理赔实务管理手册使用培训201308

理赔实务管理手册总公司业务管理部2013年8月我们今后的工作设想

理赔手册内容简介目录理赔手册内容简介——理赔实务规则第一篇理赔实务规则主要介绍理赔工作原则、作业流程以及不同岗位在不同理赔流程环节的具体工作要求、注意事项、以及容易出错的问题等内容；同时对于预付赔款、异地理赔等特殊理赔案件进行了重点介绍；理赔实务规则—理赔工作原则一、理赔工作的宗旨及基本原则

（一）求实原则（二）公正原则（三）效率原则（四）保密原则（五）成本效益原则（六）遵纪守法原则二、理赔实务操作中应遵循的基本法律原则

(一)最大诚信原则(二)保险利益原则(三)有利于被保险人的合同解释原则惜赔心理严重，不能客观公正灵活的处理案件。标准理赔，可分为理赔通知、影像扫描、理赔受理、理赔调查、理赔审核理算、理赔复核签批（包括给付、通融和解、协议给付或拒绝给付）、理赔给付、案卷归档等几个环节。批次理赔，可分为理赔受理、影像扫描、理赔审核理算（支持逐笔录入和清单上传2种方式）、理赔复核签批、理赔给付、案卷归档等几个环节。标准和批次理赔的理赔审核岗与复核签批岗为互斥岗位，不能由同一人独立操作。简易理赔，可分为理赔资料审核、影像扫描、受理审核完成、理赔给付、案卷归档等几个环节。本流程可以由一个人独立完成除保险金给付工作以外的受理审核理算等理赔全过程。理赔实务规则—作业流程标准理赔简易案件批次理赔理赔实务规则—柜面理赔流程及注意事项（二）对各种保险责任所需的理赔申请资料进行了补充完善，详见第一篇第三章第二节《客户索赔规则》中的相关内容。“申请书增加”（三）增加了团体法人身份证明的要求。详见第一篇第三章第三节《柜面理赔单证的受理审核规则》中的相关内容。“身故证明”“鉴定费”（四）对理赔资料的整理、扫描顺序进行了规范和要求，同时对系统中的扫描科目进行了整理、合并。详见第一篇第三章第五节《柜面影像扫描规则》中的相关内容。“影像驱动，案件丢失问题。”（一）理赔通知环节要求对理赔报案进行登记并且核实后在核心系统进行理赔通知，便于日后客户申请理赔时出险原因对比和数据统计，详见第一篇第三章第一节《柜面理赔通知规则》中的相关内容。（五）明确了柜面协谈的内容，协谈案件的概念及类型，详见第一篇第三章第七节《柜面协谈处理》中的相关内容。（六）对批次理赔的受理和给付，以及适用的险种等进行了进一步规范和要求，详见第一篇第三章第九节《团险案件柜面理赔处理规则》中的相关内容。理赔实务规则—省级分公司理赔流程及注意事项（一）对理赔案件的资料审核要点、重大疾病及常见疾病审核要点以及提调标准等进行了阐述。详见第一篇第四章第一节《理赔审核规则》中提调标准相关的内容。（三）为便于案件的规范管理和统计，特增加了此章节，对理赔结论的选择进行了明确和要求，详见第一篇第四章第三节《审核结论的确定规则》中的相关内容。（二）对涉及医疗费用保险补偿原则的险种进行了阐述和说明，并对部分险种条款理算进行了举例，详见第一篇第四章第二节《理赔理算规则》中的相关内容。（四）目前批次理赔的适用险种范围，以及批次理赔处理要求及注意事项，详见第一篇第四章第五节《团险案件省级公司理赔处理》中的相关内容。“余额不足处理途径”通融处理的理赔件必须掌握以下原则：（一）由于公司在展业、服务方面确实存在不足，客户一旦提出诉讼公司无望胜诉的；（二）给付后确实能巩固和促进业务的发展，不会产生连锁反应，造成工作被动的；（三）给付后不会造成不当得利，引发道德风险；（四）通融给付的金额最高为合同约定给付金额的100%；（五）对于明显的恶意保险欺诈或故意不如实告知案件，不得进行通融给付处理。详见第一篇第五章第一节《通融给付理赔规则》中的相关内容。理赔实务规则—特殊理赔案件处理理赔实务规则—特殊理赔案件处理（一）预付总额不得超过预估给付保险金额的80％（重大突发保险事故等特殊案件可不受此限），但不能大于目前所能判断的最低给付金额；（二）赔款预付凭证打印检索时，需要删除签批完成日期，否则会检索不到。（三）该笔预付赔款应在日后的赔款支出中予以扣减，如在结案时发现预付赔款大于实际应付金额，其差额应予以追回。（四）对于预付处理的案件，理赔员应督促业务部门、业务人员尽快协助客户办理理赔所需的资料。流程改变理赔实务规则—特殊理赔案件处理（一）异地机构将资料影像件通过电子邮件发送给保单签发地，同时报备本机构所属的二级机构。（二）保单签发地机构优先处理异地出险人员的案件。（三）保单签发地机构审核发现需要补充资料或者需要调查的应在一个工作日内给予书面答复；异地机构按照保单签发地机构的意见予以相应处理。（四）案件处理完毕，将结案通知书等资料扫描成影像件资料，电子邮件发送给受理机构，同时电话通知异地机构。（五）案件处理结束，异地机构将客户的案件申请资料原件邮寄给保单签发地机构，由承保当地进行存档。以后设想理赔实务规则—特殊理赔案件处理规则（一）本章增加了一节，对首席否决案件的条件、原因选择及处理等进行了阐述，详见第一篇第五章第六节《理赔首席否决规则》中的相关内容。“首席否决申请表”。（三）删除了《核心系统特殊操作介绍》章节内容，因为在《理赔操作手册》（2011.5版）中有详细描述。（二）将原《重大保险事故理赔应急处理》章节内容移到理赔及调查管理篇中。较《理赔手册》（2009版）本章做了如下修改：第二篇调查实务规则主要介绍理赔调查的方法、证据及证据的固定、调查的作业流程、调查报告的书写等内容；同时就各类型保险责任、常见事故的调查要点进行了重点阐述；理赔手册内容简介——调查实务规则调查实务规则—调查方法及证据调查方法:走访、询问；现场查勘；检索核定；委托鉴定；协作调查；科学实验。调查证据:证据的形式：书证、物证、证人证言、当事人陈述和辩解、视听资料、鉴定结论等证据分类：按证明责任划分－本证和反证；按证据的来源划分－原始证据和传来证据；按证据与证明对象的联系划分----直接证据和间接证据。详见第二篇第一、二章中的相关内容。调查实务规则—调查作业流程（一）一、调查流程（一）本地调查；（二）异地调查：二、查勘费报销（一）给付案件（二）拒付案件打印《拒付案件查勘费报销通知书》，到财务报销。（异地调查）将查勘费票据寄回保单所属地分支机构。三、异地调查资料原件的处理理赔案件结案后，需要将调查资料原件寄回保单所属地分支机构。查勘费报销可参见第三篇第七章《查勘费使用及报销》中的内容调查实务规则—调查作业流程（二）调查提起及报告书写：发调查件，调查内容要清晰，方向要明确：如：调查内容不清“核实出险人为被保险人本人，有无责任免除”。调查报告书写，要客观全面、重点突出、迅速及时、条理清楚、结论明确：如：内容不客观、内容不全面、乱下结论。各类保险事故调查要点（一）各类型保险责任调查思路及要点：意外身故、疾病身故、伤残、重大疾病、意外医疗、疾病医疗。（二）常见保险事故的调查要点：中毒、交通事故、高坠、溺死、烧伤、电击、机械性窒息、猝死、造作伤、自杀

