图1]

[图2]

？BPPV后半规管开窗所见耳石团块TheotoconiaBPPV分类原发性：占34～68％.

继发性：以头部外伤为多见，约17%，其他可见发生于梅尼挨病、迷路炎、偏头痛、中耳术后、头颅外伤等.按解剖部位分类:PC—BPPV,HC—BPPV,SC—BPPV,NC—BPPV.Schuknecht分类:自限性、复发性和顽固性.PC-BPPVtestDixM.R.&HallpikeC.S.(1952)[2]:取坐位,观察有无自发性眼震,头转向一侧45°→

迅速仰卧,与水平面呈30°角→观察有无眩晕及眼震至少40秒钟。[图3][图4].

有上跳性、扭转性眼震（快相向下位耳），左侧顺时针方向，右侧反时针方向。

“Reversalnystagmus”occurswhenthepatientreturnstotheuprightposition.PC-BPPV诊断标准患耳向下突发强烈旋转性眩晕及眼震,改变头位后眩晕可减轻或消失.有3～30秒潜伏期.眼震通常持续数秒,一般在30秒内.眩晕持续时间可稍长，多在1分钟内停止.具疲劳性.Dix—Hallpiketest阳性.有上跳性、扭转性眼震（快相向下位耳），左侧顺时针方向，右侧反时针方向。“Reversalnystagmus”occurswhenthepatientreturnstotheuprightpositionHC-BPPVtestMcClureJA(1985)[14][图5]

:Rolltest:Thepatientlyingsupineandtheheadmovedtobothsides.RahkoT(2001)[15][图6]

:WRWtest:thepatientwalksforwardandrotatesbrisklyontherotationdirectionfootandreturnsback.RolltestHC-BPPV诊断标准在床上向左右翻身时发作，当头转向患侧时眩晕或眼震变剧烈，做头部的垂直运动如抬头或弯腰矢状面运动则不引起眩晕.潜伏期稍短，约2～3秒.持续时间略长,可达1分钟.疲劳性不明显.Rolltest阳性,两侧均出现向地性水平性眼震,以患侧更强烈(canalithiasis)或背地性水平性眼震,但以健侧更强烈(cupulolithiasis).眼震方向与头转动方向一致，称为向地性水平性眼震,否则为背地性水平性眼震SC-BPPVtestRAHKOTmanoeuvre[16][图7]

:Whentheposteriorandhorizontalcanalswerefreeofotoconia,thepatientswereinstructedtobowforward60°andstraightenbackwithclosedeyesquickly.Theobserverrecordedthepossiblemovementofthepatientsidewaysduringstraightening.Dix—Hallpiketest[2].RAHKOTmanoeuvre管石复位原理示意图PC-BPPV手法复位Epley耳石复位法CRP[7]

[图8][图9][图10]

：平仰卧，头微伸展，振动器固定在患侧乳突→头转向患侧呈45°→保持15秒～30秒或至眼震消失，头转向健侧呈45°→保持15秒～30秒，身体位慢慢向健侧转呈90°→保持1～2分钟，坐位微向下视→保持头位垂直两天。Brandt体位治疗[5]

：向患侧侧卧30秒，坐起向对侧卧，交替至症状消失。Semont手法复位[6]

:头转健侧45°→快速向患侧卧→至眼震消失，约4分钟后快速坐起向健侧卧→5分钟后慢慢坐起→保持头位垂直两天。PC-BPPV手法复位示意图Afterthemaneuverisperformed(for2nights)Brandt-DaroffExercises

Gufoni疗法SC-BPPV手法复位Honrubiamanoeuvre(1999)[19]:ThetreatmentwasareverseEpleymanoeuvreorareverseSemontmanoeuvre.RahkoTmanoeuvre[16]:thepatientliesonthehealthyside,theheadistilteddownwards45°,thenhorizontally,upwards45°for30seach,andfinallythepatientsitsupandstaystherewellsupportedforatleast3min.RahkoTmanoeuvreBPPV疗效判定症状消失Dix—Hallpiketest、HC-BPPVtest或SC-BPPVtest阴性416例BPPV临床资料自1997至2007年间，共收集416例BPPV病人，其中男136例，女280例，平均年龄56岁，PC-BPPV382人，HC-BPPV12人，SC-BPPV3人,NC-BPPV28人，单耳发病390人，双耳发病26人，281人单次复位有效，103人2次或2次以上复位有效，22人属顽固性BPPV，12人接受手术治疗，10例失访。416例BPPV年龄分布图416例BPPV病人病因分布图416不同类型BPPV病例发病情况406不同病因BPPV病例手法复位效果药物在BPPV治疗中的作用复位前 药物治疗可减轻病人在检查/复位时产生的激惹症状1复位有效者 减轻病人的“眩晕残余症状”，提高病人治疗满意度复位无效者 服用药物+前庭康复锻炼，实现“带石生存”BhattacharyyaN,Clinicalpracticeguideline:benignparoxysmalpositionalvertigo.OtolaryngolHeadNeckSurg.2008Nov;139(5Suppl4):S47-81复位前-减轻病人在检查/复位时产生的激惹症状1……Insummary,vestibularsuppressantmedicationsarenotrecommendedfortreatmentofBPPV,otherthanfortheshort-termmanagementofvegetativesymptomssuchasnauseaorvomitinginaseverelysymptomaticpatient.……使用能够促进前庭代偿的药物如倍他司汀，能够减轻症状，但没有前庭抑制剂的不良反应BhattacharyyaN,Clinicalpracticeguideline:benignparoxysmalpositionalvertigo.OtolaryngolHeadNeckSurg.2008Nov;139(5Suppl4):S47-81复位有效者-减轻病人“眩晕残余症状”，提高治疗满意度ClinNeurol2008;4:107-110手法复位有效率约80%，其中60%患者会出现“眩晕残余症状”“眩晕残余症状”持续时间16.4±17.6天原因

