心力衰竭治疗新进展

心力衰竭治疗新进展第一页，共一百三十四页，2022年，8月28日心脏是机体重要的生命器官之一，它的主要功能是为血液循环提供动力。第二页，共一百三十四页，2022年，8月28日心血管疾病死亡率比重第三页，共一百三十四页，2022年，8月28日心力衰竭流行病学美国现有心力衰竭病人500万，每年新发生55万。欧洲47个国家近10亿人口，心力衰竭患者占5%。我国50家医院住院病历调查，心力衰竭住院率占同期心血管病的20%，死亡率却占40%。第四页，共一百三十四页，2022年，8月28日

在各种致病因素的作用下，心脏的收缩和/或舒张功能发生障碍，使心输出量绝对或相对减少，以至不能满足机体代谢需要的病理生理过程或综合征称为心力衰竭（heartfailure)。Concept第五页，共一百三十四页，2022年，8月28日心功能不全与心力衰竭心功能不全Cardiacinsufficiency代偿阶段失代偿阶段心力衰竭发病学的本质是相同的第六页，共一百三十四页，2022年，8月28日心衰的发病环节心输出量不足（缺血）

回流障碍（淤血）临床表现心脏舒缩功能障碍，心输出量减少第七页，共一百三十四页，2022年，8月28日心功能不全病因、诱因与分类

代偿反应及其意义发生机制功能和代谢变化治疗及进展第八页，共一百三十四页，2022年，8月28日一、病因1.原发性心肌舒缩功能障碍2.继发性心脏负荷过度第九页，共一百三十四页，2022年，8月28日一、病因心肌结构损害代谢异常1.原发性心肌舒缩功能障碍心肌炎、心肌病、中毒、冠心病严重贫血、甲亢及VitB1缺乏第十页，共一百三十四页，2022年，8月28日一、病因容量负荷过重（前负荷preload）压力负荷过重

（后负荷afterload）2.继发性心脏负荷过度射血阻力舒张末期容积第十一页，共一百三十四页，2022年，8月28日二、诱因1、各种感染

2、酸碱平衡及电解质代谢紊乱3、心律失常4、妊娠与分娩5、治疗措施不当凡能引起心肌供血减少、耗氧增加、收缩性减弱以及心脏负荷增加的因素均可诱发心衰。第十二页，共一百三十四页，2022年，8月28日发热交感神经兴奋外周阻力↑感染心率↑心肌耗氧量↑心脏舒张期↓心肌供血供氧↓内毒素心肌收缩性↓呼吸道感染右心负荷↑心脏负荷↑心功能不全1.各种感染诱因第十三页，共一百三十四页，2022年，8月28日2.酸碱平衡及电解质代谢紊乱诱因竞争性抑制Ca2+与肌钙蛋白结合抑制Ca2+内流和肌浆网的Ca2+释放抑制肌球蛋白ATP酶的活性ATP生成减少

酸中毒第十四页，共一百三十四页，2022年，8月28日

高钾血症诱因

2酸碱平衡及电解质代谢紊乱抑制Ca2+内流导致心律失常第十五页，共一百三十四页，2022年，8月28日

心率

舒张期缩短心肌耗氧量房室活动冠脉血流协调性紊乱

心肌缺血、缺氧

心室充盈心泵功能

心输出量3.心律失常诱因第十六页，共一百三十四页，2022年，8月28日妊娠血容量↑心脏负荷↑精神紧张、腹压↑分娩心脏负荷↑临产期可增加20%

4.妊娠与分娩诱因第十七页，共一百三十四页，2022年，8月28日

5.治疗措施不当诱因洋地黄制剂,β-R阻断剂,抗心律失常药物过量,过快输液第十八页，共一百三十四页，2022年，8月28日劳累紧张,情绪激动甲亢第十九页，共一百三十四页，2022年，8月28日三、分类（一）根据病情严重程度（二）按起病及病程发展速度（三）按心输出量的高低1.低输出量性心力衰竭2.高输出量性心力衰竭（四）按心力衰竭的发生部位（五）按心肌收缩与舒张功能的障碍第二十页，共一百三十四页，2022年，8月28日

心力衰竭时机体的代偿反应及其意义完全代偿不完全代偿失代偿第二十一页，共一百三十四页，2022年，8月28日心泵功能障碍组织器官供血↓心脏代偿心外代偿神经-体液调节机制第二十二页，共一百三十四页，2022年，8月28日（一）心脏本身的代偿1、心率加快2、心脏扩张3、心肌肥大与心室重构（一）心脏本身的代偿第二十三页，共一百三十四页，2022年，8月28日C.O↓

血压↓压力感受器交感神经兴奋心脏淤血↑容量感受器增加心率、心输出量（急性代偿，限度空间小）心率加快机制第二十四页，共一百三十四页，2022年，8月28日

利一定范围内，心输出量↑维持动脉血压

弊心率过快(>180次/分)对机体不利:增加心肌耗氧量心脏舒张期过短，心室充盈不足心率过快，影响冠脉灌流，心肌缺血意义第二十五页，共一百三十四页，2022年，8月28日（亚急性代偿方式）

