医院评审评价管理组核心条款辅导

医院评审案例分析

与现场检查

国家卫生计生委医院管理研究所

哈尔滨医科大学附属第四医院

赵长久2016.4部分标准条款学习01

标准条款的判定思路02

检查路径与追踪方法学03

小结04第一部分部分标准条款学习系统的质量缺陷个人的质量缺陷新思路医院管理传统思路医疗质量是医院的人员素质、技术水平、管理水平、服务水平、保障条件的综合反映。

技术水平＝质量！？技术水平：能做什么质量：做成、做好什么案例1

如何建立应急管理体系？应急管理1．4．2．1建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。1．4．3．1开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。1．4．3．2编制各类应急预案。（4）案例描述医院要有与应急预案相关的应急队伍和充分应急物资储备。检查方法采样地点：院办、医务部、保卫科、设备科、总务科、仓库、临床和医技科室。采样内容：应急预案、应急队伍、应急物资、应急设备准备。具体方法：预案要包括各类相关人员，各种物质储备。应急队伍人员要熟悉自己的角色任务。应急物资品种齐全，统一储存。衡量标准1．4．2．1【B】_3.应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应的各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持1．4．3．2【C】_3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等6．8．2．1【C】_5.有水、电、气等后勤保障应急预案，并组织演练6．9．6．2【C】1．有急救类、生命支持类医学装备应急预案，保障紧急救援工作需要2．各科室急救类、生命支持类装备时刻保持待用状态1、要做灾害脆弱性分析：有医院整体和科室部门灾害脆弱性分析报告

医院较为常用的脆弱性分析方法是风险评估矩阵。风险评估矩阵包含7个方面，分别是发生概率、人员伤害、财产损失、服务影响、应急准备、内部反应、外部支持。（1）发生概率。在确定事件发生的概率时，可以参考已知的数据、以往的历史数据、有关机构的统计数据、专家评价、上级应急预案的要求等。（2）人员伤害。评价人员伤害时，要考虑可能造成的工作人员伤亡、病人与来访者的伤亡、伤者的预后、情感和心理的影响等。（3）财产损失。估计财产损失时，要计算更新的费用、建立临时替代设施的费用、维修的费用、恢复正常所需要的时间等。（4）服务影响。要关注正常工作的中断、关键物资供应的中断、外部服务的中断、职员的减员、病人到达的受阻、不能履约的情况、不能遵守规定的情况、可能的法律纠纷、公共声誉和形象的损失、医院财政负担的增加等。（5）应急准备。要注意应急预案是否完善、是否经常开展应急演练、是否对工作人员进行了必要的培训、应急物资的情况、应急支援的情况等。（6）内部反应。在评级内部反应的能力时，要考虑到做出有效反应所需要的时间、目前的物资种类和数量能否满足需要、工作人员掌握相关技能的情况、对事件严重程度和持续时间的预计、有无后备机制、上一级应急预案的要求等。（7）外部反应。在评价外部支持时，要考虑国家和本地的应急反应能力、有关机构签订相互援助协议的情况、与其他同类医院协调的情况、社区志愿者的情况、与物资供应机构签订的应急供应计划或合同的情况等。危险事件可能性严重性（损失-防范）相对风险备注发生概率人员伤害财产损失服务影响应急准备内部反应外部反应得分0=未知1=低2=中3=高0=未知1=低2=中3=高0=未知1=低2=中3=高0=未知1=低2=中3=高0=未知1=高2=中3=低/无0=未知1=高2=中3=低/无0=未知1=高2=中3=低/无0-100%技术危险电力故障311111239%信息系统瘫痪311222150%医疗气体中断231323356%1234组织机构人员构成物质储备反应程序2、制订应急预案

与灾害脆弱性分析对应制订应急预案手册现场模拟13524情景设计角色分配修订预案分析总结3、预案演练：案例2

不良事件上报和管理3.9.1.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）【C】1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。3.每百张开放床位年报告≥10件。【B】符合“C”，并1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采取防范措施。2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。3.每百张开放床位年报告≥15件。4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%。【A】符合“B”，并1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。2.每百张开放床位年报告≥20件。3.改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。3.9.2.1有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安全（不良）事件报告系统”网上自愿报告活动。（★）【C】1.建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度。2.严格执行卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》的规定。【B】符合“C”，并激励措施有效使用医院内医疗安全（不良）事件直报系统。【A】符合“B”，并医院内医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部“医疗安全（不良）事件报告系统”建立网络对接。医疗不良事件

