无创机械通气

无创机械通气江津市人民医院陈泽芬

2007-1-9一、定义：是指无须建立有创人工气道而增加肺泡通气所进行的机械通气，它的方式很多，包括体外负压通气、经口/鼻面罩正压通气、胸壁震荡及膈肌起搏等，目前使用最多的是经口/鼻面罩正压通气。是治疗各种原因所致的呼吸衰竭，有效挽救和延长患者生命的重要手段。随着呼吸技术性能的不断改善，机械通气模式不断优化，其在临床的应用不断增多。连接人机界面的无创机械通气，不仅可用于慢性呼衰、低氧血症、高碳酸血症和睡眠呼吸障碍性疾病，也可用于急性呼衰，避免或减少了有创通气，进而减少了传统机械通气时间及住院天数，成为呼衰第一线治疗手段二、

无创机械通气的适应症A进行性肺泡通气量下降，表现为PaCO2持续增高B呼吸肌疲劳或呼吸肌衰竭，临床表现指征包括：呼吸急促、呼吸困难、动用辅助呼吸肌肉、潮气量降低、患者主诉疲倦伴有PaCO2升高C低氧血症

无创机械通气的副作用主要与治疗时压力不当，系统不同步或面罩不适有关。CPAP治疗易导致肺气压伤、气胸、系统空气栓塞和颅腔积气等；面罩不适合可引起漏气，个别可发生结膜炎；对面罩材料过敏可引起接触性皮炎；佩戴面罩压力过重易使皮肤破损；漏气也可引起无效治疗，有些患者还可发生鼻塞、鼻干、鼻溢、吞气、腹胀和胸部肌肉不适等。无创通气的禁忌征及相对禁忌征呼吸心跳停止(无自主呼吸)

上气道阻塞大量痰液且病人咯痰无力、自主呼吸较弱者未经闭式引流的气胸新近的颌面、胃食道手术昏迷或伴意识障碍，有明显精神异常，不能配合或频繁呃逆、恶心、呕吐、严重腹胀、易误吸者血流动力学不稳定者（严重有效循环血量不足伴休克者或严重心律失常等）顽固性气道痉挛严重感染所致的ARDS和危重哮喘，经面罩通气病情继续恶化PSV>30cmH2O，改为人工气道。及时建立人工气道行机械通气!!!!成功操作无创呼吸机的原则循序渐进，床旁监测，充分交流1、行无创通气前的准备工作：维护保养好呼吸机，保证其处于完好备用状态；滤网应清洗、更换；呼吸机、管路、鼻面罩配套；加强人员培训2、面罩是否适用是无创通气治疗成败的关键因素之一。通常鼻罩死腔量为150ml，面罩使腔量为250ml，全面罩，漏气少，更舒适，且轻、质地柔软，可调整密封程度。3、使用前患者的教育：接受无创通气的必要性；行无创通气后可能出现的问题及相应措施。强调尽可能长时间行无创通气，不能因无创通气而影响排痰；教会患者和家属如何迅速摘下面罩。4、适应性连接准备工作。取半卧位，选择合适的鼻|面罩和呼吸机三个步骤（1）将面罩正确置于患者面部（2）连接、开动呼吸机（3）正确地用固定带固定鼻|面罩。三个步骤要紧密配合，勿使鼻|面罩漏气。鼻罩的选择与佩戴鼻罩的构造鼻罩主体旋转接头漏气接头头带治疗过程中，各种参数应随病情变化及时调整，稳定期治疗压力相对恒定四、无创呼吸机操作程序1、病人教育：操作前尽可能向病人及家属解释清楚治疗的意义和可能出现的不适。上机前对病人的教育对能否成功实施无创通气具有重要的意义。因此，需要强调病人的合作和病人的舒适度。所以要向患者讲明治疗的目的（缓解症状，帮助康复），以及连接和拆除的方法，指导病人有规律地放松呼吸，消除恐惧心理，使病人能配合和适应，也有利于紧急情况下（如咳嗽、吐痰或呕吐时）患者能够迅速拆除连接，提高安全性和依从性。2、人机连接界面的选择和连接鼻罩、鼻面罩均可用于无创通气，选择哪一种应根据病情及病人的耐受程度而定，两者各有优缺点。鼻罩优点：死腔小（105ml），发音、进食及咳痰不受影响，呕吐时不易误吸，患者可随意控制是否触发呼吸机等；缺点是：张口呼吸易漏气，降低了疗效，对轻症呼衰患者首选，无效时该为鼻面罩。鼻面罩的缺点：死腔较大（250ml），进食、发音及咳痰时需脱开呼吸机，当呕吐时易发生误吸，当面罩内压力大于25cmH2O时胃肠胀气发生率高。优点是：漏气少，血气改善较鼻罩通气快，重症呼衰应首选。无论采用那种面罩，由于保留了完整的上呼吸道结构和功能，对吸入气体的加温和加湿功能并未受到很大影响，因此，气道湿化一般不存在很大问题，可连接湿化器，但不需通电加热。由于面罩引起的不适是患者不能接受无创通气治疗的主要原因，因此，面罩与皮肤的接触不宜过紧，允许有少量漏气并不会导致气道压力下降，固定带的松紧程度以能容纳2指为宜，加用护垫可阻挡漏气及减轻对皮肤和眼部的刺激。当有明显的胃肠胀气时，应降低压力并插胃管，可用胶带密封胃管与面罩的交界处。在临床工作中，我们应准备多个不同规格和不同类型的鼻罩和鼻面罩，供病人选用。3、呼吸机的选择（目前世界上最先进的BIPAP呼吸机）4、通气模式的选择（机械通气的几种模式