根据Frank-Starling定律，心肌收缩力与心肌纤维初长度成正比，在一定范围内由心肌纤维粗细肌丝互相重叠形成有效横桥数目而定。2、心脏扩张第二十六页，共一百三十四页，2022年，8月28日第二十七页，共一百三十四页，2022年，8月28日紧张源性扩张：伴有心肌收缩力增强和心输出量增加的心脏扩张。2、心脏扩张紧张源性扩张：伴有心肌收缩力增强和心输出量增加的心脏扩张。紧张源性扩张：伴有心肌收缩力增强和心输出量增加的心脏扩张。肌源性扩张：心肌过度拉长并伴有收缩力明显下降的心脏扩张丧失代偿意义的心脏扩张。第二十八页，共一百三十四页，2022年，8月28日肌节长度1.7

μm肌节长度2.2μm心室淤血室内压↑心腔适度扩大肌节适度拉长收缩力↑意义：增加每搏心输出量。第二十九页，共一百三十四页，2022年，8月28日

为适应心脏负荷增加，使心肌及心肌间质在细胞结构、功能、代谢、数量及遗传表型方面所出现的适应性、增生性的变化称为心室重构。从心肌细胞水平观察——心肌肥大从组织水平观察——心肌改建从心脏器官水平观察——心室重构3、心肌肥大与心室重构第三十页，共一百三十四页，2022年，8月28日可以增加心肌收缩力，有助于维持心输出量；降低室壁张力，降低心肌耗氧量，有助于减轻心脏负担。细胞表型改变心肌顺应性降低

利

弊（慢性经济、持久的代偿方式）第三十一页，共一百三十四页，2022年，8月28日(二)、心脏以外的代偿1.增加血容量

1、降低肾小球滤过率

2、增加肾小管对水钠重吸收

2.血流重分布

1、保证心、脑血液供应

2、外周供血不足，导致器官功能紊乱第三十二页，共一百三十四页，2022年，8月28日3.红细胞增多刺激肾脏产生红细胞生成素→骨髓造血功能增强→红细胞增多。4.组织细胞利用氧的能力增强细胞线粒体数量增多、呼吸酶活性增强→细胞内呼吸功能改善，利用氧能力增强。肌肉中肌红蛋白增加,改善肌肉对氧的储存利用第三十三页，共一百三十四页，2022年，8月28日各种心衰病因导致心输出量↓交感—肾上腺髓质系统兴奋刺激垂体后叶ADH增多水重吸收血容量儿茶酚胺心率、心收缩力肾素—血管紧张素—醛固酮系统内皮素血管收缩灌注压血流重分配保证心脑血液供应肾排水、排钠血容量心排血量(三)神经-体液代偿作用第三十四页，共一百三十四页，2022年，8月28日各种心衰病因导致心输出量↓交感—肾上腺髓质系统兴奋心肌重构心率心收缩力心肌耗氧钠水潴留前负荷血管收缩后负荷心律失常氧化应激心肌损伤心功能心排血量神经-体液损伤作用第三十五页，共一百三十四页，2022年，8月28日发生机制一、心肌收缩性减弱二、心室舒张功能异常三、心脏各部舒缩活动协调性障碍第三十六页，共一百三十四页，2022年，8月28日心肌兴奋收缩耦联障碍心肌结构破坏心肌能量代谢紊乱Ca2+复位迟缓肌球-肌动蛋白复合体解离障碍心肌顺应性↓心室舒张势能↓心律失常心肌收缩性↓心肌舒张功能异常心脏各部位舒缩活动不协调心力衰竭（发生机制）第三十七页，共一百三十四页，2022年，8月28日

机体的功能和代谢变化一、心功能的变化

二、静脉系统淤血及主要变化

三、动脉系统充盈不足及主要变化

第三十八页，共一百三十四页，2022年，8月28日一.心功能的变化1.心力贮备cardiacreserve（

)2.心排血量(CO)及心指数(CI)（

)3.射血分数

EF（）4.心室舒张末期压力VEDP（或容量）、肺动脉楔压和中心静脉压（

）

↑第三十九页，共一百三十四页，2022年，8月28日二、静脉系统淤血及主要变化

左心衰竭，肺淤血右心衰竭，体循环淤血

第四十页，共一百三十四页，2022年，8月28日三、动脉系统充盈不足的表现皮肤苍白、发绀

疲乏无力、失眠、嗜睡

血压偏低、脉压缩小、心源性休克尿少

第四十一页，共一百三十四页，2022年，8月28日心力衰竭↓↓↓↓肺循环充血体循环淤血动脉充盈不足↓↓↓呼吸困难肺水肿↓↓↓↓颈静脉怒张静脉压上升水肿肝功能异常↓↓↓↓↓皮肤苍白发绀疲乏无力失眠嗜睡血压偏低脉压缩小心源性休克尿少心功能变化心衰的临床表现第四十二页，共一百三十四页，2022年，8月28日

