妊娠期糖尿病郭景章科主任课件

妊娠期糖尿病(GestationalDiabetesMellitus—GDM)定义妊娠期间首次发生或首次识别的不同程度的糖耐量降低，并不除外妊娠前已发生的糖耐量异常的病例。发病率

美国ADA统计：2001年GDM4％

2003年GDM7％

国内：2－3％

院内：3－5％

空腹血糖较非妊期低，早期10%，晚期达最低水平原因葡萄糖需供本身能量代谢还需供胎儿需要，胎儿肝酶功能差，不具促进糖原异生能力，能量全部来自母血葡萄糖，胎血糖为母血糖的60%—80%。肾血流量，肾小球滤过率易有尿糖排出。空腹时胰岛素清除葡萄糖能力，空腹血糖低，正常范围3.1—5.6mmol/L，中晚期更为明显。糖负荷反应服糖后血糖峰值高于非妊期且延迟出现，恢复正常也慢。孕妇分泌胰岛素量比非妊期，廓清延迟原因妊娠存在特有的胰岛素拮抗激素。胎盘激素对胰岛素的拮抗作用考的松：增加内源性葡萄糖和肝糖原生成及储备，降低胰岛素效应胎盘催乳素：抑制周围组织对葡萄糖摄取、转运及糖原异生作用，使血糖升高，糖耐量下降。GDM可能原因胰岛素分泌，降解。胰岛素拮抗因素。胰岛素受体或受体后缺陷。胰岛素靶组织细胞膜葡萄糖转运系统失常。GDM筛查、确诊筛查时间高危者：初诊时进行低危者：妊娠24－28周首次，以后在产科检查中发现胎儿大，羊水多或出现症状随时复查高危者初诊筛查正常，24－28周复查

高危因素：肥胖(BMI≥24)、家属糖尿病史、不良产史、畸形胎儿史、巨大儿史、反复霉菌感染、本次胎儿大、羊水多、年龄>30岁。筛查

1961年O’sullivan提出50g葡萄糖筛查试验，随机50g葡萄糖口服后1小时血糖(静脉血)7.8mmol/L(140mg/dl)为异常。具体筛查步骤：

50g葡萄糖筛查(初诊)1小时血糖

<140mg/dl140--189mg/dl≥190mg/dl无高危因素高危因素门诊随诊

24-28周复查75gOGTT

——空腹血糖空腹血糖

32周以后↗

<105mg/dl≥105mg/dl

确诊高危因素：肥胖(BMI≥24)、家属糖尿病史、不良产史、畸形胎儿史、巨大儿史、反复霉菌感染、本次胎儿大、羊水多、年龄>30岁。确诊：75g(或100g)OGTT试验

OGTT各项界值方法空腹1hr2hr3hrNDDGFeru’doADA5.8(105)5.6(101)5.3(95)10.6(190)10.6(190)10.0(180)9.2(165)9.2(165)8.6(155)8.1(145)8.1(145)中国妊娠糖尿病诊断标准75gOGTT空腹1hr2hr3hr5.3mmol/l95mg/dl10.0mmol/l180mg/dl8.6mmol/l155mg/dl7.8mmol/l140mg/dlB级：显性糖尿病，发病年龄20岁组，病程小于10年C级：发病10－19岁，病程10－19年D级：发病<10岁，病程≥20年或眼底良性视网膜病变F级：糖尿病性肾病R级：眼底增殖性视网膜病或玻璃体出血H级：冠状动脉粥样硬化性心脏病T级：肾移植史

计划妊娠的糖尿病妇女妊娠前准备1、全面检查：心电图、血压、眼底、肾功能，糖化血红蛋白2、停用口服降糖药，改为胰岛素治疗3、严格控制血糖，空腹血糖3.9-6.5mmol/l；餐后2H血糖<8.5mmol/l，HbA1C7.0%以下。4、血压控制在130/80mmhg以下，停ACEI及ARB，调整为甲基多巴或钙拮抗剂5、停他汀类及贝特类调脂药DM孕前咨询应详细了解病史、病程、治疗查血压、眼底、心电图、肾功、HbA1C进行DM分级，D、F、R、H则不宜妊娠，如已妊娠建议早期终止妊娠GDM对母婴的影响母亲方面合并妊高症自然流产、早产胎儿加速发育—LGA、巨大儿、手术产率羊水过多感染酮症酸中毒FGR肾、心血管、视网膜血管病变GDMDM胎婴儿先天畸形,HbA1C>9%或平均空腹血糖>120mg/dl围产儿死亡率产伤率新生儿并发症—RDS、新生儿窒息、湿肺、红细胞增多症、高胆红素血症、低血糖、低血钙、低血镁、肥厚性心肌病变胎源性成人病：DM、IGT、高血压、高血脂、冠心病、肥胖巨大儿GDM处理目标1）提供母儿必要的营养2）控制血糖正常范围3）不引起酮症酸中毒－高血糖饥饿4）降低妊娠期并发症5）降低围产儿死亡率及病率6）降低胎源性成人病热量营养素分布：碳水化合物50－55%、蛋白质25%、脂肪20%，应少量多餐，每日5—6餐，使血糖尽可能波动少，早餐宜占总热量的10%，午、晚餐各占30%，加餐(上午、下午、睡前)各占10%。饮食富含维生素、矿物质、纤维素。饮食治疗三天后测24小时血糖轮廓图空腹、三餐前半小时、三餐后2小时、22点或0点共8次（或空腹、三餐后2小时、22点或0点共5次），应同时测尿糖、尿酮体，以空腹<5.6mmol/L(100mg/dl)、餐前3.3-5.8mmol/L（60-105)、餐后2小时<6.7mmol/L(120mg/dl)为满意