和功能）（1）、持续气道正压通气（CPAP）：是在有足够自主呼吸的条件下，在整个呼吸周期中对气道施加一定正压的一种通气模式即在吸、呼气期给予持续正压气流，恒定在较低预调的CPAP水平，正压气流大于吸气气流，产生吸气期气道正压，呼气活瓣系统对呼出气流给予一定阻力，产生呼气期气道内正压。CPAP可明显降低患者呼吸功，吸气期恒定的正压气流使潮气量增加，吸气省力，自觉舒适。在呼气期，气道正压能起到PEEP的作用，防止气道萎陷，增加功能残气量，改善肺顺应性及扩张上气道等功能，降低分流量，使PaO2↑。（2）、压力支持通气（PSV）：是指患者吸气触发后，呼吸机在吸气期间，自动接受预先设定的一定程度的压力支持。患者自己能决定流速方式、呼吸深度、吸气和呼气时间，当吸气流速降至一定程度时，终止吸气（一般下降到最高吸气流速的25%时）。PSV通气模式比其它模式更接近生理状态，被认为不仅可改善通气压力-容积曲线形态，也可节省呼吸功。PSV主要用于撤离机械通气的过程中，但需注意，因PSV的通气频率、潮气量等很大程度上决定了患者的自主呼吸，因而对于自主呼吸不稳定者，不适合应用。（3）、自动调节持续气道正压通气（Auto-CPAP）：实用于家庭*（4）、双水平气道正压通气（BiPAP）：就是在吸气相施加一个较高的恒定压力，而在呼吸相施加一个较低的恒定压力。它可以单独调节吸气相气道正压（IPAP）和呼气相气道正压（EPAP），当患者的吸气流速达到每秒40ml时，触发IPAP，当吸气流速降低到阈水平以下时，压力切换到EPAP，EPAP可防止在呼气相发生气道陷闭。在吸气相，采用尽量最小的吸气流量触发预置的IPAP，可避免吸气相气道内压力下降，因此，IPAP能有效防止吸气相产生的咽腔外负压和随之出现的气道陷闭，并且增加肺的有效通气量。总之，BiPAP呼吸机能有效纠正呼吸功能不全，减少各种原因引起的急性呼衰的插管率。一般情况下，BiPAP的面罩平均压力低于CPAP模式，面罩较少漏气，所以患者感到舒适。BiPAP®呼吸机的工作模式S模式（同步）T：时间切换的压力控制（机控）S/T：同步/压力控制以S模式最常用，压力要求SaO2>90%以上，呼吸暂停消失以及患者能耐受。五、BiPAP呼吸机主要的参数及调节IPAP：吸气压力10-15cmH2O

随EPAP的值作相应的调节

EPAP:呼气压力从2-5cmH2O开始上调，每5分钟调高2cmH2ORamP:即呼吸机将压力从EPAP提升到IPAP的时间

PS：（IPAP－EPAP）≥6cmH2O

Rate：10-30次/分（根据病人情况进行调节）

Ti：0.8-1.2SVT：5-15ml/Kg

初时压力：IPAP（6-8）~（15-20）cmH2O;EPAP(2-4)~(3-5)cmH2O,根据病人舒适度和氧合情况，将EPAP每次提高2cmH2O，同时提高IPAP，保持压力差不变。有人认为EPAP应保持在4cmH2O不变，而IPAP宜由10cmH2O开始逐步调至15cmH2O，最高调至20cmH2O；当CO2潴留时，将IPAP提高（2-5）cmH2O，同时增大通气量。采用S|T模式时，BMP设置到病人自主呼吸频率低2.min-1;ARDS时，EPAP要达到（5-10）cmH2O，通气时，若患者呼吸频率过快，说明压力支持不够，应适当增加压力，PSV>30cmH2O时要建立人工气道。当SaO2<90%，可增加IPAP延长吸气时间，适当增加EPAP和|或提高FiO2。正常人食管上段括约肌张力是（33+-12）mmHg.为避免通气时发生胃胀气，IPAP压力应由低到高逐渐调节。IPAP应大于EPAP。一般情况下，成年人IPAP最高不超过30cmH2O，婴幼儿不超过25cmH2O，合并有CO2潴留的患者，应在出气孔加用单向活瓣，尽量降低EPAP，以减少重复呼吸，增加潮气量和降低PaCO2.帮助病人取半卧位、坐位或平卧位，头略向后仰，保持气道通畅，防止枕头抬高使气道压榨影响气流通过而降低疗效。

