合理应用抗生素课件

合理应用抗生素合理应用抗生素常用抗菌药物的作用特点合理应用抗生素的原则抗菌药给药方案的选择抗菌药物的分类及作用机理青霉素类

氨苄青霉素

邻氯青霉素RNA合成抑制喹诺酮类利福霉素类核酸合成抑制胞质膜抑制多粘菌素

BDNA合成抑制磷霉素头孢菌素类头霉素类大环内酯类

麦迪霉素

红霉素氯霉素蛋白质合成抑制细胞壁合成抑制四环素类氨基糖苷类

ß内酰胺类青霉素类：1作用于球菌，不耐青霉素酶2耐青霉素酶3广谱、对绿脓杆菌无活性4对绿脓杆菌有活性5主要作用于G-杆菌，但对绿脓、不动杆菌无作用头孢菌素类：Ⅰ代Ⅱ代Ⅲ代Ⅳ代上世纪90年代以后Ⅲ代口服头孢菌素上市：头孢地尼、头孢不烯、头孢他美酯等头孢菌素各代性质比较头孢菌素对β-内酰胺酶的稳定性：4代>3代>2代>1代对肾的毒性：4代<3代<2代<1代对G+菌的抗菌力:3代<4代≈2代<1代对G－菌的抗菌力:4代>3代>2代>1代其他ß内酰胺类抗生素1头霉素类：头孢西丁、头孢米诺2碳青霉烯类3单环ß内酰胺类4氧头孢类5ß内酰胺酶抑制剂影响β内酰胺类的作用

有以下几方面抗生素的浓度和所用剂量相关抗生素渗透细胞膜的能力对β内酰胺酶的抵抗力和靶酶的亲和力氨基糖苷类大环内酯类氟喹诺酮类林可霉素类四环素类糖肽类抗生素：万古霉素、替考拉宁磷霉素磺胺药抗菌活性强（包括耐药菌株）杀菌速度快良好的药代/药效学特点：靶组织分布浓度高持久维持血药浓度高于致病菌MIC达到最佳的AUIC和Cmax/MIC值预防并减少耐药产生合理应用抗生素的原则药敏试验的临床意义高度敏感(S)－常规剂量时的平均血浓度超过MIC的5倍以上，用常规剂量通常有效中度敏感(I)－常规剂量时的平均血浓度等于或略高于MIC，需用高剂量或对药物浓缩部位的感染可能有效耐药(R)－药物的MIC高于其常规剂量时的血浓度，通常治疗无效抗菌药浓度大于MIC的时间MIC时间T>MIC是血药浓度维持在MIC以上的时间临床如何选择抗生素下呼吸道感染气管—支气管炎社区获得性肺炎

(CAP)医院获得性肺炎(HAP)慢性阻塞性肺病急性加重(AECOPD）其它CAP的诊断标准⑴新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛；⑵发热；⑶肺实质体征和(或）湿性啰音⑷WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移⑸胸部X线：片状、斑片状或间质性影

※诊断：⑴～⑷任何之一＋⑸需除外：TB、肿瘤、非感染性ILD、肺水肿、肺栓塞、PIE、肺血管炎等(中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999；22：199）CAP抗菌治疗一般原则肺炎链球菌是最常见病原体，即使常规方法未能发现病原体者所有CAP均有可能感染“非典型病原体”。或单独感染，或作为混合感染病原体之一由于病原体检测困难，所以在细菌学结果出来前应首选经验性治疗根据病情轻重选择适当治疗药物经验性抗菌药物选药依据院内或院外感染，最可能的致病菌本地区及所在医院细菌的耐药性动态所选抗菌药物是否对可能的致病菌有效抗菌药物药动学/药效学基本知识如半减期、到达病灶的浓度是否已用过抗菌药物，无效的原因是否存在免疫功能低下有无肝、肾功能减退是否危重病人青霉素中介青霉素耐药耐药率（%）N=214N=564N=410中国肺炎链球菌对青霉素耐药的发展趋势*王辉等，中华结核和呼吸杂志2004年3月第27卷第3期，155-160门诊CDC IDSA CIDS/CTS ATS大环类(强力) 大环类 原健康者：大环类 原健康者：大环类多西环素 多西环素 有合并症： 有合并症：b-内酰胺类 单用FQ a.COPD抗生素/激素(-) b-内酰胺类＋大环/多西 大环类 单用FQ b.COPD抗生素/激素(+)