心力衰竭的治疗一、积极治疗原发病二、消除诱因三、改善心脏舒缩功能四、减轻心脏前、后负荷五、综合性治疗第四十三页，共一百三十四页，2022年，8月28日

急性左心衰第四十四页，共一百三十四页，2022年，8月28日急性左心衰竭的实验室和辅助检查心电图胸部X线检查超声心动图动脉血气分析常规实验室检查心肌坏死标志物：

心肌肌钙蛋白T或I（cTnT或cTnI）

肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）

肌红蛋白第四十五页，共一百三十四页，2022年，8月28日急性左心衰竭的实验室和辅助检查

心衰标志物——B型利钠肽（BNP）及其N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）的浓度增高已成为公认诊断心衰的客观指标，也是心衰临床诊断上近几年的一个重大进展。

临床意义：（1）心衰的诊断和鉴别诊断：如BNP＜100ng/L或NT-proBNP＜400ng/L，心衰可能性很小，其阴性预测值为90%；如BNP＞400ng/L或NT-proBNP＞1500ng/L，心衰可能性很大，其阳性预测值为90%。急诊就医的明显气急患者，如BNP/NT-proBNP水平正常或偏低，几乎可以除外急性心衰的可能性。（2）心衰的危险分层：有心衰临床表现、BNP/NT-proBNP水平又显著增高者属高危人群。（3）评估心衰的预后：临床过程中这一标志物持续走高，提示预后不良。第四十六页，共一百三十四页，2022年，8月28日急性左心衰、肺水肿的急救治疗治疗目标：①纠正缺O2②维持BP和组织灌注③降低PCWP→减轻肺水肿④增加SV→改善动脉供血治疗原则：强心、利尿、扩血管、抗神经内分泌第四十七页，共一百三十四页，2022年，8月28日各自优先顺序如何？（紧急时同时用）利尿：最基础—因有钠水潴留扩血管：最迅速—能迅速改善血流动力学强心：最次要—因SNS激活强心作用已很强抗神经内分泌：最重要—既能扩血管，又能改善预后第四十八页，共一百三十四页，2022年，8月28日急性肺水肿的急救措施持续心电监测持续血压监测面罩加压吸纯O2→PO2>100mmHg，SO2>98%速尿20-40mgiv推注→30’-1h后尿500ml-1000mlNTG0.6mgSL×3-4次+ivgtt10-50ug/min（心肌缺血时用）NP5-50ug/minivgtt第四十九页，共一百三十四页，2022年，8月28日西地兰0.2-0.4mgiv推注（10-15’）（适用快速Af时减HR）Dob3-5-10ug/kg/minivgtt（心肌收缩力很差者）Dop3-5-10ug/kg/minivgtt（血压偏低者）左西孟旦起始10min12-24ug/kg负荷剂量静滴，而后以0.1ug/kg/min的速度维持，用药30-60min后，观察药物的疗效，滴速可调整致用药6-24小时。（LIDO研究、REVIVE-2研究：钙增敏剂，开放平滑肌钾通道，扩张动脉、冠脉。改善心衰症状、提高耐力和生活质量。不增加死亡率）

其正性肌力作用独立于β肾上腺素能刺激，可用于正接受β受体阻滞剂治疗的患者。

NE1-3-5-10ug/kg/minivgtt（适合DOP仍不能维持血压者）喘啶0.2mgivgtt（慢）（适合于喘鸣者）抗菌素（预防肺感染用）血气分析，必要时纠代酸（NaHco3）第五十页，共一百三十四页，2022年，8月28日

rhBNP

该药近几年刚应用于临床，属内源性激素物质，与人体内产生的BNP完全相同。国内制剂商品名为新活素，国外同类药名为奈西立肽（nesiritide）。

主要药理作用是扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），从而降低前、后负荷，在无直接正性肌力作用情况下增加CO，故将其归类为血管扩张剂。实际该药并非单纯的血管扩张剂，而是一种兼具多重作用的治疗药物；可以促进钠的排泄，有一定的利尿作用；还可抑制RAAS和交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环。

第五十一页，共一百三十四页，2022年，8月28日

rhBNP

VMAC和PROACTION研究表明，该药的应用可以带来临床和血流动力学的改善，推荐应用于急性失代偿性心衰。国内的一项Ⅱ期临床研究提示，rhBNP较硝酸甘油静脉制剂能够更显著地降低PCWP，缓解患者的呼吸困难。

应用方法：先给予负荷剂量1.500μg/kg，静脉缓慢推注，继以0.0075～0.0150μg.kg-1.min-1静脉滴注；也可以不用负荷剂量而直接静脉滴注。疗程一般3d，不超过7d。

第五十二页，共一百三十四页，2022年，8月28日新活素药代动力学起效时间2-15min最大药效时间30minT1/218min独特的代谢/排泄途径C型受体分解失活(血管内皮细胞)中性肽链内切酶肾脏过滤清除(<2%)第五十三页，共一百三十四页，2022年，8月28日

新活素作用机制和代谢失活

cGMP新活素中性肽链内切酶GCRARCcGMPGTP选择性的扩张血管、利尿排钠、拮抗神经内分泌、抗心脏重塑、心肌细胞保护PKG-1GC=鸟苷酸环化酶;cGMP=环一磷酸鸟苷；GTP＝三磷酸鸟苷；PKG-1=cGMP依赖蛋白激酶;RA=特异性A型利钠肽受体；RC＝C型利钠肽受体资料来源：BurnettJCJr.JHypertens.1999;17(suppl1):S37–S43.药理作用第五十四页，共一百三十四页，2022年，8月28日

