分娩期并发症及异常产褥课件

第十七章分娩期并发症

PregnancyComplications第一节产后出血

PostpartumHemorrhage第十七章分娩期并发症

3产后出血产后出血(postpartumhemorrhage)指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml，剖宫产时超过1000ml。分娩期严重并发症居我国产妇死亡原因首位发病率占分娩总数的2％～3％因估计失血量偏少实际发病率更高产后出血第十七章分娩期并发症

5

子宫收缩乏力（UterineAtony）是产后出血最常见的原因全身因素：精神过度紧张，体质虚弱，合并慢性全身性疾病等产科因素：产程延长、前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病、宫腔感染等使子宫肌水肿或渗血，影响收缩子宫因素：肌纤维过度伸展、子宫肌壁损伤（剖宫产史、肌瘤剔除术后、产次过多等）、子宫病变（肌瘤、畸形、肌纤维变性）药物因素：镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂产后出血第十七章分娩期并发症

6完全前置胎盘宫颈胎儿子宫内膜胎盘脐带胎盘早剥显性出血胎儿子宫内膜胎盘脐带宫颈出血产后出血第十七章分娩期并发症

7双胎单胎盘胎儿胎儿胎盘宫颈脐带脐带阴道子宫肌瘤肌壁间肌瘤浆膜下肌瘤内膜下肌瘤带蒂浆膜下肌瘤带蒂内膜下肌瘤子宫畸形产后出血第十七章分娩期并发症

9

胎盘因素穿透性胎盘植入胎盘粘连胎盘植入产后出血第十七章分娩期并发症

10第十七章分娩期并发症

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软产道裂伤产钳助产、臀牵引术等阴道手术助产巨大儿分娩、急产软产道静脉曲张、外阴水肿、组织弹性差而产力过强产后出血第十七章分娩期并发症

13临床表现胎儿娩出后阴道多量流血及失血性休克是产后出血的主要临床表现阴道多量流血胎儿娩出后立即发生阴道流血，色鲜红，应考虑软产道裂伤伴阴道疼痛而阴道流血不多，应考虑隐匿性软产道损伤，如阴道血肿胎儿娩出后数分钟出现阴道流血，色暗红，应考虑胎盘因素胎盘娩出后阴道流血较多，应考虑子宫收缩乏力或胎盘、胎膜残留胎儿娩出后阴道持续流血，且血液不凝，应考虑凝血功能障碍产后出血第十七章分娩期并发症

14临床表现低血压症状皮肤苍白湿冷、脉搏细数、脉压缩小时，产妇可能已处于休克早期。产后出血第十七章分娩期并发症

15诊断（测量失血量）称重法：失血量(ml)＝（胎儿娩出后接血敷料湿重g－接血前敷料干重g）/1.05(血液比重g/ml)容积法：用产后接血容器收集血液后，放入量杯测量失血量。面积法：接血纱布单层(干)每50cm2血湿面积约等于1ml血液(为粗略估计)。产后出血第十七章分娩期并发症

17产后出血的临床表现第十七章分娩期并发症

失血量占血容量比例（%）脉搏（次）呼吸（次）收缩压脉压差毛细血管再充盈速度尿量（ml/h）中枢神经系统症状＜20正常14～20正常正常正常＞30正常20～30＞10020～30稍下降偏低延迟20～30不安31～40＞12031～40下降低延迟＜20烦躁＞40＞140＞40显著下降低缺少0嗜睡或昏迷18称重法测量失血量产后出血第十七章分娩期并发症

19容积法测量失血量产后出血第十七章分娩期并发症

21产后出血原因的诊断软产道裂伤宫颈裂伤阴道、会阴裂伤分为4度凝血功能障碍：产妇持续阴道流血，血液不凝，止血困难，全身多部位出血时：根据病史、血小板计数、纤维蛋白原、凝血酶原时间等凝血功能检测可作出诊断I度II度III度IV度产后出血第十七章分娩期并发症

22处理原则针对出血原因，迅速止血补充血容量，纠正失血性休克防止感染产后出血第十七章分娩期并发症

23处理（子宫收缩乏力）按摩子宫应用宫缩剂宫腔纱条填塞法B-Lynch缝合法结扎盆腔血管髂内动脉或子宫动脉栓塞切除子宫产后出血第十七章分娩期并发症

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应用宫缩剂缩宫素(oxytocin)

10-20u+生理盐水500ml受体饱和现象24h＜60u前列腺素类药物：米索前列醇；卡前列甲酯栓；地诺前列醇产后出血第十七章分娩期并发症

26产后出血宫腔纱布填塞第十七章分娩期并发症

6-8cm宽1.5-2.0m长4-6层纱布24小时后取出29处理（胎盘因素）检查胎盘滞留原因胎盘已剥离：应立即取出胎盘胎盘粘连：徒手剥离胎盘后取出胎盘植入：出血少保守治疗，出血多止血困难，以手术切除子宫，不能强行牵拉脐带，避免子宫内翻等并发症胎盘和胎膜残留：钳刮术或刮宫术产后出血第十七章分娩期并发症

