胰腺癌课件教学文稿

胰腺癌课件临床表现

1.腹部疼痛、不适：常见的首发症状。2.黄疸：最主要的临床表现，呈进行性加重。3.消化道症状：如食欲不振、腹胀、消化不良、便秘或腹泻等。4.消瘦乏力：晚期可出现恶病质。5.其他：胆道梗阻可合并胆道感染，部分病人可出现亲睹糖尿病等。实验室检查

大多数胰腺癌血清学标志物可升高，包括CEA、胰胚抗原（POA)、胰腺癌特异抗原(PaA)、胰腺癌相关抗原（PCAA）及糖类抗原（CA19-9）。其中CA19-9最常用于胰腺癌的辅助诊断和术后随访。

CA19-9

胰腺癌的相关抗原，其表达依赖于lewis血型抗原的表达，lewis阴性者，CA19-9的检查也为阴性。小胰腺癌病人CA19-9的水平不高，小于2cm的腺癌阳性率仅60.7%，而肿瘤较大的病人CA19-9的水平较高，阳性率达80%以上，分界值定为120kU/L，高于此值者高度怀疑胰腺癌。同时还可以判断预后，肿瘤切除后CA19-9降至正常值，血清临界值为30kU/L者预后较好，如果肿瘤复发、转移或病情恶化可见CA19-9的再度明显升高。其他标记物

临床常用的除CA19-9外，还有CA50、Span-1、Dupan-2、POA、CEA等。肿瘤标记的检测对胰腺癌的筛选、诊断术后复发及转移的监测，以及胰腺良恶性肿瘤的鉴别都有着重要作用。若用两种或两种以上的肿瘤标记物检查可提高其阳性率。

影像学检查

B超检查

为诊断胰腺癌的首选方法及在普查中的

筛选方法。可见低回声实性占位，胰体外形不规则，能发现2cm以上的肿瘤，还能发现胰管扩张、胆管（肝内或/和肝外）扩张、胆囊肿大以及肝内转移灶等。B超检查胰腺癌表现影像学检查

磁共振成像（MRI）可显示胰腺轮廓异常，根据T1加权像的信号高低，可以判断早期局部侵犯的转移，对判断胰腺癌，尤其是局限在胰腺内的小胰癌以及有无胰周扩散和血管侵犯方面，MRI优于CT扫描，是胰腺癌手术前预测的较好方法。影像学检查CT检查

CT扫描可以显示胰腺肿瘤的正确位置、大小及其与周围血管的关系，发现直径约1cm的肿瘤，若增强扫描，使一些平扫难以确定的病灶显示得更加清楚，在增强的胰实质内可见到低密度的不规则的病灶，借此检查可以进行分期，以利判断手术方式和预后。目前CT已成为诊断胰腺癌的主要方法。CT诊断胰腺癌的准确率可达98%。

CT检查胰腺癌表现1CT检查胰腺癌表现2影像学检查

内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）

对胰腺癌的诊断具有较高的特异性。除显示主胰管狭窄，充盈缺损和闭塞外，还可以清晰地观察到胰管狭窄的形态改变。可检查出肿瘤小于2cm的胰管病变，是诊断小胰癌的有效方法。此外还有纤维胃镜超声、选择性血管造影（SAG）、子母胰管镜检查等方法。胰腺癌TNM分期

（AJCC，2002）

T指原发肿瘤情况N指淋巴转移情况M指远处转移情况TNM分期原发肿瘤（T）分期：

Tx：不能判断。

T0：未见原发肿瘤。

Tis：原位癌。T1：原发肿局限于胰腺，最大径≤2cm。

T2：原发肿局限于胰腺，最大径＞2cm。

T3：肿瘤超出胰腺，未累及腹腔干或肠系膜上动脉。

T4：肿瘤侵犯腹腔干或肠系膜上动脉（原发肿瘤不能切除）。

TNM分期

区域淋巴结（N）分期

Nx：不能判断

N0：区域淋巴结无转移

N1：区域淋巴结有转移

远处转移（M）分期：

Mx：不能判断

M0：无远处转移

M1：有远处转移

临床分期

0期：TisN0M0ⅠA期：T1N0M0ⅠB期：T2N0M0ⅡA期：T3N0M0ⅡB期：T1N1M0；T2N1M0；T2N1M0；Ⅲ期：T4，任何N，M0Ⅳ期：任何T，任何N，M1