新活素治疗急性失代偿性心力衰竭、慢性心力衰竭急性发作的安全性和疗效的2160例IV期临床试验第五十五页，共一百三十四页，2022年，8月28日研究时间及参与单位八个中心 牵头人北京中心（北京、山西、内蒙、新疆） 胡大一教授上海中心（上海、合肥） 葛均波教授广东中心（广东、广西、海南） 林曙光教授东北中心（黑龙江、吉林、辽宁） 李为民教授湖南中心 赵水平教授浙江中心 王建安教授湖北河南中心 黄从新教授福建中心 浦晓东教授第五十六页，共一百三十四页，2022年，8月28日试验方案组别给药剂量给药时间试验组10.01μg/kg/min24小时试验组20.01μg/kg/min48小时试验组30.015μg/kg/min24小时试验组40.015μg/kg/min48小时

用药方法：所有患者均接受常规治疗（包括利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂等），在此基础上，随机分配到各试验组的患者先分别给予负荷剂量（静脉推注3-5分钟）,再以维持剂量持续给药（持续静脉滴注24或48小时）

注：福州中心的0.015μg/kg/min持续静脉滴注72小时组没有放在此报告中。第五十七页，共一百三十四页，2022年，8月28日新活素IV期临床试验总结（1）疗效评价四组用药后30min、用药结束后和治疗前、用药结束后24h与治疗前相比，呼吸困难明显改善，具有临床意义（P＜0.05）四组用药结束后24h和治疗前相比，尿量显著改善，具有临床意义（P＜0.05）重组人脑利钠肽治疗结束后、治疗后30天与治疗前相比较，左室射血分数明显改善，具有临床意义（P＜0.05）重组人脑利钠肽治疗后5-7天和治疗前NT-proBNP相比，有显著下降趋势（P＜0.05）。四个组间没有差异（P＞0.05），0.015μg(48h)组NT-proBNP下降值有优于其他三组的趋势。

第五十八页，共一百三十四页，2022年，8月28日

安全性评价1、2160例的IV临床的结果表明：用药后低血压的发生率为1.4%。低于说明书上的1.9%。

其中0.015μg(24h)组低血压的发生率为1.35%，在0.015μg(48h)组发生率为2.62%，0.01μg(24h)组发生率为0.91%，0.01μg(48h)组发生率为1.94%。2、肌酐在治疗结束和基线比（除0.015μg(24h)组外），治疗前后无差异（P＞0.05）。在治疗后5-7天和基线比较时（除0.015μg(24h)组外），与治疗前相比，肌酐得到了改善（P＜0.05）新活素IV期临床试验总结（2）第五十九页，共一百三十四页，2022年，8月28日新活素IV期临床试验总结（3）

安全性评价

3、30天内再住院率的观察根据美国Adhere2004年的报道，心衰患者出院后30天内再住院率为20%，而本次研究30天内2160例患者再住院率为5.6%，低于文献报道的再住院率，是否因为使用了重组人脑利钠肽的缘故，值得进一步研究探索。第六十页，共一百三十四页，2022年，8月28日新活素IV期临床试验总结（4）安全性评价4、30天病死率的观察根据2007年中国慢性心衰指南中报道：我国42家医院1980、1990、2000年3个年段，心衰院内死亡率分别为15.4%、8.2%、12.3%。而2010中国急性心衰指南中指出美国流行病学资料报道60d病死率为9.6%。而本次2160例病例报道30天病死率为9.4%，略低于美国报道急性心衰60天死亡率，低于国内报道的慢性心衰住院内死亡率。提示使用重组人脑利钠肽可降低心衰患者30天死亡率。第六十一页，共一百三十四页，2022年，8月28日AHA2010第六十二页，共一百三十四页，2022年，8月28日AHA2010第六十三页，共一百三十四页，2022年，8月28日AHA2010第六十四页，共一百三十四页，2022年，8月28日AHA2010第六十五页，共一百三十四页，2022年，8月28日国外脑利钠肽的指南收载美国2004年2月美国临床治疗指导协会(ICSI)急性心衰伴肺水肿诊断治疗指南2004年5月美国医师继续教育协会(CME-TODAY)心肺病专业协会推荐急性心衰一线治疗2004年5月美国联邦健康服务基金会(UHS)急性心衰一线治疗药2005年10月美国ACC/AHA收入慢性心衰指南2009年3月美国ACC/AHA收入成人心力衰竭诊断与治疗指南欧洲2005年2月欧洲心脏病学会急性心衰诊断治疗指南2005年5月欧洲心脏病学会慢性心衰诊断治疗指南2008年8月欧洲ESC急、慢性心衰诊断治疗指南第六十六页，共一百三十四页，2022年，8月28日新活素最佳治疗时间

美国ADHERE2007报道：与住院后(平均为15.5h)再开始使用脑利钠肽治疗相比,在急诊室(来院2.8h)即对ADHF患者进行早期脑利钠肽静脉输注可显著改善预后。

