儿童泌尿系感染课件

儿童泌尿系感染湖北省妇幼保健院儿童肾脏风湿免疫科认识儿童泌尿系感染重要性泌尿系感染是儿科常见的感染性疾病之一婴幼儿常合并膀胱输尿管反流(VUR)等先天性尿路畸形(VUR在婴幼儿发热性UTI中可高达20％一40％)VUR和反复UTI，可导致持续性的肾脏损害和瘢痕化，从而可能引起高血压和慢性肾衰竭。早期发现和诊断婴幼儿UTI，并给予合理处置尤为重要分类定位：上泌尿系感染----肾盂肾炎，下泌尿系感染---膀胱炎和尿道炎；临床上常因定位困难统称为泌尿系感染病程：是否达到6个月，分为急性及慢性两种发作次数：首次UTI

复发性UTI：(1)UTI发作2次及以上且均为急性肾盂肾炎（APN）；(2)1次APN且伴有1次及以上的下尿路感染；(3)3次及以上的下尿路感染。病因和发病机制：2、易感因素（1）与小儿解剖生理特点有关：

小儿输尿管长而弯曲，管壁弹力纤维发育不全，易被压扁、扭曲，发生尿潴留而易感染；

女孩尿道短，尿道口接近肛门，易被粪便污染；

男孩包皮较长、包茎，易于积垢而上行性感染。（2）与小儿泌尿系统畸形有关，如后尿道瓣膜、肾盂-输尿管连接部狭窄，各种原因所致的肾盂积水、肾囊肿等，常造成尿潴留有利于细菌生长（3）膀胱输尿管返流与泌尿道感染发生和发展关系密切，膀胱输尿管返流可为先天发育异常或后天因素所致。婴儿的发病数较高，随年龄增长而渐缓解。

（4）排尿功能障碍如神经性膀胱、不稳定膀胱和非神经性膀胱也易致泌尿道感染（5）机体防御能力低下如营养不良、肾病综合征、分泌型IgA缺乏等均易致泌尿道感染（6）其他：如泌尿道器械检查、留置导尿管、不及时更换尿布、蛲虫症亦可导致泌尿道感染。临床表现：1、急性尿路感染

病程多在6个月以内。急性UTI症状随患儿年龄的不同存在着较大的差异。婴幼儿临床症状缺乏特异性，需给予高度关注3月龄以下婴幼儿的临床症状可包括：发热、呕吐、哭吵、嗜睡、喂养困难、发育落后、黄疸、血尿或脓尿等；3月龄以上儿童的临床症状可包括：发热、纳差、腹痛、呕吐、腰酸、尿频、排尿困难、血尿、脓血尿、尿液混浊等2、慢性尿路感染

病程多在6个月以上。

轻者无明显症状，可间断出现发热、脓尿或菌尿，反复发作者有贫血、乏力、腰痛、生长发育迟缓，重者肾实质损害，出现肾功能不全及高血压。辅助检查：收集标本注意事项：留尿时，常规清洁消毒外阴，取中段尿及时送检，婴幼儿用无菌尿袋收集尿标本非不得已方行导尿，必须严格消毒，以免插管时将前1/3尿道细菌带入膀胱。如疑其结果不可靠可行耻骨上膀既穿刺抽取尿标本;辅助检查：尿液培养中段尿细菌培养及菌落计数是诊断UTI的主要依据，而尿细菌培养结果的诊断意义与恰当的尿液标本收集方法相关。对临床高度怀疑UTI而尿普通细菌培养阴性者，应作L型细菌和厌氧菌培养。影像学检查影像学检查十分重要，其目的在于：①辅助定位UTI的诊断。②检查泌尿系有无先天性或获得性畸形；③了解慢性肾损害或肾瘢痕进展情况。常用的影像学检查有肾脏和尿路B超、排泄性膀胱尿路造影(MCU)、静态核素肾扫描等影像学检查B超：建议伴有发热症状的UTI者均行B超检查；B超检查主要是发现和诊断泌尿系统发育畸形核素肾静态扫描(DMSA)：①诊断急性肾盂肾炎(APN)的金标准：APN时，由于肾实质局部缺血及肾小管功能障碍致对DMSA摄取减少。典型表现呈肾单个或多个局灶放射性减低或缺损，但无容量丢失，也可呈弥漫的放射性稀疏伴外形肿大。其诊断该病的敏感性与特异性分别为96％和98％。但由于价格昂贵，多用于特殊需要时。②肾瘢痕的发现：国内外学者均发现首次UTI的患儿在DMSA无异常发现情况下罕见VUR存在，而在DMSA发现肾瘢痕的患儿中VUR的阳性率相当高。推荐在急性感染后3—6个月行DMSA以评估肾瘢痕排泄性膀胱尿路造影(MCU)：系确诊VUR的基本方法及分级的“金标准”。MCU常用检查方法：通过导尿管将稀释后的造影剂(目前常用碘普胺，用0.9％生理盐水以1：3的比例进行稀释)注入膀胱至患儿有排尿感(≤2岁注入30—50ml，3—6岁50—100ml)，然后拔出导尿管并嘱患儿排尿，同时进行摄片。泌尿系感染诊断的注意事项上／下泌尿道感染的鉴别：上泌尿道感染又称急性肾盂肾炎主要指菌尿并有发热(≥38度)，伴有腰酸、激惹等不适下泌尿道感染或称膀胱炎有菌尿，但无全身症状和体征。CRP在临床上无鉴别作用。如果患儿有明确的尿液检查异常。UTI的诊断即可初步建立，在进一步取得尿液细菌学培养结果的同时可以开始临床抗生素治疗。完整的泌尿系感染的诊断病程诊断：急性尿路感染（病程在6个月以内），慢性尿路感染（病程在6个月以上，病情迁延者）。定位诊断：根据感染部位分为上尿路感染即肾盂肾炎；下尿路感染即膀胱炎和尿道炎。定性(病原学诊断）：特异性感染指由真菌、病毒、结核、淋球菌、支原体、衣原体及寄生虫等所致的感染；非特异性感染指由一般细菌所引起的尿路感染。泌尿道感染诊断标准