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手取胎盘1.术者将一只手沿着脐带经阴道插入附着于宫底的胎盘边缘2.另一只手扶住宫底，术者将四指并拢，用手的外缘缓慢的剥离植入的胎盘，直到整个胎盘从子宫壁分离3.抓住胎盘，把手慢慢从子宫、阴道里退出4.探查宫腔，胎盘残留5.给予缩宫素20units产后出血第十七章分娩期并发症

31第十七章分娩期并发症

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处理（软产道损伤）应彻底止血按解剖层次逐层缝合裂伤软产道血肿应切开血肿清除积血止血、缝合必要时可置橡皮引流产后出血第十七章分娩期并发症

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处理（凝血功能障碍）输新鲜全血凝血因子(新鲜血浆/冷沉淀/8因子)补充血小板纤维蛋白原凝血酶原复合物处理DIC产后出血第十七章分娩期并发症

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处理（出血性休克处理）估计出血量判断休克程度休克指数＝脉搏/收缩压

0.5为正常,表示血容量正常

＝1为轻度休克，失血20％－30％

>1为休克,>1.5为严重休克，失血30％－50％

>2为重度休克，失血>50%产后出血第十七章分娩期并发症

35处理（出血性休克处理）针对病因止血，抢救休克建立静脉通道，补充晶体及血液、血浆等给氧及升压药物与皮质激素纠正酸中毒，改善心、肾功能预防和治疗感染第十七章分娩期并发症

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预防重视产前保健正确处理产程加强产后观察

产后出血第十七章分娩期并发症

37思考题导致产后出血的四大原因各有哪些临床表现？子宫收缩乏力所致的产后出血有哪些治疗方法？第十七章分娩期并发症

第二节羊水栓塞第二十二章分娩期并发症

第十七章分娩期并发症

39一、定义

羊水栓塞（amnioticfluidembolism，AFE）指在分娩过程中羊水突然进入母体血循环引起急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血、肾衰竭等一系列病理改变的严重分娩并发症。第十七章分娩期并发症

40二、病因胎粪污染的羊水中的有形物质（胎儿毳毛、角化上皮、胎脂、胎粪）进入母体循环所引起。基本条件：羊膜腔内压力过高、胎膜破裂、宫颈或宫体损伤处有开放的静脉或血窦诱发因素：高龄初产、多产妇、宫缩过强、急产、胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、子宫不完全破裂、剖宫产术。第十七章分娩期并发症

41三、病理生理肺动脉高压过敏性休克弥散性血管内凝血（DIC）急性肾衰第十七章分娩期并发症

42四、临床表现典型羊水栓塞：心肺功能衰竭和休克；出血；急性肾衰竭不典型羊水栓塞：缺乏急性呼吸循环系统症状或症状较轻；有些患者破水时呛咳，后缓解；几小时后出现大量阴道流血，并出现休克。第十七章分娩期并发症

43五、诊断1、临床表现及病史在产程中或分娩、剖宫产术中或产后短时间内出现下列情况：血压骤降或心脏骤停；急性缺氧如呼吸困难、发绀、或呼吸停止；凝血机制障碍或无法解释的严重出血。2、辅助检查下腔静脉血涂片床旁胸部X线床旁心电或心脏彩超DIC相关指标尸检第十七章分娩期并发症

44六、处理原则：抗过敏、纠正呼吸循环功能衰竭、改善低血氧症、抗休克、防止DIC和肾衰竭第十七章分娩期并发症

451、抗过敏、解除肺动脉高压，改善低氧血症供氧：面罩给氧或气管插管抗过敏：氢化可的松100-200mg加入5%葡萄糖50-100ml快速静脉滴注，再用300-800mg加入5%葡萄糖250-500ml静点，日量可达500-1000mg，或地塞米松20mg加糖静推继而20mg加糖静点。解除肺动脉高压：盐酸罂粟碱、阿托品、氨茶碱、酚妥拉明。六、处理第十七章分娩期并发症

462、抗休克补充血容量升压药：多巴胺纠正酸中毒纠正心衰3、防治DIC4、预防肾衰竭5、预防感染6、产科处理六、处理第十七章分娩期并发症

第三节子宫破裂

RuptureofUterus第二十二章分娩期并发症

第十七章分娩期并发症

48子宫破裂（RuptureofUterus）子宫破裂是指在妊娠晚期或分娩期子宫体部或子宫下段发生裂开，是直接危及产妇及胎儿生命的严重并发症。未及时诊治可导致胎儿及产妇死亡是产科的严重并发症国外报道其发生率为0.08%～0.005%ApiM&ApiO.CatastrophicHemorrhageafterRuptureofRudimentary

HornPregnancywhichonceMisdiagnosedasUterusBicornis(Rudimentaryhornpregnancyasifuterusbicornis)PakJMedSci

2005

21(2)