早期、及时、适量使用Cardiology.2007;107(1):44-51.第六十七页，共一百三十四页，2022年，8月28日松弛素是一种大小和形态与胰岛素相近，男性和女性体内均存在，为适应女性怀孕对心血管系统所造成的负荷会自然分泌的激素。松弛素可以通过激活NOS诱导血管扩张。并且可以优先扩张狭窄血管，同时还具有抗炎反应、抗缺血、抗细胞凋亡、抗纤维化等作用。Pre-RELAX-AHF研究结果显示：对急性心力衰竭早期连续静脉48小时用松弛素可使症状改善，住院期间心衰症状和体征好转。出院后临床终点60天心血管原因死亡或心衰/肾衰再入院率和180天心血管死亡率明显下降。30ug/kg/day是最有效剂量。第六十八页，共一百三十四页，2022年，8月28日

急性左心衰药物使用推荐级别第六十九页，共一百三十四页，2022年，8月28日急性左心衰竭的药物治疗（1）（一）镇静剂

主要应用吗啡

（推荐强度Ⅱa类，证据强度C级）（二）支气管解痉剂

一般应用氨茶碱，亦可应用二羟丙茶碱。

（推荐强度Ⅱa类，证据强度C级）

此类药物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛所致的急性心衰患者。

（推荐强度Ⅱb类，证据强度C级）（三）利尿剂适用于急性心衰伴肺循环和（或）体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者。（推荐强度Ⅰ类，证据强度B级）第七十页，共一百三十四页，2022年，8月28日药物治疗（2）（四）血管扩张药物

(1)硝酸酯类药物：急性心衰时此类药在不减少每搏心输出量和不增加心肌氧耗情况下能减轻肺淤血，特别适用于急性冠状动脉综合征伴心衰的患者。

（推荐强度Ⅰ类，证据强度B级）

(2)硝普钠适用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴心原性休克患者。

（推荐强度Ⅰ类，证据强度C级）第七十一页，共一百三十四页，2022年，8月28日药物治疗（3-1）

（3）rhBNP

该药近几年刚应用于临床，属内源性激素物质，与人体内产生的BNP完全相同。国内制剂商品名为新活素，国外同类药名为奈西立肽（nesiritide）。

主要药理作用是扩张静脉和动脉（包括冠状动脉），从而降低前、后负荷，在无直接正性肌力作用情况下增加CO，故将其归类为血管扩张剂。实际该药并非单纯的血管扩张剂，而是一种兼具多重作用的治疗药物；可以促进钠的排泄，有一定的利尿作用；还可抑制RAAS和交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环。

第七十二页，共一百三十四页，2022年，8月28日药物治疗（3-2）

（3）rhBNPVMAC和PROACTION研究表明，该药的应用可以带来临床和血流动力学的改善，推荐应用于急性失代偿性心衰。国内的一项Ⅱ期临床研究提示，rhBNP较硝酸甘油静脉制剂能够更显著地降低PCWP，缓解患者的呼吸困难。

应用方法：先给予负荷剂量1.500μg/kg，静脉缓慢推注，继以0.0075～0.0150μg.kg-1.min-1静脉滴注；也可以不用负荷剂量而直接静脉滴注。疗程一般3d，不超过7d。

（推荐强度Ⅱa类，证据强度B级）第七十三页，共一百三十四页，2022年，8月28日药物治疗（4）（4）乌拉地尔

该药具有外周和中枢双重扩血管作用。

（推荐强度Ⅱa类，证据强度C级）（5）ACEI类

急性心衰的急性期、病情尚未稳定的患者不宜应用。

（推荐强度Ⅱb类，证据强度C级）

急性心肌梗死后的急性心衰可以试用，但须避免静脉应用，口服起始剂量宜小。

（推荐强度Ⅱa类，证据强度C级）

在急性期病情稳定48h后逐渐加量，疗程至少6周，不能耐受ACEI者可以应用ARB。

（推荐强度Ⅰ类，证据强度A级）第七十四页，共一百三十四页，2022年，8月28日药物治疗（5）

（五）正性肌力药物

（1）洋地黄类

此类药物能轻度增加CO和降低左心室充盈压；对急性左心衰患者的治疗有一定帮助。

（推荐强度Ⅱa类，证据强度C级）

（2）多巴胺

此药应用个体差异较大，一般从小剂量起始，逐渐增加剂量，短期应用。

（推荐强度Ⅱa类，证据强度C级）

第七十五页，共一百三十四页，2022年，8月28日药物治疗（6）（3）多巴酚丁胺

该药短期应用可以缓解症状，但并无临床证据表明对降低病死率有益。

（推荐强度Ⅱa类，证据强度C级）（4）磷酸二酯酶抑制剂

米力农，氨力农。常见不良反应有低血压和心律失常。

（推荐强度Ⅱb类，证据强度C级）

（5）左西孟旦

其正性肌力作用独立于β肾上腺素能刺激，可用于正接受β受体阻滞剂治疗的患者。

（推荐强度Ⅱa类，证据强度B级）

第七十六页，共一百三十四页，2022年，8月28日非药物治疗（1）（一）主动脉内球囊反搏（IABP）

适应证：（1）急性心肌梗死或严重心肌缺血并发心原性休克，且不能由药物治疗纠正；（2）伴血流动力学障碍(如机械并发症）的严重冠心病；（3）心肌缺血伴顽固性肺水肿。

（推荐强度Ⅰ类，证据强度B级）第七十七页，共一百三十四页，2022年，8月28日非药物治疗（2）（二）机械通气1．无创呼吸机辅助通气

适用对象：Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭患者经常规吸氧和药物治疗仍不能纠正时应及早应用。主要用于呼吸频率≤25次/min、能配合呼吸机通气的早期呼吸衰竭患者。2．气道插管和人工机械通气