治疗胰腺癌的治疗方法主要包括外科手术治疗、化学药物治疗、物理因子治疗、基因治疗、免疫治疗等多方面。但目前最有效的治疗仍然是以外科手术为主，其他治疗为辅的综合治疗。NCCN2008胰腺癌指南推荐同步放化疗作为晚期胰腺癌和胰腺癌术后的标准治疗方案。外科手术治疗

胰头十二指肠切除术(pancreatoduodenectomy，PD)

目前胰腺癌切除的基本术式。切除范围包括胰头(含钩突)、远端胃、十二指肠、上段空肠、胆囊和胆总管，清除相关淋巴结，并将胰、胆和胃与空肠重建。外科手术治疗

保留幽门的胰十二指肠切除术(pylorus-preservingpancreaticoduodenectomy,PPPD)在传统PD的基础上保留了幽门，从而减少了胃切除后的并发症，保留了胃的存储功能并且可以使胃肠激素的水平维持在术前水平，减少了手术创伤,术后营养状况的改善和体重的恢复均优于传统PD。外科手术治疗

全胰切除术(totalpancreatectomy，TP)

TP是在PD的基础上，切除远端胰腺及脾，同时清扫胃左动脉、脾动脉、腹腔干周围的淋巴结，并将肝管与空肠吻合。全胰切除可以彻底清除癌灶及胰腺周围淋巴结，并且避免发生胰瘘的危险。全胰切除可带来很多代谢及营养并发症，如术后继发性糖尿病难以控制,引起消化吸收功能障碍,将终生须应用胰岛素及消化酶的治疗,导致患者生活质量差。外科手术治疗

扩大的胰头癌根治术(extendedpancreatoduodenectomy,EPD）EPD就PD而言，一方面广泛的区域淋巴结清扫,另一方面是将邻近的受侵血管联合切除,如门静脉、肠系膜上静脉、腹腔干等手术创伤大、术后并发症发生率和手术死亡率增加,且远期生存率并未改善。化疗

化学药物治疗主要针对出现转移的胰腺癌患者。由于胰腺癌恶性程度高，对化疗药物敏感性低，致使化学药物治疗进展缓慢，疗效有限,故常用于胰腺癌的辅助治疗和姑息性治疗。化疗单药化疗化疗药物常见的有：5一FU、丝裂霉素C、顺铂、链裂霉素、阿霉素和表阿霉素以及吉西他滨等。长期以来，5-FU一直是胰腺癌化疗中应用最广泛的药物。吉西他滨(gemcitabine)是一种新的核昔酸类似物，由于其药物毒性低，副作用小，近年来已经逐渐成为治疗胰腺癌的一线药物，应用于进展期胰腺癌的治疗。化疗单药化疗Lutz等报道,26例胰腺癌患者单独使用5-FU静脉滴注化疗,结果反应率为8%,中位生存期为248d。美国MemorialSloan-Kettering肿瘤中心的Ⅱ期临床研究中，随机对照研究证实吉西他滨对初治的晚期胰腺癌疗效优于5-FU，中位生存期分别为5.6和4.4个月，1年存活率分别为18%和2%。（P<0.05)化疗联合化疗