(呼吸)喹喏酮类 b-内酰胺类/酶抑制剂或II-CS ＋大环类 c.吸入 阿莫西林/克拉维酸±大环类 几个指南经验性治疗推荐方案的比较住院

CDC IDSA CIDS/CTS ATS普通病房

b-内酰胺类＋ b-内酰胺类＋ II－IV代先锋＋大环类 有合并症： 大环类 大环类 b-内酰胺类+大环类单用新FQ单用新FQ单用新FQ单用新FQ无合并症：阿奇IV或FQICU：b-内酰胺类＋b-内酰胺类＋ b-内酰胺类＋大环类无绿脓危险大环类/FQ大环类/FQ

b-内酰胺类+大环类单用新FQ 有绿脓危险b-内酰胺类＋FQ/AG+AZ/FQ

几个指南经验性治疗推荐方案的比较医院内肺炎病原早期中期晚期135101520链球菌流感杆菌金葡菌MRSA肠杆菌肺克，大肠绿脓杆菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌入院天数选择初始适当治疗应考虑的因素*患者资料：有无危险因素严重程度HAP或VAP发生时间（住院时间）既往抗生素使用区域微生物学和细菌耐药模式药物代动力学和药效学**正确的抗生素剂量和疗程获取最佳疗效的给药间隔应用可穿透感染部位的制剂联合治疗的必要性预期的临床转归*Karam,GeorgeH,etal.CritCareMed2003;31（2）:648–650**

SchentagJJ,etal.ClinInfectDis1998,26:1204-1214.YoungRJ,etal.JAntimicrobChemother1997,40:269-273与HAP病原学相关的危险因素金葡菌：昏迷、头颅创伤、近期流感病毒感染、糖尿病、肾衰竭铜绿假单胞菌：长住ICU、皮质激素、既往抗生素治疗、结构性肺病、粒缺、晚期AIDS军团菌：激素、地方性或流行性因素厌氧菌：腹部手术、可见的吸入怀疑HAP、VAP或HCAP晚发(>5days)HAP或

MDR病原体的危险因素否是窄谱抗菌药物广谱抗菌药物－针对MDR病原体HAP初始经验性抗菌药物治疗的流程图ATS.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416HAP－无MDR危险因素者初始经验治疗可能病原体肺炎链球菌流感嗜血杆菌MSSA革兰阴性肠杆菌（抗菌药物敏感)肠杆菌属 大肠杆菌 克雷伯菌属 变形杆菌属 粘质沙雷氏菌推荐抗菌药物头孢曲松或左氧氟沙星,莫西沙星,或环丙沙星或氨苄西林/舒巴坦或厄他培南ATS.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416可能病原体铜绿假单孢菌ESBL(+)肺炎克雷伯杆菌不动杆菌属MRSA嗜肺军团菌治疗抗假单孢菌活性头孢菌素(头孢吡肟,头孢他定)或抗假单孢菌活性碳青霉烯(亚胺培南,美罗培南)或哌拉西林-他唑巴坦