应用指征：心肺复苏时、严重呼吸衰竭经常规治疗不能改善者，尤其是出现明显的呼吸性和代谢性酸中毒并影响到意识状态的患者。第七十八页，共一百三十四页，2022年，8月28日非药物治疗（3）（三）血液净化治疗

出现下列情况之一时可以考虑采用：

（1）高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿，且对襻利尿剂和噻嗪类利尿剂抵抗；

（2）低钠血症（血钠＜110mmol/L）且有相应的临床症状如神志障碍、肌张力减退、腱反射减弱或消失、呕吐以及肺水肿等，在上述两种情况应用单纯血液滤过即可；

（3）肾功能进行性减退，血肌酐＞500μmol/L或符合急性血液透析指征的其他情况。

（推荐强度Ⅱa类，证据强度B级）第七十九页，共一百三十四页，2022年，8月28日缺血性循环衰竭（shock）：IABP原理：插球囊→降主A内：左室收缩期—球囊抽瘪→增加射血左室舒张期—球囊充盈→增加冠脉血流作用：左室后负荷↓→CO↑50%LVEDP↓40%

冠脉血流↑，达100%第八十页，共一百三十四页，2022年，8月28日疗效：心脏负荷↓→心肌耗O2量↓心脏收缩功能↑→CO↑BP↑

左室充盈压↓→肺水肿↓冠脉供血→改善心肌缺血↑因此，能维持血流动力学稳定第八十一页，共一百三十四页，2022年，8月28日指征：MI→shock（Bp<90/60mmHg）缺血性心衰、肺水肿→shock

（Bp<90/60mmHg）严重心肌缺血（心绞痛发作）→

shock(Bp<90/60mmHg）严重心肌缺血、心衰、血流动力学不稳定者：CAA、PCI或CABG前的保驾

第八十二页，共一百三十四页，2022年，8月28日禁忌症：AIA夹层

A瘤外周血管病变血栓性疾病拨管：心肌缺血已控制（药物、PCIorCABG）心衰、shock已纠正血流动力学已稳定第八十三页，共一百三十四页，2022年，8月28日并发症：感染：穿刺局部血行血管：肢体缺血血栓、梗塞夹层假性动脉瘤第八十四页，共一百三十四页，2022年，8月28日无尿或肾衰：血滤（Hemofiltration）和透析（Dialysis）原理：通过压力（内生血压or外泵）和滤膜，从血液中滤出多余水、电解质和小分子物质心衰患者合并无尿或肾衰，应给予血滤作用：去水去电解质（K+Na+）疗效：治疗肺水肿治疗肾衰第八十五页，共一百三十四页，2022年，8月28日模式：A—滤膜—VV—泵—V

超滤—透析持续—间歇第八十六页，共一百三十四页，2022年，8月28日晚期心衰、严重呼衰：ECMOECMO（ExtracorporealMembraneOxygenator）体外膜肺氧合器机理：体外循环呼吸机作用：循环辅助呼吸替代指征：终末期心衰，药物治疗效果显著等待心脏移植的终末期心衰并发呼衰者第八十七页，共一百三十四页，2022年，8月28日第八十八页，共一百三十四页，2022年，8月28日小结急性心力衰竭的治疗原则：“去水”是基础，不“去水”不可能治好心衰“去负荷”是关键，不“去负荷”难以使病情稳定“去神经内分泌因子”最重要，否则预后好不了“强心”为次要，特殊情况（Af、Ms）下应用有特效“非药物治疗”不可少，难治性心衰时显神效。第八十九页，共一百三十四页，2022年，8月28日慢性心力衰竭治疗

（不包括急性心力衰竭）第九十页，共一百三十四页，2022年，8月28日诊断依据基础疾病心脏扩大证据EF下降BNP、Pro-N-BNP不如急性左心衰敏感第九十一页，共一百三十四页，2022年，8月28日

去除或缓解基本病因原发性瓣膜病手术修补或置换瓣膜缺血性心肌病伴心绞痛、左室功能低下、冠状动脉血管有存活心肌重建术甲状腺功能亢进对因治疗

心力衰竭一般治疗（一）第九十二页，共一百三十四页，2022年，8月28日心力衰竭一般治疗（二）

去除诱发因素控制感染治疗心律失常房颤并快速心室律纠正贫血、电解质紊乱是否并发肺梗死第九十三页，共一百三十四页，2022年，8月28日心力衰竭一般治疗（三）

改善生活方式饮食宜低脂、低盐每日称体重以早期发现液体潴留动态运动（如步行）避免作用力的等长运动第九十四页，共一百三十四页，2022年，8月28日心力衰竭一般治疗（四）不推荐应用营养制剂或激素治疗

