电子病历课件

电子病历系统主要内容电子病历概念电子病历包括的主要内容电子病历系统的功能及应用意义电子病历所面临的问题电子病历的安全性1、什么叫病历？ 病人一次就诊（门诊、住院）的相关记录。医务人员在医疗活动过程中形成得文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。病历是病人的健康和疾病状态记录，由医生、护士记载，包括与疾病过程有关的临床发现、诊断、检验结果和治疗信息。

门急（诊）病历：病程和生理体征记录、医嘱等住院病历：首页、病程、医嘱、检查检验结果和生理体征记录。一电子病历的概念3、纸质病历存在的问题：

1）保存分散，难以查找，容易丢失，占用空间。

2）内容是自由文本形式，字迹可能不清，内容可能不完整，意思可能模糊。

3）科学分析时需要转抄，容易出现潜在错误。

4）只能被动地供医生作决策参考，不能实现主动提醒、警告或建议。4、电子病历的提出医疗工作对信息的需求记录的方便性信息的及时性信息发生后能及时传递给医护人员信息在需要时随时随地可以获得信息表现的多样性信息的重复使用4、电子病历的提出社会发展对信息的要求日益增长的个人保健需求和层次化社会保健体系的建立对病历信息的共享要求更加迫切异地会诊远程医疗医疗保险等第三方付费制度的发展要求实现病历信息的电子化付费方需要对病人的治疗方案进行审核控制第三方付费制度对医疗机构的成本控制提出了更高要求医院信息化由业务为中心发展到以病人为中心要实现以病人为中心的服务＝》病历的电子化从电子病历包含的信息内容来看从时间跨度上要求电子病历覆盖个人从生到死的整个生命周期从内容上强调健康信息和包含多种类型的信息从电子病历系统的功能来看强调了电子病历超越纸张病历的服务采集功能、存储功能、加工处理、传递功能、保密功能、展现功能、信息挖掘纸张＝》电子病历～～被动记录＝》主动服务电子化病历的名称：EHR电子健康记录(ElectronicHealthRecord)EHCR电子医疗保健记录(ElectronicHealthCareRecord)EPR

电子病历(ElectronicPatientRecord)CPR计算机化的病人记录(ComputerizedPatientRecord)EMR电子医疗记录(ElectronicMedicalRecord).医院管理信息系统医院临床信息系统区域卫生信息系统2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》、卫生部《电子病历基本规范》医院管理的发展，必须使用电子病历，提高医疗质量，提高医疗效率！以电子病历为重点推进医院信息化建设住院电子病历病案首页电子医嘱内容（主要是药品、体查）病历记录（入院记录、首次病程录、术前讨论记录、疑难病例讨论记录、病程记录、手术记录、术后病程录、出院记录，各种知情谈话、会诊单、同意书（手术、输血、授权、植入材料等等）护理记录单、危重症记录单、各种常规监测（血糖、血压等）各种检验、检查结果费用清单病案首页病案统计号等信息病人基本信息入院、出院基本信息出院诊断、出院情况医嘱等责任医师医疗支付方式等电子病历是由电子病历系统生成的电子病历系统功能设计是医院应用及管理质量的关键电子病历涉及到临床过程的所有环节人财物综合管理临床治疗环节现代医技环节临床诊断环节医疗文书环节医疗质量管理电子病历信息管理①.应该全面、完整的记录医疗过程和结果三、电子病历系统的功能要求电子病历信息管理电子病历涉及到各子系统，包括：门诊医生工作站（门诊电子病历）住院医生工作站（住院电子病历）护士工作站（护理电子病历）LIS检验工作站、PACS影象工作站、药房、手术、麻醉、输血工作站等病人信息在工作站之间流动应该全面、完整的记录医疗过程和结果②.应该有利于医疗质量和工作效率的提高专业化帮助让医生轻松地完成病历内容随时提示病程记录和诊疗过程的备忘辅助诊疗过程，监控诊疗依据的逻辑对应完整的管理科学化利用……医疗质量管理、保障医疗安全、利于整体实力提高区域化共享、科研及教学利用首先：从减轻医护人员工作负担开始最终：以提高临床医疗的质量为目的电子病历系统的功能减负（1）让医生轻松地书写病历医疗文书环节让医生有更多的时间关注病人和医疗质量！让病历书写更轻松

快捷、动态复制，限制雷同、智能逻辑纠错。模板复制、智能纠错避免雷同的个人模板利用事前定义的病例模板，3-5分钟即可写完一份病历。诊断治疗期间病人入院病人出院医疗文书医嘱护理文书病程记录病历过程：动态监控管理、全过程提示减负（2）让医生轻松地监控病历监控模板复制：病史内容出现差错病例模板复制：病史描述出现了问题保证医嘱的质量：不能下达与已有医嘱排斥或矛盾的医嘱监控医嘱的缺陷：排他医嘱互斥医嘱自动将病人年龄与药典规定关联审查这是药典规定这是病人年龄提示：医嘱内容与病人及治疗相互关联审查的问题智能化提示医生：提示首要需要处理的内容随时提示医生：诊疗过程中必须处理的内容在诊疗过程中，还有治疗前必要事情需要完成。以下病人尚未下达诊断，涉及到的相关文书将不能自动获取诊断信息：按病程记录规范要求，开机即向医生提示，督促医生按时完成各项病历记录、查阅检查检验报告，提高医生的工作效率和质量监控提示医生：病程记录规范中必须处理的内容诊断过程治疗过程病历-依据逻辑监控诊断-治疗对应监控病人就诊期间质控开始入院出院质控结束②

