poems综合征的诊断与治疗课件

POEMS综合征定义POEMS综合征是一组以多发性感觉运动性周围神经病为主要表现，常伴有多系统损害及与浆细胞异常有关的临床症候群。定义1980年，国外学者将该病的5种主要表现的第一个字母合并称为POEMS综合征：P：(Polyneuropathy)多发性周围神经病O：(Organomegaly)脏器肿大E：(Endocrinopathy)内分泌病M：(Monoclonalgammopathy)单克隆γ球蛋白病S：(Skinchange)皮肤改变发病机制一、前炎症性细胞因子1、TNF-a水平长期升高可导致：炎性脱髓鞘神经病变肝脾肿大内分泌失调(包括低睾丸酮血症、促性腺激素反应性释放、肾上腺皮质功能减退、甲状腺功能低下和高泌乳素血症)皮肤改变(如多毛、杵状指)其他临床表现(如水肿、伴有体重减轻的脂肪酶抑制、高甘油三酯血症和腹泻)发病机制一、前炎症性细胞因子2、IL-1β水平升高可以作用于中枢神经系统，引起厌食和棕色脂肪组织交感神经的激活，导致恶病质；可以激活阿片促黑激素皮质素原基因，导致皮肤色素沉着。

发病机制二、血管内皮生长因子（VEGF）1、来源：由肿瘤细胞分泌由慢性炎性损害中的浆细胞和巨噬细胞分泌由肿大的淋巴结分泌由循环和骨中的浆细胞增殖所致发病机制三、基质金属蛋白酶(MMP)：参与各种免疫介导的脱髓鞘神经病变：降解神经系统血管基底膜的主要成分：胶原Ⅳ；降解髓鞘基本蛋白，即外周神经系统基本的髓鞘成分。四、人类疱疹病毒Ⅷ型(HHV-8)（尚存在争议）临床表现男性发病多于女性，男女之比为2:l至3:l。发病年龄多见于40-60岁。临床主要表现为多系统损害。临床表现P

（多发性周围神经病）：为本病最常见的症状，见于所有患者(100％)。临床类似于慢性格林-巴利综合征。特点是从足端开始，逐渐向近端发展，表现为双下肢对称性的麻木感、感觉异常、无力、发凉，可伴疼痛。运动障碍在感觉症状之后出现。颅神经损害主要表现为视乳头水肿。肌电图：常显示神经传导速度降低或阻滞，远端潜伏期显著延长，肌肉动作电位进行性延长，远端纤颤电位。神经活检：可发现轴突变性和原发性脱髓鞘。临床表现E（内分泌病）：常见的内分泌改变是性腺功能减退、糖耐量低减(28％～48％)和甲状腺功能低下(10％～l8％)。阳痿(67％～78％)、男子乳房发育(68％～70％)、闭经(68％～100％)，可能与雌激素水平升高、睾酮降低、泌乳素水平升高有关。糖尿病、甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能低下和阿狄森病也有报道。临床表现M（单克隆γ球蛋白病及骨损害）：绝大多数患者可检测到M-蛋白(87％～100％)，少数患者在随访中发现。M蛋白在血中值较低，如果检测前未作免疫固定，在血清蛋白电泳中约有近1／3的患者检测不出M蛋白。绝大多数患者有骨损害，而绝大多数骨损害是骨硬化性骨损害(54％～82％)。骨质硬化患者病变部位活检可发现无性系浆细胞，可出现反应性骨髓增生。临床表现S（皮肤改变）：皮肤损害见于58％～98％的患者，最常见的皮肤改变是局灶性或全身性色素过度沉着(93％～98％)。皮肤增厚(77％～85％)有时与硬皮病相似。多毛(78％～81％)偶尔是全身的，但通常局限于四肢、胸部和面部。也可表现有多汗、杵状指、雷诺现象、白甲等。诊断标准诊断标准国内诊断标准：

①慢性进行性多发性周围神经病变；②脏器肿大；⑧内分泌障碍；④异常球蛋白血症；⑤皮肤改变，如色素沉着、皮肤增厚等；⑥水肿、胸腹腔积液；⑦视乳头水肿、脑脊液蛋白细胞分离现象，低热、多汗。包括①和④在内的两条或两条以上者可诊断为POEMS综合征，其中具备前5条者为完全型POEMS综合征，而其预后往往较差。第⑥⑦条作为诊断参考。诊断诊断本病应注意：观察周围神经损害，勿忽视颅神经的检查。在注重肝、脾和淋巴结的检查时还应观察心、肾等脏器的变化。内分泌病变以性腺机能减退最常见。所有的浆膜腔都有渗出现象，应注意对心包，胆囊和阴囊的检查。M-蛋白阴性不能排除本病的诊断，所有病人都应努力寻求单克隆浆细胞增生的依据。由于病变多呈灶性分布，所以应该反复骨髓穿刺，最好在X线、核素扫描提示骨破坏的地方进行穿刺活检。还可通过多部位(骨髓、淋巴结、肾脏穿刺活检)组织免疫组化染色来确定。鉴别诊断慢性格林-巴利综合征：主要表现为多发性周围神经病变及脑脊液蛋白的增高；一般不出现皮肤损害及内分泌功能障碍；无骨骼损害及M蛋白、浆细胞浸润等。

鉴别诊断结缔组织病：

也可出现多系统损害，但其肌肉损害多为肌源性；血清蛋白电泳不出现M蛋白；血中可测出自身抗体；但有报告硬皮病或SLE与POEMS综合征同时存在。

鉴别诊断Addision’s病：也可出现色素沉着，但以暴露部位及关节伸曲面、皱纹等多受摩擦部位为主，颜色可深浅不等；也可有疲乏无力，但不伴多发性周围神经病变；低钠血症、高钾血症、低血糖；无骨骼损害及M蛋白、浆细胞浸润等。血尿皮质醇、ACTH兴奋实验及肾上腺影像学检查可鉴别。

但部分POEMS综合征可合并Addision’s病治疗皮质激素：没有前瞻性的研究支持皮质激素对于POEMS综合征的效果。但有个案报告和个人经验认为皮质激素是有效的，至少15％的患者单独使用皮质激素后临床症状改善，另外有7％的患者疾病得到控制。国外推荐泼尼松剂量是30～60mg／d，但停药和减量后易复发。治疗其它治疗：对有