注意避免应用的药物非甾体类抗炎药（消炎痛）Ⅰ类抗心律失常药大多数钙拮抗剂第九十五页，共一百三十四页，2022年，8月28日心力衰竭的药物治疗

肯定为标准治疗的药物

利尿剂

ACEⅠ

β-受体阻滞剂

洋地黄制剂

第九十六页，共一百三十四页，2022年，8月28日心力衰竭的药物治疗中成药-芪苈强心胶囊改善心肌能量代谢药-曲美他嗪Na/K-ATPase抑制剂-istroxime钙增敏剂-左西孟旦血管加压素受体拮抗剂-托伐普坦窦房结抑制剂-伊伐布雷定BNP

第九十七页，共一百三十四页，2022年，8月28日利尿剂的应用要点利尿剂是唯一能充分控制心衰患者液体潴留的药物，是标准治疗中心不可少的组成部分。所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过的液体潴留者，均应给予利尿剂（1类，A级）。阶段B患者因无液体潴留，不需应用利尿剂。利尿剂必须最早应用。因利尿剂缓解症状最讯速，数小时或数天内即可发挥作用，而ACE1和β受体阻剂则需数周和数月。襻利尿剂应作为首选。噻嗪类仅适用于轻度液体潴留，伴高血压和肾功能正常的心衰患者（Ⅰ类，B级）第九十八页，共一百三十四页，2022年，8月28日利尿剂通常从小剂量开始（氢氯噻嗪25mg/d,呋塞米20mg|的，托塞米10mg/d),逐渐加量。氢氯噻嗪100mg/d已达最大效应，呋塞米计量不受限制。一旦病情限制(肺部罗音消失，水肿消退，体重稳定）即以最小有效量长期维持。在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。每日体重变化是最可靠检验利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。长期服用利尿剂特别在服用剂量大和联合用药时，应严密观察不良反应(如电解质絮乱，症状性低血压以及肾功能不全）的出现。第九十九页，共一百三十四页，2022年，8月28日在使用利尿剂过程中，如出现低血压和氮质血症而患者已无液体潴留，则可能是利尿剂过量，血容量减少所致，应减少利尿剂剂量。出现利尿剂抵抗时（常伴有心衰恶化）的处理对策；呋塞米静脉注射40mg,继以持续静脉滴注（10-40mg/h)；可2种或2种以上利尿剂联合使用；或短期应用小剂量的增加肾血流的药物（如多巴胺100-250ug/min).第一百页，共一百三十四页，2022年，8月28日ACE抑制剂的应用要点第一、全部慢性心力衰竭必须应用ACEI，包括阶段B无症状性心力衰竭和LVEF＜40-45%者，除非有禁忌症或不能耐受，ACEI需终身应用。阶段A人群也可应用。第二、ACEI一般与利尿剂合用，如无液体储留即可单独应用。第三、ACEI与β受体阻滞剂合用有协同作用。ACEI与阿司匹林合用并无相互不良作用。对冠心病患者的利大于弊。第一百零一页，共一百三十四页，2022年，8月28日ACEI的应用方法；（1）采用临床试验，所规定的目标剂量，如不能耐受，可应用中等剂量或患者能够耐受的最大剂量。(2)从极小剂量开始，如能耐受则每隔1-2周内应监测血压，血钾和肾功能，以后定期复查。肌酐增高<30%为预期反应，不需特殊处置，但应加强监测。肌酐增高＞30%—50%为异常反应，ACEI应减量或停用。（3）应用ACEI不应同时加用钾。第一百零二页，共一百三十四页，2022年，8月28日禁忌证

对ACEⅠ曾有致命性不良反应

妊娠妇女

须慎用

双侧肾动脉狭窄肌酐水平显著升高（>225.2μmol/L)

高血钾症（>5.5mmol/L)

低血压第一百零三页，共一百三十四页，2022年，8月28日起始剂量和递增方法从小剂量起始，逐渐递增，直至目标剂量剂量调整快慢取决于个人

目标剂量和最大耐受剂量ATLAS中lisinopril大剂量组（32.5～35mg/d)减少死亡和住院的复合危险性作用优于小剂量组(2.5～5.0mg/d)第一百零四页，共一百三十四页，2022年，8月28日应用方法

维持应用剂量调整到目标剂量或最大耐受剂量，终生使用不同类型的效果和选择均无差别临床实践中，各种ACEⅠ均可应用第一百零五页，共一百三十四页，2022年，8月28日ARB在心力衰竭中的应用要点有效，但未证实优于ACEI未应用过ACEI和能耐受ACEI的不宜用ARB取代可用于不能耐受ACEⅠ者可引起低血压、高血钾、肾功能损害恶化对β-受体阻滞剂有禁忌证时,可用ARB+ACEⅠ第一百零六页，共一百三十四页，2022年，8月28日

β-受体阻滞剂第一百零七页，共一百三十四页，2022年，8月28日第一百零八页，共一百三十四页，2022年，8月28日β-受体阻滞剂在心力衰竭中

应用要点所有慢性收缩性心力衰竭，NYHAⅡ、Ⅲ级，LVEF<40%,病情稳定均需β受体阻滞剂，且需终身服用，除非禁忌或不能耐受。

NYHAⅣ级者，病情稳定（4天内未静点，已无水钠储留并体重恒定），严密监护应在ACEⅠ和利尿剂基础上使用第一百零九页，共一百三十四页，2022年，8月28日β-受体阻滞剂的禁忌证支气管痉挛性疾病；心动过缓（心率<60次/min）；二度及以上房室传导阻滞；有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用第一百一十页，共一百三十四页，2022年，8月28日β-受体阻滞剂的起始和维持起始治疗前病情已稳定从极小剂量开始，逐渐增加