联合化疗是被广泛采用的化疗方法，目前美国NCCN指南已经将吉西他滨和以其为基础的联合方案推荐为晚期胰腺癌的标准方案。常见的包括联合5-Fu、甲酞四氢叶酸或顺铂等。此外非GCE方案常见的包括：Folfirinox方案、DI方案（多西他赛+伊立替康）等。化疗联合化疗GERCOR/GISCAD研究组的随机研究一组为使用吉西他滨加奥沙利铂,另一组为单用吉西他滨,结果缓解率分别为25.9%和16%,中位无进展生存期和1年生存率,联合治疗组均明显优于单药组,分别为(25∶16周,26%∶13%),P<0.05。化疗区域化疗包括：体外介入、术中直视插管植泵、腹腔化疗、肿瘤内注射等。其中体外介入又包括：腹腔干灌注、肠系膜上动脉灌注、主动脉断流、隔离缺氧灌注等。最多采用的还是经动脉灌注化疗。化疗区域化疗

动脉灌注区域化疗直接将高浓度的化疗药物通过动脉系统灌注到负瘤区域，提高肿瘤组织中的药物浓度，可改善化疗效果，使晚期胰腺癌的疗效有一定提高，同时降低了全身副作用。目前通常采用的灌注化疗药物包括5-FU、紫杉醇、吉西它滨等。化疗Cantore等对96例不宜行切除手术的胰腺癌患者进行区域性动脉灌注治疗,结果显示,中位生存期为9.9个月,其中按UICC分类的Ⅳ期患者为6.8个月。James等对12例不宜行切除手术的晚期胰腺癌患者实施了动脉灌注治疗联合体外血液过滤。癌灶区药物浓度比静脉给药高3～4倍,中位生存期为13个月,部分患者获得了手术切除机会。物理因子治疗常规放射治疗胰腺癌综合治疗的重要手段之一，对局部病灶的控制一般认为放疗优于化疗。物理因子治疗放射治疗适应证1.局部晚期胰腺癌2.晚期胰腺癌的镇痛放疗（腹痛或骨转移等）3.胰腺癌术后肿瘤切缘不净或肿瘤残存者物理因子治疗术中放疗（IORT,intraoperativeradiotherapy）在术中直视条件下,利用电子线对肿瘤病灶或瘤床进行一次大剂量照射。广义的IORT还包括术中放射性粒子瘤体或瘤床内的植入。IORT使病灶区域得到了一次高剂量的照射，最大程度的杀灭肿瘤细胞，减少术后复发，并可以精确控制照射剂量和照射范围，有效地保护了周围健康组织和器官，是局部控制病变，延长生存期和改善生活质量的重要措施。物理因子治疗三维立体调强适形放疗

(intensitymodulatedradiationtherapy,IMRT)利用三维治疗计划系统设计共面或非共面的不规则照射野进行分次照射,在照射野的方向上,放射野的形状和靶区的形状一致。同时要求靶区内及靶区表面的剂量处处相等,就要求每个照射野内诸点的输出剂量率能够按要求进行调整。物理因子治疗三维立体调强适形放疗优势有效地将剂量集中到靶区内,周围危及器官如胃、肝脏、肾脏及小肠等受量较低;采用CT模拟定位,能够准确、直观地显示肿瘤浸润和淋巴结转移情况;采用虚拟模拟的方法在计算机上模拟定位过程并完成计划设计,能获得三维剂量分布图,直观地评价计划的优劣;采用了数字化计划评估方法,如剂量体积直方图(DVH)和生物效应分布评估模式如肿瘤控制率(TCP)及正常组织并发症概率(NTCP)。物理因子治疗三维立体调强适形放疗

胰腺癌三维适形调强放射治疗靶区的确定大体肿瘤体积(grosstumorvolume，GTV)

指临床检查和影像检查显示的临床肿瘤灶,包括胰腺肿瘤和周围转移淋巴结。CT-MR、CT-PET图像融合技术,是目前靶区勾画的最好的方法。物理因子治疗物理因子治疗物理因子治疗三维立体调强适形放疗