警示①监控将病历的问题消灭在病人出院之前将临床诊疗的问题制止在发生之前（3）电子病历的质量监控涉及整个医疗过程逻辑监控信息提示肖辰雅诊断麻痹性肠梗阻，体检记录中有肠鸣活跃的描述，相互矛盾。逻辑监控信息提示扬晓英的检验报告出来了，结果显示血红蛋白>120(g/L),与诊断贫血，相互矛盾。临床治疗环节现代医技环节临床诊断环节医疗文书环节医疗质量管理部门、职能之间的协同监控解决临床医疗细节的问题（4）部门、职能之间的协同质量监控开写青霉素等需要皮试的药品时：系统自动生成皮试医嘱，不仅提高医生工作效率，最重要的是有效避免发生差错事故。住院医生站工作医嘱处理环节提醒护士执行皮试医嘱,避免差错住院护士站医嘱执行环节护士站：标记皮试结果门诊护士站皮试执行环节提示门诊药房：皮试阳性药品不能发药药房工作站发药环节如果仍然需要用药，医生二次签名，要说明给药方法医生处理临床关注的细节问题减负（5）使临床工作变轻松再造后工作流程：在电子申请单上打勾存盘，系统自动生成相应检验医嘱，减少了下检验医嘱的步骤，提高了质量和效率。流程再造：以前工作流程：1、先下检验医嘱，2、再开检验申请单1在此点击一次，完成检，查检验医嘱申请；2经护士站审核后，3自动传送到PACS或

LIS工作站执行检验结果提示自动提取信息阳性结果用红色显示信息双向交流1报告前：医技检查医生可以查看电子病历的所有资料；2报告后：在医生工作站查看发送回来的检查检验报告

提高医疗质量

手动录入体温单数据转换为体温、脉搏、呼吸曲线实现自动采集，把护士从繁重琐碎的工作中解脱出来体温单由手工描画变为自动脉搏短绌体温曲线使用呼吸机灌肠后大便一次因故未测数字化体温单自动生成护士审核医嘱后自动转为医嘱单，不需要医生抄写长期医嘱领药，不需要护士转抄抄医嘱，避免差错、提高质量。医生下达输液医嘱时，自动完成材料费和治疗费划价工作，不需要护士划价，护士站执行医嘱时自动记账，避免漏记、错记

医嘱单格式符合规范要求静滴医嘱有滴注速度所有医疗护理文书均可按医院要求：自行设计，自动生成，不再需要护士手工抄写，提高质量可查看病人多次门诊就诊的历史记录，提高门诊医疗质量具有中医特色的电子病历，支持“望、闻、问、切”，中医病证诊断。减负（6）提高用药质量把不合理用药制止在医嘱下达环节！合理用药与合理输液审查：提高输液治疗质量！更重要的是：药理信息与电子病历中病情关联审核，提示提示合理用药信息医生门诊处方不仅仅对于：合理用药过程进行监控和审查禁用自动警示合理用药提示该病人生理特征审查禁用此药翻阅该病人的信息查看生理特征当医生为病人下达用药医嘱时审阅该病人的信息的确有不适于使用此药的女性生理特征用药知识库提供药理说明书的详细对照。依药品说明书，自行定义合理用药提示。继续为该病人下达用药医嘱硫酸阿托品针慎用警示灯又亮起!自动提示用药审查报告这是为病人下达的输液医嘱合理输液审查系统：依据病情和生理病理情况，提供合理的输液方案根据补液原因、脱水程度、体表面积等因素自动提示：补液总量根据脱水类型确定：糖盐比例根据酸中毒类型确定：补碱量3、定输液速度：根据病情，“先快后慢”准确地为每组液体规定恰当的输入速度根据酸中毒程度确定全日补碱药物剂量合理用药审查将病情、用药与电子病历的动态信息无缝的结合合理输液方案辅助根据病情，变人工为自动计算各种变化参数，为医生提供输液辅助方案。（7）把病历质量问题消灭在病人出院之前字典维护，可以为医院医疗安全提出监控规则上下级医生之间可以通过自评随时处理和控制临床质量的问题医生可以通过病历质量监控随时处理病历质量的问题医院可以通过动态评定，控制医疗质量医院医务主管、质控部门，可以根据病历质量管理的要求和医生书写病历实际存在的问题，设定需要智能审查的项目，软件将自动对病历进行动态审查和提示经过实时动态监管的病历都是甲级病历，不要等到病人出院后再检查病历，于事无补。这是事后人工检查病历难以做到事情。医院可自行定义病程记录、为保障医院医疗安全监控规则。

