胸痛鉴别复习课程

胸痛鉴别流行病学病因家庭医生（％）急救调度中心（％）救护车（％）急诊室（％）心源性20606945骨骼与肌肉436514肺源性4445胃肠疾病5636精神疾患11558其他16191826急性胸痛诊断思路病史、体格检查、辅助检查（ECG、胸片、酶学等）区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性判断危险度早期识别高危胸痛高危心源性疼痛：急性冠脉综合征（UAP、AMI)高危非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸急性冠脉综合症1.ST段抬高型心肌梗死(STEMl)2.非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)3.不稳定性心绞痛(UA)其中，后两种类型统称为非ST段抬高型ACS心绞痛和心肌梗死鉴别心绞痛心肌梗死胸痛部位放射部位胸骨上、中段，心前区，左肩、左臂内侧、颈、咽或下颌部同前性质多为沉闷、压榨或紧缩感相似，但更剧烈时间多为3-5分钟数小时至数日诱因体力或情绪安静或睡眠时缓解因素休息或含服硝酸甘油休息或含服硝酸甘油不能缓解心电图正常或暂时ST-T改变特征性或动态性改变心肌坏死标志物正常常升高心肌梗死时心肌损伤标志物的时相变化肺栓塞临床表现疼痛机理：梗死区壁层胸膜炎症刺激。疼痛特点：刺痛，与呼吸有关。伴随症状：呼吸困难,发热，咳嗽，咯血，低氧血症。危险因素：老年、卧床、大手术、骨折、肿瘤如为大面积栓塞，则生命体征不稳，并可出现呼吸困难，心动过速及低氧。诊断D-二聚体：初筛心电图：SIQIIITIII，II导联T波倒或V1－V4T波倒置血气：低氧血症、低碳酸血症胸片：肺动脉高压、右心扩大、肺野片状阴影，梗死部位楔形致密影。肺动脉造影：临床诊断PE的金标准。肺动脉造影可见肺动脉内部分充盈缺损，附壁血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞。总分≥11分高度可疑；4-10分中度可疑；0-3分低度可疑急性肺栓塞筛查量化表项目评分项目评分年龄(岁)≥65

1症状：单侧下肢疼痛

3肺栓塞/下肢静脉曲张史3咯血体征：心率75-94次/分

≥95次/分2351月内手术或骨折病史2

肿瘤

2单侧下肢触痛或肿胀4肺栓塞（PE）诊断策略

D-dimer评价PE可能下肢静脉超声＋－螺旋CT治疗－高危险低中危险肺动脉造影鉴别诊断＋主动脉夹层主动脉夹层是由于主动脉内膜撕裂，血液进入血管壁内，造成主动脉剥离或破裂。约有半数的主动脉夹层由高血压引起，尤其是急进型及恶性高血压，或者长期未予控制及难以控制的顽固性高血压。易患人群：70岁以上的男性占75％，多有高血压和冠心病病史病因特发性主动脉中层退性变遗传性疾病先天性主动脉畸形主动脉壁炎症反应创伤高血压、动脉粥样硬化主动脉

夹层主动脉夹层突发胸痛，为撕裂样或刀割样持续时间长血压高（舒张压升高更明显）压差>20mmHg其他：脏器供血不足、夹层形成的压迫症状、夹层血肿向外膜破裂穿孔三大症群主动脉造影为诊断金标准张力性气胸吸气时空气从肺破口处进入胸腔肺缩小呼气时肺破口闭合，胸腔内空气不能排出胸腔压力急剧增高把心脏挤向对侧空气进入皮下临床表现1、症状：诱因：持重物、屏气、剧烈体力活动典型症状：胸痛（刺痛、撕裂痛、呼吸加重）、气短、咳嗽纵膈扑动，呼吸循环衰竭气胸量小、症状重，见于COPD等基础疾病。临床表现2、体征患侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，叩诊鼓音，语颤及呼吸音均减低或消失，气管移向健侧，皮下气肿时有握雪感。注：少量气胸或合并肺气肿、哮喘时症状不明显。诊断要点1、突发性胸痛和呼吸困难伴刺激性干咳2、胸腔积气体征3、X线检查见胸腔积气和肺萎陷。

诊断流程急性胸痛提示严重疾病，呼叫999或120EMS：12导联心电图吸氧，监测血压建立静脉通路按照STEMI救治流程操作ST抬高或新发LBBB急诊室：吸氧心电、血压监护12导联心电图（如无）抽血测心肌标志物、血气分析、血常规、肾功、血凝生命体征稳定高级心肺复苏否症状提示为ACS是是按照ACS救治流程提示ACS的胸痛特征：胸痛为压迫性、紧缩性、烧灼感、刀割样、或沉重感无法解释的上腹痛或腹胀放射至颈部、下颌、肩部或左臂或双上臂“烧心”，胸部不适伴恶心或呕吐伴持续性气短或呼吸困难伴无力，眩晕，头晕或意识不清伴大汗须注意：女性、糖尿病患者和老年患者有时症状不典型。除外创伤导致的胸痛否非心源性胸痛危及生命的胸痛是否胸膜炎肋软骨炎胃肠道疾病，胃食管反流、胆囊炎精神障碍；惊恐发作带状疱疹临床特征提示主动脉夹层心脏超声筛查，主动脉CTA降压、控制心率、手术是症状、血气分析提示肺栓塞深静脉超声，肺动脉CT