肝脏脓肿冯芳课件

细菌性肝脏脓肿定义细菌性肝脓肿是由于细菌侵入而引起，细菌经各种途径感染肝脏，引起炎症细胞的侵润及肝组织坏死液化，即形成细菌性肝脓肿。病因正常情况下肝脏利用自己的防御系统，清除来自血液的病原体，使自己处于无菌状态。全身性因素糖尿病，应用激素，免疫抑制剂，恶性肿瘤，全身衰竭胆道狭窄，胆道恶性病灶手术后肝动脉结扎或栓塞术，不规则肝脏切除门脉菌血症阑尾炎，胃大部切除及结肠切除术转移性肝癌肝脓肿病原体需氧菌：大肠杆菌、克雷伯菌、肠球菌金葡菌(现克雷伯菌逐渐超越大肠杆菌，成为最常见）厌氧菌：类杆菌、厌氧链球菌、梭杆菌；微需氧菌：微需氧链球菌。感染途径与病原体的关系胆源性：多为大肠杆菌、克雷伯菌；肠源性：多为厌氧菌血源性及直接途径：多为金葡菌。肝脓肿诊断以前对肝脓肿临床表现的描述是寒战高热、肝区痛、肝肿大，而现在更多的临床表现是不明原因发热，缺乏特异性。早期诊断肝脓肿病人临床表现缺乏特异性，而辅助检查有很高的灵敏度，因此临床上对不明原因发热的病人，如果怀疑肝脓肿都要行B超或CT检查。肝脏脓肿的CT影像肝脏脓肿的转归肝脓肿的治疗内科保守疗法：仅适合于3cm以下的小脓肿和多发性小脓肿或早期肝脓肿尚未完全液化的患者超声引导下经皮穿刺置管持续引流（puncturedrainageforliverabscessbyultrasoundPDLA）腹腔镜肝脓肿切开引流术laparoscopicdrainageofliverabscessLDLA开腹肝脓肿切开引流术（incisionanddrainageforliverabscess，IDLA）肝动脉或门静脉置导管静滴抗生素肝脏脓肿抗生素治疗

--39版《热病》首选甲硝唑+头孢曲松，头孢西丁，哌拉西林他唑巴，环丙沙星左氧氟沙星备选甲硝唑+亚胺培南，美罗培南，多尼培南B超引导下经皮肝穿刺置管引流适应证:

非手术治疗效果不佳;脓肿液化成熟,脓肿壁形成;脓肿直径大于3cm,预计非手术治疗时间长禁忌证

1脓肿性质不明或同时合并胆石症，肝硬化，重症胆管炎

及肝癌等;2脓肿破溃致腹膜炎，胆道出血等3脓肿近第一，二肝门,估计穿刺可能损伤胆管或血管;4大量腹水及凝血功能异常优点：

很多B超引导下经皮肝穿刺置管引流优点操作简便,侵袭性小,尤其对一些复杂病例及病程久，全身情况差，难以耐受手术者更为适宜;定位准确,危险性小患者易接受,B超或CT引导下可以避开血管，胆管及重要脏器,安全达到治疗目的;麻醉风险小,痛苦少;疗效可靠，并发症和病死率低住院时间短,费用低;也可作为外科手术治疗前的应急措施,以改善患者全身状况,为进一步择期手术创造条件和时机穿刺置管时应注意事项脓肿早期尚未液化完全时穿刺,不仅不能抽出脓液,而且会使炎症扩散因此,穿刺最佳时机应在B超明确脓肿壁形成后最佳穿刺点应选择脓肿壁距体表最近处，进针路线应避开重要脏器,进入脓腔前应尽量通过0.5cm以上正常肝组织,避免引起脓肿破裂若要改变穿刺方向时,务必将针头退至皮下再换方向，禁忌在肝内盲目变向,导致肝脏损伤，出血术后根据脓腔缩小程度,调整引流管深度,防止引流管滑脱，扭曲，折叠，引流管应置于脓腔最低处利于引流每日用生理盐水反复冲洗引流管,保证其通畅3个以上的多发脓肿,可采用多处同时置管引流“对于直径>10cm的巨大LA,应采取双管引流术,从两个穿刺点向腔内置入引流管,引流与冲洗互不干扰慎重考虑拔管时间

认为拔管时机为:患者生命体征平稳,症状完全缓解，导管无堵塞,引流液清亮并小于10ml/d,B超复查示脓腔直径小于2cm或脓肿消失，拔管后仍需使用有效抗生素1周超声引导下经皮穿刺置管持续引流

PDLA治疗肝脓肿的手术时机包括：（1）诊断确切的肝脓肿患者，单发病灶或多发脓腔相通病灶，脓腔直径大于5cm以上，影像学提示脓腔液化良好，血象虽趋于下降，仍维持低烧者，应考虑尽快实施PDLA，避免因病情迁延导致的肝肾功损害、肺部感染等风险和并发症的发生。穿刺引流使用的“猪尾管”应采用内径较粗的，以利于尽快排净脓液直径大于5cm且液化良好的肝脓肿脓腔，单纯依靠钙化吸收，脓肿往往预后不佳且易导致复发病灶，更加显示对肝脓肿及时穿刺引流治疗的重要性。（2）诊断确切的肝脓肿患者，脓腔直径大于5cm，单灶或多灶相通，血象及体温顽固性增高，临床难以控制且全身消耗极大，即使采用及时的全身营养支持，患者肝肾功受损也是极为严重的，且全身营养状况逐步下降，对开放性手术的耐受性极差，实施IDLA风险加大，可能因术前全身状况差、手术创伤、打击等导致肝肾功能衰竭，最终导致全身衰竭及死亡的风险，因此。及时实施PDLA，将使体温和血象及时得到控制，从而大大降低细菌性肝脓肿病情加重导致的死亡风险，也避免IDLA带来的附加风险。腹腔镜手术适应证：脓肿较大，位置表浅，不易穿刺者,如膈下肝脓肿;经积极抗菌支持治疗及穿刺引流后脓腔不缩小,体温无下降者;单发性肝脓肿经保守治疗无效者优点：引流术损伤小,能直接抽吸出脓液而比较彻底地治克服了反复穿刺的缺点,对腹腔脏器干扰轻,腹腔污染的机会小,手术时间短,术后恢复快,特别是切口感染的几率大大减少肝动脉或门静脉插管灌