上下级医生之间可以通过自评随时处理和控制临床质量的问题自动监控记录各种病历书写项目完成的内容和时间医生可以通过病历质量监控随时处理病历质量的问题

将病历书写质量由出院后的事后审查变为病历书写时的实时监控，将问题病历消除在病人出院以前。医院可以通过动态评定，控制医疗质量观察分析病历书写缺陷数量变化按科统计按医生统计缺陷病历数量管理者确有依据，即可与奖金、晋级、评职挂钩等激励措施，使质量管理正向推进病历书写缺陷与绩效挂钩后病历书写缺陷大幅度下降病历质量监控开始实施，病历质量问题逐渐暴露医院激励措施的介入病历质量缺陷下降趋势实时临床医疗质量监控把病历的质量问题消灭在病人出院之前保证了：把临床质量问题制止在问题发生之前全程病历质量监控保证了：实现医疗质量和绩效管理的结合保证了：

把质量管理作为绩效管理的动力电子病历质量监控管理的作用四、电子病历所面临的问题信息集成结构化描述长期存储安全控制医学表达标准化医学知识的获取与应用数据的深层次利用，决策各种功能设计、管理规范的建立基础性技术问题深层次算法及优化问题缺乏统一标准，各电子病历应用系统之间不集成，不能适应不同医务人员的特殊需求等问题。国内目前,电子病历仅做为医院管理信息系统(HIS)功能的简单扩充，各系统之间难以数据交互或数据共享。在安全性，授权管理和保护隐私等方面还存在很多问题。

《电子病历基本架构与数据标准（试行）》，2009年12月31日出台——是《电子病历基本规范（试行）》的技术指南；《病历书写基本规范（试行）》，2010年3月1日施行——是《电子病历基本规范（试行）》的临床基础指南；

《电子病历基本规范（试行）》，2010年4月1日施行——是建立电子病历系统的管理指南；2010年1月4日公布了《卫生系统电子认证服务管理办法（暂行）》；2010年5月7日公布了《卫生部办公厅关于做好卫生系统电子认证服务体系建设工作的通知》；五、电子病历的安全性病历的证据作用病情发展的原始记录医疗事故技术鉴定的重要证据医疗人身伤害民事诉讼的原始证据医疗费用支付及赔偿的重要依据提出疾病诊断书和病情证明的重要依据在押犯人保外就医的参考依据工伤认定及职业病诊断的重要依据电子病历安全的基本要求数据加密使用者的身份认证病历的访问权限控制使用者的授权管理对病历的修改进行管理用户的标识和数字签名方法

电子病历的安全管理（包括病毒、黑客的防范、病历数据的备份和归档管理）突发事件和灾难情况下的应急处理电子病历安全的基本要求数据加密使用者的身份认证病历的访问权限控制使用者的授权管理对病历的修改进行管理用户的标识和数字签名方法

电子病历的安全管理（包括病毒、黑客的防范、病历数据的备份和归档管理）突发事件和灾难情况下的应急处理数据保密医院数据分类非机密数据，如药价，科室床位分配情况。。。机密数据，如访问密码，病人诊断信息。。。数据加密持久数据加密：静态存储的重要数据过程数据加密：业务过程所使用的数据（非正常的数据访问或业务流程断裂时，完全不可被解读或更改）传输加密：网络传输时的加密，不可被监听数据真实性保存在安全的介质中需要加密、压缩等处理时，要能够被还原，且不失真不能被篡改病历相关发生时间和签名一并保存系统日志电子病历多维权限的定义和管理基于角色的访问控制业务角色不是单一的，而是复合的，关联的管理类临床管理非临床管理维护类普通信息维护特殊信息维护临床类医生类：普通医生、主任医生护士类技师类权限管理1、权限分配原则

(1)最小授权原则

最小授权原则是系统安全中最基本的原则之一，它限制了用户对系统及数据进行存取所需要的最小权限，既保证了用户能够完成所操作的任务，同时也确保非法用户或异常操作所造成的损失最小。

(2)分级、分组授权原则

分级、分组授权是常用的权限分配方法，根据用户对数据的存取要求进行分级别设置，或根据相同的用户群体进行分组设置。(3)相互制约原则

安全管理人员和网络管理人员、系统管理人员相互制约。根据系统管理任务设立角色，依据角色划分权限，每个角色各负其责，权限各自分立，一个管理角色不拥有另一个管理角色的特权。

(4)内部和外部分开

考虑针对内部用户和外部用户不同的权限分配策略。

(5)灵活性和可扩展性

权限管理配置的应考虑用户不断变化的存取要求，能够灵活设置，同时应考虑潜在用户的需要，具有良好的可扩展性。

2、操作系统权限管理（1）工作站权限设置

工作站权限设置往往被大家所忽略，访问控制完全不设置，本地管理员帐号也没有加口令，用户拥有过大的权限，可以恶意或误操作将重要文件删除或修改，破坏文