1、定义医疗不良事件（medicaladverseevent）是指因诊疗活动而非疾病本身造成的损害。包括诊断治疗的失误及其相关的设施、设备引起的损害等。不良事件包括可预防的和不可预防的两种。2、是指由于不经意或是及时的介入行为，而使其原本可能导致的不良事件或情况并未真正发生在病人身上。重大伤害事件仅为冰山一角潜在10-30件中、轻度伤害以及300-600件隐患事件报告范围

1.可能（或已）引起患者人身损害或者死亡的事件。

2.可能（或已）引起患者额外经济损失的事件。

3.可能（或已）引发医疗纠纷的事件。

4.可能（或已）给医院带来经济损失的事件。

5.可能（或已）给医务人员带来人身损害或经济损失的事件。

6.可能（或已）给医院带来信誉等各种无形损失的事件。

7.其他可能（或已）导致不良后果的安全隐患。现有的报告渠道药品不良反应可疑医疗器械不良反应医疗安全类指标如何看待不良事件传统观点：管理者持“个人观”看待与解决不良事件，是由个人原因如遗忘、粗心大意等引起，防范对策为点名批评、通报、惩罚等存在弊端：个人问题与整个系统安全隔裂，不良事件的隐瞒，不能分享经验将个体行为与组织系联系割裂开来，忽略了“最好的人也会犯错”

“相同的错误多次发生”仅仅指责当事人，形成“责备文化”氛围如何看待不良事件阻碍了对更为安全行为的追求阻碍了系统对差错的防范报告原则自愿性信息共享性非处罚性保密性主要体现非惩罚性主动报告人人参与持续、动态、双向检查“1+3”质量管理模式

PDCA循环式管理践行“1+3”质量管理模式发现一个问题找到一个根本原因完或善建立一套制度和流程分享一批人构建不良事件报告系统是新一轮医院等级评审的要求构建医疗质量和安全文化使用信息化的手段案例3

人力资源管理之授权管理4．3．5．1实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。（14）

【Ｃ】

1．有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。

2．有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．主管部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。

2．相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。

【Ａ】符合“Ｂ”，并有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。4．3．5．2建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。（★15）

【Ｃ】

1．有诊疗技术资格许可授权考评组织。

2．有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。

3．申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过主管部门审核批准。

4．有复评和取消、降低操作权利的相关规定。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理，有授权管理的完整资料。

【Ａ】符合“Ｂ”，并医疗技术分级分类管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。问题：

1、还有哪些需要进行授权管理的工作？

2、怎样建立实施动态管理？

3、怎样使用授权管理的完整资料？案例4

质量安全指标与持续改进活动4．6．8．2医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。（★18）

【Ｃ】

1．医院对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。

（1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。

（2）手术后并发症例数。

（3）手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。

（4）围术期预防性抗菌药的使用。

（5）单病种过程（核心）质量管理的病种。

2．定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并根据数据分析，采取有针对性的改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并各项质量与安全指标呈正向变化趋势。4．6．8．3有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（19）

【Ｃ】

1．有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。

2．将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。

3．把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。

4．对临床手术科室医师与护理人员培训。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

主管部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。问题1、标准中还有那些关键性指标？2、如何提取分析这些指标数据？3、如何持续改进这些指标？第二部分：标准条款的判定思路第二部分：标准条款的判定思路一、认真研读标准评审队伍专业化覆盖全部标准，为建立第三方评审机制而打造专业评审队伍标准拓展阅读标准细则中提到的相关法规、办法和制度、概念。※标准判定要有客观出处，不可主观臆断质量安全PDCA循环KEYWORD追踪检查法思维逻辑基本内涵检查方法质量安全的章节占三分之二以上；患者安全独立成章；鼓励不良事件无责报告；标准设计体现PDCA日常工作记载PDCA准备迎检内审PDCA检查路径遵循PDCA结果判定按照PDCA改变了以看文档为主的检查方式，重心下沉实地查，体验患者实际就医感受，强调实效和可朔源性。掌握关键词汇体现持续改进导向和全面质量管理的理念—PDCA。二、遵循PDCA循环；CBAＡＢＣＤ优秀良好合格不合格完全达到一般水平以上一般水平一般水平以下有持续改进且有成效有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ仅Ｐ或全无布置不等于完成三、、注意体现PDCA循环的过程检查思想和全面质量管理的系统建设概念：凡事都应有：制度、流程、计划、培训、执行、记录、检查、总结、评价、反馈、整改、落实、成效、下一个目标凡事都应有：负责人、责任部门、责任人、部门之间和人与人之间的协调和协作，及其联席会议的完整与规范性记录资料※安全质量管理重在从体制、机制、系统上找问题四、个案能否做为判定依据？个案能够反应系统缺陷就可以做为判定依据，否则要多点聚焦，惯例上三点以上（如知晓率访谈）。五、怎样判定B条款中“主管部门有监督管理，定期检查和评价”？从执行部门记录和主管部门记录对应性来判定。六、怎样判定A条款中“持续改进有成效”？