（症状性菌尿）有尿道感染症状清洁中段尿培养菌落计数达到标准泌尿道感染诊断标准

（无症状性菌尿）临床无任何症状，并符合下列指标之一者：连续两次清洁中段尿培养，两次菌落数达到标准，且为同一菌株一次清洁中段尿培养菌落数>105／ml，尿沉渣白细胞数>10个／HP耻骨联合上膀胱穿刺尿培养有致病菌生长首次UTI的治疗治疗原则：根除病原体、控制症状、去除诱发因素和预防再发。一般处理：急性期需卧床休息，鼓励患儿多饮水以增加尿量，女童还应注意外阴部的清洁卫生。鼓励患儿进食，供给足够的热卡、丰富的蛋白质和维生素，并改善便秘首次UTI的治疗(1)上尿路感染／急性肾盂肾炎的治疗：疗程7～14d①≤3月龄婴儿：全程静脉敏感抗生素治疗10～14d②>3月龄：若患儿有中毒、脱水等症状或不能耐受口服抗生素治疗，可先静脉使用敏感抗生素治疗2～4d后改用口服敏感抗生素治疗，总疗程10—14d。③静脉抗生素治疗后继用口服抗生索治疗与全程应用静脉抗生素治疗相比同样有效和安全，两组在退热时间、复发率等方面均没有差别④在抗生素治疗48h后需评估治疗效果，包括临床症状、尿检指标等。若抗生素治疗48h后未能达到预期的治疗效果，需重新留取尿液进行尿培养细菌学检查。⑤如影像学相关检查尚未完成，在足量抗生素治疗疗程结束后仍需继续予以小剂量(1／3—1／4治疗量)的抗生素口服治疗，直至影像学检查显示无VUR等尿路畸形。首次UTI的治疗(2)下尿路感染／膀胱炎的治疗①口服抗生素治疗7—14d(标准疗程)。②口服抗生素2—4d(短疗程)：短疗程和标准疗程(7～14d)口服抗生素治疗相比，两组在临床症状持续时间、菌尿持续时间、UTI复发、药物依从性和耐药发生率方面均无明显差别。推荐短疗程。③在抗生素治疗48h后需评估治疗效果，包括临床症状、尿检指标等。若抗生素治疗48h后未能达到预期的治疗效果，需重新留取尿液进行尿培养细菌学检查膀胱输尿管反流（VUR）UTI诊断明确后必需进一步了解有无潜在的尿路发育异常、评价肾脏功能、预防和治疗UTI复发，以最大程度的保护肾功能。VUR即为最常见的尿路畸形原因之一。据文献报道，在儿童泌尿道感染中膀胱输尿管反流的发病率达30％～50％。膀胱输尿管反流

VUR的诊断标准依据国际反流性肾病协会提出的5级分类方法进行VUR的诊断。I级：尿反流只限于输尿管；Ⅱ级：尿反流至输尿管、肾盂及肾盏，但无扩张，肾盏穹隆正常；Ⅲ级：输尿管轻、中度扩张和(或)扭曲，肾盏中度扩张，穹隆无(或)轻度变钝；IV级：输尿管中度扩张和(或)扭曲，肾盏中度扩张，穹隆角完全消失，大多数肾盏保持乳头压迹；V级：输尿管严重扩张和扭曲，肾盏严重扩张，穹隆角完全消失，大多数肾盏不显示乳头压迹。原发性膀胱输尿管反流的治疗

Ⅲ级以上的VUR患儿如有下列情况，宜尽早进行手术：①预防感染不能有效控制尿路感染的反复；②就诊时即发现肾发育延迟③随访中出现肾功能不全，产生新的疤痕。内科保守治疗①预防尿路感染的复发：选择敏感抗生素治疗剂量的1/3，睡前顿服②充足的饮水③及时排尿，避免憋尿④尿路感染婴幼儿合并排泄功能障碍（包括排尿功能障碍和便秘），需要得到充分重视。VUR随访要求

①每6个月记录身高