详见第二篇第五、六章节的内容。第三篇理赔及调查管理

主要阐述了理赔组织架构及岗位职责、理赔授权、用户管理，理赔及调查的时效管理、考核管理，以及重大保险事故应急处理、查勘费管理等内容，另外还介绍了理赔系统的运维管理；理赔手册内容简介——理赔及调查管理理赔及调查管理—理赔组织架构及岗位职责（一）理赔组织架构根据“总公司是决策管理中心，省公司是运营处理中心集中处理，地县公司是由柜面、中介网点、客服热线、公司门户网站等组成的面对客户的服务受理中心”的运营组织架构的指导思想及要求制定。（二）理赔岗位职责1、柜面的理赔工作内容：（1）综合柜员（四级机构内勤）；（2）调查岗；2、省级公司的理赔工作内容：（1）理赔岗；（2）理赔管理岗；（3）调查管理岗3、总公司的理赔工作内容。具体详见第三篇第一章《理赔组织架构及岗位职责》中的相关内容。授权基本原则：控制风险：业务授权应注意控制操作风险，合理授权，保证两核/保全业务的准确性和安全性。提高效率：业务授权应充分考虑机构作业需要，保证必要的作业权限，提高服务效率。降低成本：通过业务授权有效配置人力资源，优化作业流程，降低运营成本。专业授权：应逐步建立专业授权体系，按照核保/理赔/保全人员的专业水平授予相应等级。