胰腺癌三维适形调强放射治疗靶区的确定临床靶体积(clinicaltargetvolume,CTV)是在GTV基础上扩大一定区域,包括GTV周边的亚临床灶以及预计可能出现亚临床播散的区域,对于胰腺癌则指胰腺肿瘤周围及其淋巴引流区。术后患者只有CTV而没有GTV。多数文献认为,胰头肿瘤的照射野应该包括胰十二指肠淋巴结、胰上淋巴结、胰下淋巴结、幽门淋巴结、肝门淋巴结、肝十二指肠韧带、肠系膜上淋巴结、腹腔干周围淋巴结、腹主动脉旁淋巴结,对于胰体及胰尾部的肿瘤,还应该包括脾淋巴结。对晚期胰腺癌一般在GTV基础上外扩0.5-1CM。物理因子治疗三维立体调强适形放疗

胰腺癌三维适形调强放射治疗靶区的确定

计划靶体积(planningtargetvolume,PTV)

是在CTV基础上再扩大一定范围,弥补放疗过程中的系统误差和随机误差,包括器官运动和治疗重复误差,即体内边界(internal

margin,IM)和摆位误差边界(setupmargin,SM)。一般在CTV基础上外扩0.5cm。物理因子治疗物理因子治疗三维立体调强适形放疗胰腺癌的照射剂量与分割方式在胰腺癌同步放化疗的文献报道中,大多使用DT40-60Gy常规分割方案。NCCN2006指南推荐的胰腺癌术后同步放化疗方案为:每天1.8-2.0Gy,总量为45-54Gy。晚期胰腺癌同步放化疗方案为:每天1.8-2.0Gy,总量DT50-60Gy。对于三维适形调强放射治疗,大多数文献报道采用予CTV45-50Gy,GTV推量4-6Gy的常规分割方式。物理因子治疗物理因子治疗

胰腺癌三维适形调强放射治疗危及器官及限制剂量肾脏:30%体积的照射剂量不能超过20Gy.小肠：30%体积的照射剂量不能超过50Gy.脊髓：0%体积的照射剂量不能超过45Gy.肝脏:体积75%、50%及25%的最大照射剂量分别为12.5Gy、

25Gy和37.5Gy.物理因子治疗

胰腺癌三维适形调强放射治疗计划设计和评价

剂量体积直方图(DVH)、肿瘤控制率(TCP)和正常组织并发症概率(NTCP)等。对于IMRT,多数的文献报道中采用了6-9个照射野。一般来说,胰腺癌IMRT要求接受小于处方剂量95%的靶体积不能大于5%,大于处方剂量115%的靶体积不能大于1%。物理因子治疗物理因子治疗物理因子治疗物理因子治疗高能聚焦超声

利用超声波具有组织穿透性和可聚焦性等物理性能,将体外低能量超声波聚焦在体内肿瘤病灶处,通过焦点区超声波产生的热效应致靶区内组织在0.5-1.0s内骤升70-100℃高温,从而使肿瘤组织出现凝固性坏死。将单元损伤由点到线、由线到面、由面到体无间隔累积，最终使病灶发生整体性消融。物理因子治疗射频消融治疗

射频消融治疗（radiofrequencyablation,RFA)的基本原理是控制射频可以改变电流，通过电极顶部的传导，造成局部粒子的混乱而产生摩擦热，经CT引导、腹腔镜、开腹手术插人电极，利用该热量对肿瘤组织热凝，达到减少肿瘤细胞和改善症状的目的。物理因子治疗高能聚焦超声

利用超声波具有组织穿透性和可聚焦性等物理性能,将体外低能量超声波聚焦在体内肿瘤病灶处,通过焦点区超声波产生的热效应致靶区内组织在0.5-1.0s内骤升70-100℃高温,从而使肿瘤组织出现凝固性坏死。将单元损伤由点到线、由线到面、由面到体无间隔累积，最终使病灶发生整体性消融。基因治疗

1.抑癌