完成一个以上PDCA循环，至少进入了第二个PDCA循环。PDCAPDCA阶段任务完成水平不断提升七、根据对象确定访谈话题；

访谈话题要与访谈对象有相关性，由近及远，不要引起反感和抵触；对于涉及知晓率的条款检查，从最应该知晓的人员问起。第三部分

检查路径与追踪方法学一、先在全院展开现场检查；围绕“人、机、料、法、环、测”进行大范围的实地、实物、实况查看和人员访谈。从中找到有用的信息进一步追踪和查看文档。常规行走路线图撰写小结后勤保卫设备急诊门诊病房机关信息共识查缺补漏第一天上午第一天下午第二天上午第二天下午第三天锅炉房氧气站配电室、备用电源备用水源、消防泵机房空调机房地下停车场洗衣房医疗垃圾存放处污水处理站灭火器、消火栓、疏散图、消防通道、应急灯中央监控室特种设备所在危险品所在消防演练特殊部位耗材库房药品库房应急库房大型设备所在地人力资源急救设备急救药品器械材料急救流程时限布局演练医疗服务护理服务窗口服务投诉流程应急工作院务公开患者权益医患安全食堂病种管理医疗服务护理服务工作流程不良事件应急工作设备设施药品器材患者权益医患安全人力资源信息行政管理信息业务管理信息设备材料信息重点指标病案计算机中心人机料法环院办、党办、人事、医务、工会、宣传、医德医风办、护理、科研、教学、财经审、后勤办、设备办、保卫科人力

设备测量物料方法环境资质一致-定期培训-应知应会-授权管理-资源调配-应急角色-信息能力-薪酬状况-信息管理规章制度-岗位职责-诊疗规范-SOP-工作记录满足需求-待用状态-维护校准-应急调配-信息管理标识规范-管理规范-能否追溯-应急调配-储备管理-合理使用-信息管理-危险物品工作记录-PDCA-监测指标-数据应用-量化效果-信息管理现场质量安全管理要素各种标识-消防设施-医废污水-危险提示-风险防护-信息公开人力设备物料方法环境监测P现状问题原因措施D执行C检查A反馈改进重点部位质量管理要素检查提示记录表（通用）二、阅读文档含有系统追踪和问题验证的性质；带着问题检查文档，确定系统有无缺陷；对于现场查看中已经足够定性的系统缺陷，如果时间来不及可以不看文档。三、看制度、方案、计划、预案、流程要看有无KPI,有无对KPI针对性检查监测，分层对比分析，在此基础上建立SOP的过程。（C、B、A)要看有无定期修订和补充完善，这是PDCA循环的标志性事件，决定该项标准A条款能否达标。四、看演练记录；有预案必须有演练，演练必须是一个有预先设计、能真实运行、及时总结、整改提高的完整PDCA循环过程，过程完整才能判定为A。五、看科室质量安全小组活动记录要点；科室通用和特定监测指标、监测方法、监测结果、存在问题和改进效果，自评和医院主管部门评价。现阶段对质量管理工具使用要求只针对重点问题，不必对所有监测指标都要求。六、标准互关联，检查有体系，认定看系统

跨章节，跨组别，跨部门联系相关条款追踪。

八、追踪路线预先设计好；按流程针对各个环节进行，随机机械地追踪一个病人容易导致失去目标，误工费时。追踪过程1医院参与者2345追踪目的所需资料追踪目标选择标准数据异常焦点问题主要病种关键流程（1）访谈相关工作人员（2）直观察患者诊疗过程。（3）观察用药过程。（4）观察感染预防和控制过程。（5）审查诊疗计划。（6）讨论质量改进措施。（7）观察环境安全、工作人员在减少环境风险中的角色。（8）观察医疗设备的维护、。（9）与患者和/或家庭进行交流（10）应急管理，患者转运。个案追踪操作过程参考

药品管理感染控制质量安全持续改进设施管理和安全系统010204关键流程FMS流程安全保卫有害物质和废物