初始剂量靶剂量

美托洛尔12.5mg/d125mg/d

比索洛尔1.25mg/d10mg/d

卡维地洛3.125mgBid25mgBid达最大耐受量或目标剂量后长期维持第一百一十一页，共一百三十四页，2022年，8月28日β-受体阻滞剂应用时的监测低血压液体潴留和心力衰竭恶化心动过缓和房室阻滞第一百一十二页，共一百三十四页，2022年，8月28日洋地黄制剂第一百一十三页，共一百三十四页，2022年，8月28日洋地黄在心衰中的应用要点应与利尿剂、ACEI和β-受体阻滞剂联用不主张早期应用（NYHAI级）常用剂量0.25mg/d70岁以上，肾功能减退者宜用0.125mg,1日1次或隔日1次。与传统观念相反，地高辛是安全的，耐受良好。不良反应主要见于大剂量，但治疗心衰并不需要大剂量。第一百一十四页，共一百三十四页，2022年，8月28日其它药物醛固酮拮抗剂RALES试验常规治疗基础上加用螺内酯1663例重度心衰患者总死亡率降低27%，住院率降低36%耐受性良好

第一百一十五页，共一百三十四页，2022年，8月28日醛固酮拮抗剂

长期以来，并不重视螺内酯在心衰治疗中的地位，原因没有意识到醛固酮逃逸现象的存在，认为ACE抑制剂或ARB阻止RAAS，足以阻止醛固酮的生成由于螺内酯与ACE抑制剂合用可能产生高钾血症螺内酯的利尿效果相对较弱。第一百一十六页，共一百三十四页，2022年，8月28日临床应用建议

根据中华医学会心血管分会和中华心血管病杂志编辑委员会制订的慢性心力衰竭治疗建议。对近期或目前为NYHA心功能IV级心力衰竭患者，可考虑应用小剂量螺内酯20mg/d至于醛固酮拮抗剂在轻、中度心力衰竭的有效性和安全性则尚待确定。肝肾功能衰竭或高钾血症禁忌。第一百一十七页，共一百三十四页，2022年，8月28日螺内酯治疗心衰的给药指征和剂量

尽管ACEI/利尿剂治疗，患者仍处于重度心衰（NYHAIII－IV级）血钾<5.0mmol/L，肌酐<250μmol/L)螺内酯25mg/d（我国20mg/d）服药4～6天复查血钾和肌酐如果血钾>5-5.5mmol/L,减少螺内酯剂量50％如血钾>5.5mmol/L，停服螺内酯第一百一十八页，共一百三十四页，2022年，8月28日副作用高钾血症*与钾剂、ACE抑制剂合用时要注意发生高钾血症的性*用药过程中应监测血钾和心电图改变，以便及时发现及早处理。男性乳腺增生症

*RALES试验中，发生男性乳腺增生为8％～9％。*新的选择性醛固酮受体拮抗剂eplerenone对雄激素和孕酮受体亲和力低于螺内酯,可能发生男性乳腺发育的危险降低，但需进一步评价第一百一十九页，共一百三十四页，2022年，8月28日钙拮抗剂在心衰治疗中的作用要点不宜用于心力衰竭只有氨氯地平（PRAISE）、非洛地平（V-HeFTⅢ）有临床试验显示长期用药的安全性，但不提高生存率第一百二十页，共一百三十四页，2022年，8月28日cAMP正性肌力药的静脉应用不主张对慢性心衰患者长期、间歇静脉滴注此类药

适应证：心脏移植前的终末期心衰心脏手术后的急性心力衰竭难治性心力衰竭短期应用3～5天多巴酚丁胺：2～5μg·kg-1·min-1;米力农：50μg/kg,继以0.375～0.75μg·kg-1·min-1第一百二十一页，共一百三十四页，2022年，8月28日新型钙增敏剂-左西孟旦适应症：心力衰竭用法：1-4mg2-4次/日第一百二十二页，共一百三十四页，2022年，8月28日中成药：芪苈强心胶囊李立新等（南京医科大）JACC.2013.05.035（N=512）多中心、随机、双盲、安慰剂平行对照芪苈强心胶囊治疗慢性心力衰竭的临床研究结论：1.12周后治疗组47.95%患者的NT-pro-BNP含量降低30%以上，安慰剂组为31.98%。2.12周后治疗组改善生活质量优于安慰剂组。3.NYHA分级、LVEF、6分钟步行距离优于安慰剂组第一百二十三页，共一百三十四页，2022年，8月28日曲美他嗪葛均波等16项慢性心力衰竭随机安慰剂对照研究（N=884）结论：LVEF↑6.46%第一百二十四页，共一百三十四页，2022年，8月28日Na/K-ATPase抑制剂-istroxime通过刺激钙离子经由心肌缺血后胞质膜Na/