217-9子宫破裂第十七章分娩期并发症

49病因瘢痕子宫是近年来常见的原因剖宫产或子宫肌瘤剔除术、宫角切除术、子宫成形术后宫腔内压力增高可使瘢痕破裂前次手术术后伴感染、切口愈合不良、剖宫产时间短再次妊娠破裂风险增加

梗阻性难产高龄孕妇、骨盆狭窄、头盆不称、软产道阻塞、宫颈瘢痕、胎位异常胎先露下降受阻子宫下段过分伸展变薄子宫破裂第十七章分娩期并发症

50病因子宫收缩药物使用不当

胎儿娩出前缩宫素使用指征及剂量不当未正规使用前列腺素剂导致子宫收缩过强造成子宫破裂产科手术损伤宫颈口未开全时行产钳或臀牵引术毁胎术、穿颅术损伤子宫导致破裂强行剥离植入性胎盘也可引起子宫破裂子宫发育异常或多次宫腔操作，子宫肌层菲薄子宫破裂第十七章分娩期并发症

51临床表现（先兆子宫破裂）先兆子宫破裂的四大主要表现：下腹部压痛子宫病理缩复环（pathologicretractionring）排尿异常或血尿胎心率异常子宫破裂第十七章分娩期并发症

52病理缩复环因胎先露部下降受阻，子宫收缩过强，子宫体部肌肉增厚变短，子宫下段肌肉变薄拉长，在两者间形成环状凹陷，称为病理缩复环(pathologicretractionring)子宫破裂第十七章分娩期并发症

53临床表现（子宫破裂）不完全性子宫破裂：子宫肌层部分或全层破裂但浆膜层完整宫腔与腹腔不相通子宫下段剖宫产切口瘢痕破裂多见常缺乏先兆破裂症状仅不全破裂处有明显压痛子宫破裂第十七章分娩期并发症

54临床表现（子宫破裂）完全性子宫破裂：子宫肌壁全层破裂，宫腔与腹腔相通下腹撕裂样剧痛，子宫收缩骤然停止脉搏细数血压下降休克征象腹腔内出血全腹压痛反跳痛，腹壁下扪及胎体子宫位于侧方胎心胎动消失胎先露部升高，开大的宫颈口缩小子宫破裂第十七章分娩期并发症

55诊断子宫切口瘢痕破裂诊断有困难前次剖宫产手术史子宫下段压痛、阴道流血胎心改变、胎先露部上升宫颈口缩小触及子宫下段破口可确诊超声确定破口部位及胎儿与子宫的关系子宫破裂第十七章分娩期并发症

56鉴别诊断胎盘早剥急性胰腺炎临产时妊娠期高血压疾病史或外伤史子宫呈板状硬无病理缩复环B型超声检查常有胎盘后血肿难产并发腹腔感染

胎先露部无上升、宫颈口无回缩胎儿位于宫腔内、子宫无缩小体温升高和白细胞计数增多子宫破裂第十七章分娩期并发症

57处理（先兆子宫破裂）立即抑制子宫收缩肌注哌替啶100mg或静脉全身麻醉立即行剖宫产术子宫破裂第十七章分娩期并发症

58处理（子宫破裂）在输液、输血、吸氧和抢救休克的同时，无论胎儿是否存活均应尽快手术治疗手术治疗破口整齐无明显感染者可行修补术破口大不整齐有感染者行子宫次全切除术破口大撕伤超过宫颈者行子宫全切除术手术前后给予大量广谱抗生素控制感染严重休克者应就地抢救，须转院者应输血输液、包扎腹部后方可转送子宫破裂第十七章分娩期并发症

59预防做好产前检查，高危因素者提前入院待产。前次剖宫产切口为体部、或下段有延裂、术后感染愈合不良均应行剖宫产术。严密观察产程进展，尽早发现先兆子宫破裂。掌握缩宫素及前列腺素应用指征。掌握产科助产技术的指征及操作常规。子宫破裂第十七章分娩期并发症

第十九章产褥期并发症第一节产褥感染

PuerperalInfection第十九章产褥期并发症

62一、定义产褥感染(puerperalinfection)指分娩及产褥期生殖道受病、原体侵袭，引起局部或全身感染。产褥病率（puerperalmorbidity）指分娩24小时以后的10日内每日测量体温4次，间隔时间4小时，有2次体温≥38℃。第十九章产褥期并发症

63二、病因1、诱因产妇体质虚弱、营养不良、孕期贫血、卫生不良、胎膜早破、羊膜腔感染、慢性疾病、产科手术、产程延长、产前产后出血过多、多次宫颈检查等。2、病原体种类需氧菌：链球菌、杆菌、葡萄球菌厌氧菌：革兰氏阳性球菌、杆菌属、芽胞梭菌、支原体与衣原体。3、感染途径外源性感染：医源性或污染的物品或临产前性生活等内源性感染：条件致病菌第十九章产褥期并发症

64三、病理及临床表现急性外阴、阴道宫颈炎子宫感染急性盆腔结缔组织炎和急性输卵管炎急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎血栓静脉炎脓毒血症及败血症第十九章产褥期并发症

65四、诊断病史、查体、辅助检查、确定病原体。第十