理赔及调查管理—理赔授权管理（一）授权的方法（一）理赔业务授权包括作业岗位授权和签批权限授权。核心系统理赔分16个岗位进行设置，并通过配置相应的作业岗位进行授权，具体见《理赔操作手册》。（二）理赔权限是指理赔人员的签批权限，签批权限授权是指处理需签批理赔业务的金额权限，现阶段公司在理赔通知、受理、审核、调查环节均未设置权限。1、省级机构短期险的理赔权限，由各省级分公司总经理室自行决定是否二次授权给三级机构。短险的权限配置由理赔分公司参数定义岗配置。2、除人保寿险团体补充医疗保险（管理型）外，所有长期险的理赔，统一由省级分公司集中审理。长险的权限配置由理赔总公司参数定义岗配置。3、对短期意外险赔付达到公司内部分保额度的理赔案件，分公司需报备总公司。理赔及调查管理—理赔授权管理（二）个团短险个团长险理赔及调查管理—理赔及调查时效管理（一）简易理赔件：为即时给付。（二）常规非调查理赔件：5日内结案。（三）常规调查案件：10日内结案，但下列情形复杂的案件应当在三十日内作出核定。（四）调查时效：指从调查提起时间起到调查完成止的期限。1、即时调查案件接到报案24小时内介入调查。2、常规理赔调查时效为不超过5日，疑难理赔调查时效为不超过15日。（五）总公司时效：接到机构送审理赔件，在送审材料齐全之日起1个工作日内（超理赔处权限的适当延长）答复审核意见。（六）其他时效：1、拒付案件结案后，公司寄送《拒付（解约）通知书》的时效为不超过3日；2、对于资料不齐全的，应一次性告知客户需要补充提供资料的名称。3、对属于保险责任的，我们在与受益人达成给付保险金的协议后10日内，履行给付保险金义务。一、重大保险事件概念：是指突然发生的自然灾害、灾难事故、重大公共卫生事件以及公司认为应当采取应急预案处理的重大保险理赔事件。

标准为：（一）发生洪水、台风、地震、泥石流等严重的自然灾害，或者重大火灾、安全生产、交通运输、环境污染等严重事故，或者境外突发性的战争、武装暴动、政权制度变更等事件，造成或者可能造成本公司人身伤亡和集中性医疗赔付3000万元以上或者被保险人5人（含）以上伤亡的事件；（二）预计人身伤亡和集中性医疗赔付不足1000万元以上或被保险人伤亡不足5人，但灾害灾情、保险责任事故重大的。（三）发生群体性疾病、传染性疾病、重大食物中毒等公共卫生事件，造成重大社会影响，可能引发本公司大面积保险索赔的事件。。二、重大保险事件的应急处理原则：（一）特事特办：（二）统筹安排：（三）顾全大局：（四）新闻适当：三、重大保险事故应急处理的报告（一）初报：2小时内（24小时）向总公司和所在地保监会派出机构进行初报。24小时内进行零出险汇报。（二）事发后72小时内续报：事件起因和发展过程、当前态势、已造成的后果和影响范围、涉及的人员数量、预估的赔偿或给付金额、现已采取的应对处理措施和下一步工作方案等。（三）处理后3日内结案报告：事件应对处理工作的整体情况，事件造成的后果和影响，公司赔偿或给付金额，应对处理工作的经验和存在的问题，下一步预防和完善措施等。理赔及调查管理—重大突发保险理赔事件应急处理理赔及调查管理——理赔及调查考核指标一、服务类指标（一）整体理赔时效（不包括批次理赔时效）：1、5日结案率；2、平均结案天数；3、索赔准备周期；4、付款时效；5、超30日未结案件数量；以核心系统统计数据为准。（二）调查件理赔时效：指在统计期内所有的结案案件。1、调查件10日结案率；2、调查件平均结案天数；3、调查3日完成率；（三）客户满意度：1、电话回访满意度；2、理赔投诉率；二、品质指标（一）综合赔付率；（二）长险首两年出险率；三、质量指标（一）长险首两年疾病出险调查拒付比；（二）差错率；1、受理差错率；2、审核差错率。四、效能指标（一）人均结案效能：分公司结案总件数/分公司签批人数（二）调查费用效能：调查后拒付总额÷调查总花费时效一定要真实。理赔及调查管理——理赔内控合规管理一、理赔、调查人员行为规范要求（一）理赔、调查人员职业道德（二）理赔纪律六条禁令（三）调查纪律七不准（四）回避制度（五）国际理赔协会（ICA）行为准则

