社会保险与商业保险(总部20151124)

社会保险之城镇职工医疗保险2015-11-241课程目标

通过对社会保险的概念、功能、模式等系统介绍，形成对社保的基本认识，尤其结合目前的社会保障的特点，加强对城镇职工医疗保险认识。目录12社会保险之城镇基本医疗保险城镇基本医疗保险与补充医疗保险

社会保险是一种为丧失劳动能力、暂时失去劳动岗位或因健康原因造成损失的人口提供收入或补偿的一种社会和经济制度。社会保险计划由政府举办，强制某一群体将其收入的一部分作为社会保险税（费）形成社会保险基金，在满足一定条件的情况下，被保险人可从基金获得固定的收入或损失的补偿，它是一种再分配制度，它的目标是保证物质及劳动力的再生产和社会的稳定。社会保险是社会保障体系的核心。社会保险——定义社会保险————特性强制性保障性互助互济性福利性社会性储蓄性特性工伤保险

生育保险失业保险养老保险社会保险医疗保险社会保险体系城镇职工基本医疗保险——定义

城镇职工医疗保险是我国政府建立和实施的社会基本医疗体系，是我国现行社会医疗保险的主体。是指劳动者因疾病需要治疗时，由国家或企业向其提供必须的医疗服务的一种制度。城镇企业机关事业单位社会团体民办非企业单位国有企业集体企业外商投资企业私营企业基本医疗保险覆盖范围其他城镇企业城镇职工基本医疗保险——覆盖范围目录12城镇基本医疗保险门诊医疗费用城镇基本医疗保险住院医疗费用3城镇基本医疗保险与补充医疗保险

个人自付部分

社保基金

支付范围

个人自付部分门诊医疗费用门诊起付线门诊封顶线城镇职工基本医疗保险——支付图示个人自付部分社保支付部分石家庄职工医保门诊医疗费支付标准

发布时间：2015年06月19日

医疗机构三级医疗机构二级医疗机构一级医疗机构（含以下）疾病种类

三级医疗机构

市属三级医疗机构

普通病起付标准13001000900700报销比例80%85%90%年报限额在职职工1500退休人员2500慢性病

慢性病（15种）和普通病共设一个起付标准；慢性病门诊支付比例按普通病门诊医疗费的支付比例执行；慢性病种门诊医疗费的年度限额按病种分两类，分别为1500元和2500元；患有两种以上慢性病的，年度支付限额就高计算，限额不累计。高血压、冠心病、慢性肝炎、类风湿关节炎、脑血管病、重性精神病、股骨头坏死、肺结核限额为每人每年1500元；血友病、慢性心力衰竭、肝硬化、慢性肾衰竭、再生障碍性贫血、糖尿病、系统性红斑狼疮限额为每人每年2500元。

急诊抢救病种急诊抢救病种门诊医疗费的起付标准、基本医保统筹基金支付比例，按住院费的支付办法执行，急诊抢救病种目录由市人社部门制定。特殊病种门诊医疗费的起付标准、基本医保统筹基金支付比例，按二级协议医疗机构住院医疗费的支付办法执行。特殊病种的认定、就医管理等具体办法由市人社部门制定。单眼白内障病种门诊超声乳化加人工晶体置入单眼白内障病种门诊超声乳化加人工晶体置入医疗费的起付标准为300元，基本医保统筹基金支付比例按住院费的支付办法执行；各级经办机构与协议医疗机构实行限额结算办法，二级医疗机构每例2000元，三级医疗机构每例2100元。基本医保统筹基金支付职工甲类传染病（鼠疫、霍乱）基本医保统筹基金支付职工甲类传染病（鼠疫、霍乱）的医疗费按国家有关规定执行。基本医保统筹基金支付丙型肝炎抗病毒治疗基本医保统筹基金支付丙型肝炎抗病毒治疗门诊医疗费的管理办法，由市人社部门制定。

个人自付

个人自付大额医疗费用保险支付范围社保基金支付范围

个人自付

个人自付

住院起付线住院封顶线大额封顶线住院医疗费用城镇职工基本医疗保险——支付图示个人自付部分社保支付部分大额部分石家庄职工医保住院医疗费支付标准

发布时间：2015年09月15日医疗机构等级石家庄市费用段及报销比例起付标准起付标准以上至统筹基金最高支付限额10万以下支付限额10万以上在职职工退休员工在职职工退休员工在职职工退休员工一级医疗机构40030090%92%92%92%二级医疗机构60050085%88%89%92%市属三级医疗机构80070083%86%87%90%三级医疗机构100090080%83%84%87%备注（一）职工在一个年度内多次住院，且上次住院医疗费超过基本医保统筹基金起付标准的，第二次及以后住院医疗费的起付标准在所就医医疗机构起付标准的基础上依次降低30%，但起付标准最低不低于300元。（二）职工一次住院是指办理一次入院、出院手续的过程。急诊抢救与住院不间断的，视为一次住院。住院医疗费未超过起付标准的，不视为一次住院。一次住院诊治过程跨年度的，按出院结算时间确定本次住院的结算年度。

（三）职工采用《河北省基本医疗保险诊疗项目范围》规定的支付部分费用诊疗项目的医疗费个人先自付10%（肾透析5%）；使用《河北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中乙类目录药品的医疗费个人先自付5%；使用单价在1000元及以上的一次性医用材料的医疗费个人先自付20%，其余部分由个人和基本医保统筹基金按比例分担，有限价的，实行限价支付，超出部分个人自付。

（四）基本医保统筹基金支付常驻外地在职职工和易地安置退休人员的医疗费，按本办法规定的门诊和住院医疗费的起付标准、支付比例、用药范围等执行。

（五）转往石家庄市以外医疗机构住院的，执行三级医疗机构住院起付标准，个人负担比例在三级医疗机构标准的基础上提高4个百分点。

（四）按结算年度计算(结算年度是指上年的12月26日至当年的12月25日)，基本医保统筹基金支付医疗费的限额为20万元。限额需要调整时，由市人社部门会同市财政部门提出，报市人民政府批准后执行

团体补充医疗保险个人自付部分如何解决？例：某退休参保人员今年首次住三级医院，住院总费用20000元，其中住院费用明细清单右栏个人自理（自付）的金额为1000元（是指乙类药品、诊疗项目、服务设施个人按比例负担部分和基本医疗保险范围外的费用）。该参保人按医保政策个人需承担多少？1、住院费用明细清单右栏个人自理（自付）部分为1000元需个人全部承担；2、三级医院住院的起付标准：900元3、基本医疗保险范围内的费用个人需承担：（20000-1000-900）*17%=3077元；综上，该参保人员此次住院个人需承担1000+900+3077=4977元“国家鼓励用人单位根据本单位的实际情况为劳动者建立补充险”——《中华人民共和国劳动法》第七十五条“统筹基本和个人帐户要划定各自的支付范围，要确定统筹基金的起付标准和最高支付限额，超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决。”

——国发[1998]44号文件《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》补充医疗保险——政策支持“加快保险业改革发展，鼓励和引导人们群众参加商业养老、健康等保险，对完善社会保障体系，提高全社会保障水平，扩大居民消费需求，实现设计稳定与和谐，具有重要的现实意义。”

——（国发【2006】23号）《国务院关于保险业改革发展的若干意见》“……为在本企业任职或者受雇的全体员工支付的补充养老保险费、补充医疗保险费，分别在不超过职工工资总额5%标准内的部分，在计算应纳税所得额时准予扣除……。”

——财政部关于补充养老保险费医疗保险费的通知财税[2009]27号补充医疗保险——政策支持

2014年8月、11月《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》