1、耳石残片刺激

2、复位后前庭需要重新代偿

3、囊斑功能障碍

4、伴发难以鉴别的其它前庭疾病使用前庭代偿促进剂倍他司汀，可缓解“眩晕残余症状”复位无效者-使用药物控制症状，实现“带石生存”耳石数量少、刺激强度弱、眩晕及眼震阈值高，则病人不会出现眩晕1。供应耳石器的血管功能状态在BPPV发病中可能是重要的因素之一2

。BPPV发病机理除耳石原因外，部分可能和耳石器官、球囊、椭圆囊神经病变有关，BPPV眼震的可能原因是失去了部分球囊/椭圆囊的抑制信息3

。吴子明，BPPV的诊断治疗，中华耳科学杂志，20003，3，42-45吴子明，张淑珍等，甲磺酸倍他司汀治疗内耳缺血相关性眩晕的疗效研究，中国听力语言康复科学杂志，2007，5，26-29马鑫等，后半规管BPPV患者复位中眼震分析，中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009.5.377-380倍他司汀能够促进前庭代偿、特异性改善内耳供血、抑制前庭传入神经放电率，虽然不能消除病因—耳石，但能够帮助控制耳石导致的眩晕症状。倍他司汀治疗外周前庭性眩晕

Betahistineinthetreatmentofperipheralvestibularvertigo设计方案:

双盲、随机对照、多中心研究11家研究中心参加:

医院、教学医院的ENT中心病人总数为140人症状为梅尼埃病或位置性眩晕引起的反复眩晕梅尼埃病的诊断标准:*AAOO-HNS标准位置性眩晕的诊断标准：*典型病史：头部位置改变导致的眩晕，没有听力障碍;*Dix-Hallpike试验：阳性，或可见垂直、旋转性眼震EMira[Italy];EurArchOtorhinolaryngol;2003,260:73–772003治疗方法：治疗组和安慰剂组的服药方法倍他司汀:16mgBid3个月安慰剂组:2片Bid3个月服药时间:8am和8pm，餐后服用随访基线值、治疗后第15、30、60、90天倍他司汀治疗外周前庭性眩晕

BetahistineinthetreatmentofperipheralvestibularvertigoEMira[Italy];EurArchOtorhinolaryngol;2003,260:73–772003倍他司汀治疗外周前庭性眩晕

Betahistineinthetreatmentofperipheralvestibularvertigo每月发作次数

从治疗后的第一个月开始，倍他司汀组就显示出显著性差异。

症状严重程度 治疗开始后第15天，倍他司汀组患者的症状严重程度评分的改善率比安慰剂组显著性地提高，

伴随症状 治疗开始后的第一个月开始，一直持续到研究结束，倍他司汀治疗组患者的伴随症状（耳鸣、耳闷胀感、恶心和呕吐）比安慰剂组有显著性的改善EMira[Italy];EurArchOtorhinolaryngol;2003,260:73–772003倍他司汀治疗外周前庭性眩晕

Betahistineinthetreatmentofperipheralvestibularvertigo医生和患者的意见医生对治疗有效性的判断疗效好/非常好倍他司汀组：73.5%安慰剂组：27.6%P<0.0001

用相同方法治疗的可能性倍他司汀组：86.6%安慰剂组：36.9%P<0.0001

患者觉得疗效好/非常好的比例倍他司汀组：72.1%安慰剂组：30.8%P<0.00001BPPV：一个关于两种手法复位联合应用倍他司汀和不联合应用倍他司汀的研究

BenignParoxysmalPositionalVertigo:astudyoftwomanoeuvreswithandwithoutbetahistine全方位入手确保疗效材料和方法

103例被诊断为后半规管BPPV的门诊患者参加试验BPPV的诊断典型的病史由头部特定位置诱发的短暂发作的旋转性眩晕，无听觉症状*Dix-Hallpike手法中发现的典型眼震短暂潜伏期后方向向低侧耳的旋转性眼震，持续<30秒钟，多次诱发试验后逐渐减弱BPPV：一个关于两种手法复位联合应用倍他司汀和不联合应用倍他司汀的研究

BenignParoxysmalPositionalVertigo:astudyoftwomanoeuvreswithandwithoutbetahistine全方位入手确保疗效患者分为4组

LM组(只接受Semont手法复位治疗)LM+BH组(Semont手法复位+倍他司汀)BD组