二、档案管理三、严防保险理赔工作中的造假行为四、未决赔款准备金提取的要求五、严格遵守反洗钱相关要求未决赔款数据，各机构在每月末最后一个工作日下班前上报给总公司。《金融机构客户身份识别和客户身份资料及交易记录保存管理办法》与理赔有关内容摘要：第十四条在被保险人或者受益人请求保险公司赔偿或者给付保险金时，如金额为人民币1万元以上或者外币等值1000美元以上，保险公司应当核对被保险人或者受益人的有效身份证件或者其他身份证明文件，确认被保险人、受益人与投保人之间的关系，登记被保险人、受益人身份基本信息，并留存有效身份证件或者其他身份证明文件的复印件或者影印件。理赔及调查管理—查勘费使用及报销一、查勘费使用原则（一）据实报销：（二）一案一结：（三）厉行节约：二、查勘费用的列支（一）给付的案件的查勘费列支为赔款，计算分支机构赔付率；（二）拒付的案件的查勘费用财务列支为营业费用。三、查勘费使用范围（一）交通费用：（二）资料费用：（三）劳务、鉴定费用：（四）诉讼费用：（五）委托调查费用：（六）调查人员的差旅费：（七）其他费用：上述未列的，且与调查案件有关的实际支出的其他费用。“《查勘费报销明细表》，主管签字”

查勘费票据：发生查勘费用时需向收费单位索要正式发票。理赔及调查管理——理赔系统运维管理机构业管理赔BUG处理人员省公司业管理赔BUG处理人员省公司IT岗总公司业务管理部理赔处总公司IT部系统问题处理流程注意事项：

（一）运维平台中上报理赔BUG和数据修改界面“简单表述”栏必须显示机构名称，以便查询并及时回馈，具体要求如下：顶格输入“（机构名称）”，如山东泰安报错，应先输入“（山东泰安）”。（二）应详细填写平台页面各项内容，并将填写好的表格和相关截图做为附件上载。（三）上报理赔BUG问题后，应加强对问题的跟踪，定期核对问题解决情况。同时，对常见报错问题进行统计分析、总结经验。第四篇常用单证和法律法规

主要对理赔常用单证、调查常用单证、其他单证进行了整理、汇总。对公司理赔涉及的公司业务文件以及保险法等法律法规进行了收集。理赔手册内容简介——常用单证和法律法规常用单证和法律法规一、修改完善常用单证样本：系统外29个，如：伤残观察通知书、理赔报案登记表、授权委托书、理赔申请书、保险合同遗失声明、保险金继承协议书、理赔申请资料提交确认书、理赔医药费分割单；系统内8个，如：理赔完成通知书、理赔拒付通知书、理赔审核批单、理赔操作记录表、给付凭证。二、调查活动涉及参考模板18个：如：“车祸”现场调查记录单、“猝死”调查记录单、“高坠”现场调查记录单、“溺水”死亡调查记录单、“一氧化碳”中毒现场调查记录单。三、收集涉及理赔的公司业务文件7个：如:法定理赔服务时效管理暂行办法、业务档案管理暂行办法、反洗钱工作管理暂行办法、短期险业务内部分保办法。四、收集涉及保险理赔的法律法规11个：如:保险法及最高人民法院的解释、合同法、婚姻法、反洗钱法。

我们今后的工作设想理赔手册内容简介目录理赔工作重点

理赔质量管理体系建设理赔模式、流程的建立理赔制度、规则的制定理赔培训体系建立理赔基础体系的构建理赔服务体系建设理赔系统建设理赔、调查队伍建设常规案件模式：前端柜面服务，省级机构集中处理，总、省两级签批。理赔模式及流程分类处理，提升服务时效简易案件模式：前端柜面服务，柜员即时处理，一人独立签批。批次案件模式：前端柜面服务，省级或三级机构集中处理，省、地两级签批。工作量：分为机构和个人两部分。工作量管理与运营模式、专业技能、案件类型等因素密切相关，是机构配置理赔、调查人员数量的重要参考依据理赔质量管理正在逐步完善效益：包括赔付率（长、短）、拒付率、理赔营销金额和公司形象的无形效益时效：分为客户索赔准备时效、公司理赔处理时效和赔款支付时效三个部分，理赔时效除了理赔人员外还涉及业务部门、财务部门、客服人员等，需要紧密配合