将呼吸机氧气管道与中心供氧接头连接，根据病人情况调节好氧浓度，或将鼻罩（或鼻面罩）连接氧气，一般给氧流量5L/min。、开启呼吸机，将鼻罩或鼻面罩用手固定于病人面部，然后询问病人感受，如果病人感觉舒适，用头带固定妥当，注意松紧度，以一指能通过头带为宜，勿使漏气；。

无创通气治疗的时间：根据病情灵活掌握，一般采用每日2-3次，每次4-6小时，病情严重者通气时间可延长，有的甚至还需夜间通气，通气间隙期间可排痰、进食或进行雾化吸入治疗等。六、治疗期间主要的监测内容1、患者的主观反应（呼吸困难缓解的程度、舒适度和精神状态等）；有无异常的胸部不适、短气、或剧烈头痛等。2、主要生命体征的客观反应（呼吸频率、血压、心率的改善情况）；3、呼吸生理指标的变化（血氧饱和度和潮气量的监测情况以及动脉血气改善情况）；4、呼吸机工作情况（是否协调运行，是否人机同步），面罩情况（是否合适，有无漏气及舒适度）；5、有无并发症发生（胃胀气、面部皮肤坏死溃疡、呼吸道分泌物潴留等）；6、观察有无辅助呼吸肌（胸锁乳突肌及胸腹部肌肉的收缩）参与呼吸；7、随时观察呼吸机湿化罐内液体及温度，及时予以添加和调节；8、及时评估患者对治疗的反应，多数轻中度CO2潴留性呼衰在4-6小时后病情都会有明显好转。七、无创通气效果判断呼吸困难症状缓解；辅助呼吸肌动用减少或消失，可见较明显的胸部起伏，呼吸音清晰；呼吸频率及心率减慢；SPo2及血气指标改善。八、无创通气应用中的常见问题及处理1、PaCO2持续增高。应注意检查以下原因：（1）、吸入FiO2是否过高。如存在则将FiO2降低，维持SaO2在80%-90%即可。（2）、是否有严重面罩漏气。此时应检查面罩的松紧，重新调整面罩位置并固定好头带，如用鼻罩可考虑应用下颌带或换用口鼻面罩。1、PaCO2持续增高。（3）、查看管路是否正确，排气通道是否畅通，是否有管道漏气等。（4）、是否存在重复呼吸。检查呼吸阀或适当增加EPAP水平即可解决。（5）、人机不协调。观察患者，调节设定的呼吸频率和或I：E比值。检查吸气触发和呼气触发灵敏度设置，适当增加EPAP水平（COPD）（6）、通气不足。观察患者胸部膨起情况，增加吸气压力（IPAP）或容量，考虑延长吸气时间或增加呼吸频率，换用其他通气模式或呼吸机。（7）、如果PaCO2改善而PaO2仍低，可增加FiO2或增大EPAP水平。2、面罩漏气

3、患者不接受

病人由于感觉不舒服而不接受治疗，是无创通气治疗过程中最常见的问题，如果能够合理解决下列问题，多数病人能使呼吸困难改善，乐意接受治疗。（1）、选择合适的连接方式：通常建议备用多种的连接方法，让病人试戴后，选择适合每一个体的连接方法。新型的罩比较强调舒适性，病人容易接受。多数病人对鼻罩的耐受性较好。（2）、正确的操作次序和逐渐的适应过程。不正确的操作次序是造成病人不耐受的常见原因之一。3、患者不接受（3）、人机的同步性：人机不同步造成呼吸对抗，使呼吸困难加重，无法坚持治疗。常见原因有A、不能触发吸气；B、漏气；C、通气模式和参数设置不合理等。措施：采用同步触发性能较好的呼吸机（流量触发、容量触发、流量自动追踪等）；合理使用PEEP；经常检查有无漏气和应用同步性能较好的模式（如PSV压力支持通气、PRVC压力调节容量控制通气），有利于改善人机同步性。对于呼吸明显增快的患者（呼吸频率>30次|分）较难达到人机同步者，可先用手控同步或简易呼吸囊辅助呼吸，使患者的呼吸频率和呼吸费力情况改善后，在连接呼吸机，有利于达到理想的同步性。3、患者不接受（4）、严密监护。通过监护，可以及时发现情况，寻找引起病人不适和不耐受的原因，及时处理，可以明显提高耐受性。九、治疗失败的原因分析1、适应症掌握不合适2、通气模式和参数设置不合理：如果应用的潮气量和气道压力过低，无法达到理想的辅助通气效果。3、不耐受：由于病