碳水化合物的食物主要来自谷类、薯类、水果、蔬菜类食物。此外糖类、酒类、饭类等。其作用不仅提供热能、还参与血糖调节，降低血脂、改善肠道菌群、提供机体重要组成物质等。每100g谷类（可食部分）的碳水化合物量种类能量/kJ碳水化合物非淀粉多糖总膳食纤维淀粉糖

麦子131863．99．012．661．82．1

玉米151577．7没资料11．07．11．6

大米153180．12．03．580．11．0

大麦128264．014．817．362．21．8

大豆161057．4没资料13．8（50）1．3

燕麦169872．86．810．372．81．2

小米148175．4没资料8．560．04．0

黑麦142875．911．714．675．9没资料

食物的血糖生成指数（GI）

碳水化合物的类型、结构、含量、制作及物理状况等影响消化吸收，因此碳水化合物引起餐后血糖水平也不同。血糖生成指数（GI）即以葡萄糖作为100，各种食物的血糖反应的比值，相同量的碳水化合物可产生不同的血糖反应即GI不同。DM及GDM患者碳水化合物应选择GI低者及含可溶性纤维的食物。首选：谷类、豆类、蔬菜及GI低的水果，蔗糖要小于总能量的10％食物GI食物GI食物GI食物GI食物GI面包69胡萝卜92麦芽糖108苹果39扁豆29大米72土豆(新)70乳糖90香蕉62豌豆33糯米66土豆80蜂蜜75牛奶36柚子25玉米粥80果糖20蔗糖60黄豆15梨36熟香蕉52生香蕉30猕猴桃52西瓜72柑桔43部分食物的血糖生成指数（葡萄糖＝100）胰岛素治疗如饮食治疗后空腹血糖>5.6mmol/L(一周三次以上)H或Ⅰ型DM或餐后>6.7mmol/L或尿酮体(+)，则需加用胰岛素。用量：个体差异很大。参考公式：(测得血糖－100)×10×kg×0.6为多余糖，每2g多余糖用1单位胰岛素，算出总量，早餐1/2-3/5其余分给中、晚餐。也可用餐后血糖加减，BG↑1mmol/L，Insulin加3－4u。应用胰岛素控制血糖适宜标准空腹60—100mg/dl(3.3-5.6mmol/L)餐后2小时80--120mg/dl(4.4-6.7mmol/L)22点或0点80--100mg/dl(4.4-6.7mmol/L)三餐前60--105mg/dl(3.3-5.8mmol/L)如餐后2小时血糖仍>6.7mmol/L，增加胰岛素用量，但如餐后血糖<4mmol/L，则为低限，应减少用量。运动如无其它合并症不宜长期卧床，可进行轻体力及孕期体操。运动可增加机体对胰岛素的敏感性，促进葡萄糖的利用GDM的母婴监测母亲血糖、尿酮体、糖化血红蛋白HbA1C4—6%、体重增长。妊娠并发症的监测如:妊高症、羊水过多、阴道炎。肾功如24小时尿蛋白>3.5g诊断糖尿病肾病综合症眼底心功能、心电图电解质：K+、Na+、CL—、Ca2+、Mg2+

胎儿监测先天畸形：早孕HbA1C≥11%→26%畸形、<9%→畸形率同非GDM生化监测：唐筛、羊水或绒毛细胞学诊断、B超生长发育：妊娠图,、B超(注意IUGR及IUGA)成熟度：肺L/S≥2、PG(+)或>2%、羊水泡沫1:2(+)宫内缺氧胎动、

胎心监护、生化开始可从28周起。新生儿监测

血糖<40mg/dl为低血糖血钙、血镁呼吸：RDS、湿肺心功能：肥厚性心肌病或先心胆红素先天畸形(形态、功能)神经行为测定早开始，生后1小时起喂10％葡萄糖水分娩时机及方式病情控制满意，无合并症—39周左右。如病情控制不满意或有合并症或胎儿缺氧促胎肺成熟分娩。如巨大儿有肩难产可能

C/S。如有合并症或血管病变，产科指征，胎儿缺氧

C/S。单纯GDM不是C/S指征。产程中血糖监测：每1—2小时测一次。产程中INS应用BGINS(u/hr)液体