＋环丙沙星或左氧氟沙星或氨基糖苷利奈唑烷

或

万古霉素新喹诺酮或新大环内酯ATS.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416HAP－有MDR危险因素者初始经验治疗血流感染菌血症（bacteremia）细菌短暂入血，无毒血症毒血症（toxemia）细菌毒素所致，全身症状败血症（septicemia）细菌入血大量繁殖，毒血症表现脓毒血症（pyemia）败血症伴多发脓肿，病程较长者败血症和菌血症均称之为血流感染血流感染血流感染是第13位引起死亡的原因血流感染的死亡率为78%（过去20年）美国医院血流感染的发病率为25000/年ICU血流感染的影响死亡率为35%，延长住院天数》24天，每治疗1例患者需要支付医疗费用》40000美元MonthlyVitalStatisticsReport1995;43:5-7.PittetD.Prevention&ControlofNosocomialInfections,3rded.1997:711-769.PittetDetal.JAMA1994;271:1598-1601.病原学细菌需氧菌90%±厌氧菌5-7%真菌1-2%院内外感染病原不同MicrobiologySCOPE,1995-2001,N=23,655医院内病原菌金葡菌大肠埃希菌肺炎克雷伯菌其它肠杆菌科铜绿等假单胞肠球菌属不动杆菌属窄食单胞菌黄杆菌属脆弱拟杆菌白念珠菌等真菌医院外病原菌肺炎球菌等大肠埃希菌金葡菌、CNS草绿色链球菌沙门菌属流感嗜血杆菌肠球菌属厌氧菌真菌（较院内明显少见）血流感染病原菌变迁八十年代中、后期以来葡萄球菌败血症增多（金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌）近年来肠球菌感染增多真菌败血症增多，90年代院内感染占第4位，发生率为8%，为80年代的2-4倍发病及诱因静脉导管留置医院耐药葡萄球菌感染重要因素（MRS）导尿管留置大肠埃希菌、铜绿假单胞菌机械通气假单胞菌属、不动杆菌、沙雷菌属等GNB静脉输液等肾上腺皮质激素真菌败血症广谱抗生素血流感染的诊断临床毒血症表现畏寒、寒战、发热及毒血症状诱因或原发灶的存在可辅助诊断病原菌种类需血培养证实尽早留取血标本、投予抗菌药前即应留取，连续3次，每次至少10ml（≤30ml），间隔1h，疑有厌氧菌、真菌送特殊有关培养血流感染的预后细菌种类：肺球、溶链病死率较低，肠球菌高（15-35%）肠杆菌科（除大肠杆菌外）较高、不动杆菌、绿脓、其他假单胞、MRSA可达30-45%或更高的病死率，真菌40-67%复数菌高于单一细菌感染场所：院内高于院外原发疾病严重者高原发灶不明者高已接受药物治疗过程中发病者病死率高血流感染治疗原则及早进行病原学检查，在给予抗菌药物治疗前应留取血液及其他相关标本送培养，并尽早开始抗菌药物的经验治疗。获病原菌后进行药敏试验，按药敏试验结果调整用药抗菌药物可单用，亦可联合用药，但在铜绿假单胞菌、肠球菌等败血症时需联合用药。疗程一般需用药至体温恢复正常后7～10天，有迁徙病灶者需更长，直至病灶消失。必要时尚需配合外科引流或扩创措施。治疗初始阶段需静脉给药，以保证疗效；病情稳定后可改为口服或肌注。革兰阴性杆菌败血症多继发于严重原发疾病：血液病、肿瘤、肝硬化等病情危重、多系院内感染伴中毒性休克者25-40%菌株之间药敏差异大，药物选用个体化复数菌感染病例预后差部分病例伴DIC大肠杆菌败血症经验治疗广谱青霉素类联合氨基糖苷类头孢菌素类联合氨基糖苷类第三代头孢菌素及其他β–内酰胺类可单独应用β–内酰胺类+β–内酰胺酶抑制剂合剂氟喹诺酮类注射剂根据药敏选用克雷伯菌属经验治疗头孢菌素类+氨基糖苷类第三代头孢菌素及其它β内酰胺类可单用广谱青霉素类+氨基糖苷类根据药敏β–内酰胺类+酶抑制剂合剂根据药敏碳青霉烯类适用于产ESBL菌株铜绿假单胞菌等假单胞菌血流感染哌拉西林+阿米卡星等头孢他啶或头孢哌酮+阿米卡星等环丙沙星注射剂+阿米卡星等Timentin(替卡西林+克拉维酸)+阿米卡星等碳青霉烯类葡萄球菌败血症经验治疗甲氧西林敏感葡萄球菌首选苯唑西林或氯唑西林对青霉素类药物过敏患者可选用头孢唑啉、克林霉素或磷霉素耐甲氧西林的葡萄球菌首选万古霉素或去甲万古霉素联合磷霉素，亦可联合利福平可选药物有替考拉宁、SMZ-TMP（依据药敏）磷霉素、利福平可能有效，但必须联合用药以防耐药性发生MRCNS万古霉素较替考拉宁更为有效肠球菌败血症经验治疗首选氨苄西林或青霉素，常需联合氨基糖苷类氨苄西林耐药肠球菌株予以万古霉素±利福平、利奈唑胺、奎奴普丁-达福普丁肺炎链球菌败血症经验治疗青霉素敏感株(MIC≤0.1mg/L)