四川大学华西临床学院《临床流行病学》影响科研质量的因素课件

影响科研质量的因素Winter,20022022/11/252021/10/10WanCM,MDPhD研究：吸烟与肺癌的关系吸烟肺癌OR=9.1Trueassociation

causal non-causal有什么因素影响暴露与结果间的关系的真实性?ShouldIbelievemymeasurement?Winter,20022022/11/252021/10/10WanCM,MDPhD科研结果的真实可靠科研道德随机误差系统误差观察误差机遇chance偏倚bias临床不同意见clinicaldisagreementWinter,20022022/11/252021/10/10WanCM,MDPhD偏倚的分类1.Dr.Sackett:50多种2．偏倚性质及产生阶段：设计阶段studydesign---选择偏倚

Selectionbias实施阶段datacollection--测量偏倚

Measurementbias分析阶段analysis---混杂偏倚Confoundingbias解释阶段interpretation---亚组分析的结果，基线差异

发表阶段publication

orreviewofdata---发表偏倚publication

bias３．偏倚来源：(DictionaryofEpidemiology,3rded.)Winter,20022022/11/252021/10/10WanCM,MDPhD1设计阶段studydesign---选择偏倚

Selectionbias2实施阶段datacollection--测量偏倚

Measurementbias3分析阶段analysis---混杂偏倚ConfoundingbiasWinter,20022022/11/252021/10/10WanCM,MDPhD各类偏倚（一）选择性偏倚定义：不正确地选择了研究对象，使研究开始时，两组研究对象就存在除研究因素以外的其它因素分布的不均衡性，因而导致研究结果与真实情况之间产生差异。Winter,20022022/11/252021/10/10WanCM,MDPhD问题：研究新生儿听力异常发病率小儿缺铁性贫血的发病率设计？横断面调查选择研究对象代表性Winter,20022022/11/252021/10/10WanCM,MDPhD

Selectionbias研究问题：产妇生产并发症的发生是否与季节有关？假说：冬季因产程长，易发生生产并发症。

医院生产数 平均产程

生产并发症Season Summer 180 8.0hr 7.8% (14/180)Winter 240 10.5hr 11.7% (28/240)Winter,20022022/11/252021/10/10WanCM,MDPhDSelectionBIAS 生产地点

医院家庭总计 平均产程 生产并发症Season Summer 180 20 200 8.0hr 8.0%(16/200)Winter 240 160 400 8.0hr 8.0%(32/400)冬天选择在家中生产的较多，而产程较长和有并发症的生产多选择在医院生产，家中生产的是并发症较少的生产，而于季节无关。

Winter,20022022/11/252021/10/10WanCM,MDPhDSelectionbias：饮酒

肝硬化医院创伤病人是否代表了与病人相同的人群?Winter,20022022/11/252021/10/10WanCM,MDPhDSelectionbiasOR=6OR=36Winter,20022022/11/252021/10/10WanCM,MDPhD病例-对照研究

CoffeeandcancerofthepancreasMacMahonetal.NEngJMed1981;304:630-3Cases:当地11个大医院病理形态学诊断为胰腺癌（1974-1979）对照如何选?Winter,20022022/11/252021/10/10WanCM,MDPhD207275932Case ControlCoffee:>1cupdayNocoffee

OR=(207/9)/(275/32)=2.7(95%CI,1.2-6.5)CoffeeandcancerofthepancreasMacMahonetal.,(NEngJMed1981;304:630-3)216307Winter,20022022/11/252021/10/10WanCM,MDPhD你如何评价这个结果？可能的bias?Winter,20022022/11/252021/10/10WanCM,MDPhDCancerNocancercoffeenocoffeeREFERENCEPOPULATIONSTUDYSAMPLECase-controlStudyofCoffeeandPancreaticCancer:SelectionBiasWinter,20022022/11/252021/10/10WanCM,MDPhDDiseasedExposed+-+-REFERENCEPOPULATIONSTUDYSAMPLECohortStudy/RCT所有的研究者都暴露即使在两组的暴露的不成比例，都不会导致选择性偏倚，不会发生与测量结果之间的联系，如对危险度的影响Winter,20022022/11/252021/10/10WanCM,MDPhD14108284Case ControlCoffee:>1cupdayNocoffee

OR=(84/10)/(82/14)=1.4(95%CI,0.55-3.8)Coffeeandcancerofthepancreas:Useofpopulation-basedcontrolsGoldetal.Cancer1985compatibleWinter,20022022/11/252021/10/10WanCM,MDPhD问题：口服避孕药与子宫癌的发生有关吗？会增加子宫癌危险吗？假说：口服避孕药增加子宫癌的发生危险设计？Case-controlCase：子宫癌Control：无子宫癌Winter,20022022/11/252021/10/10WanCM,MDPhD口服避孕药不服避孕药Cohortstudy定期检查Winter,20022022/11/252021/10/10WanCM,MDPhDSmoker991100Non-smoker199100LungCanceryesnoRR=9/100:1/100=9问题：吸烟是否增加肺癌的发生率？

假说：吸烟能增加肺癌的发生率？Winter,20022022/11/252021/10/10WanCM,MDPhD随机对照研究不适当的方法，（Concelment），使两组间的基线不均衡，同样造成SelectionBiasWinter,20022022/11/252021/10/10WanCM,MDPhD选择性偏倚的控制方法(Minimisingselectionbias)慎重进行研究设计随机抽样的原则明确病例和对照的定义，病例和对照最好来源于相同人群严格纳入标准和排除标准设立对照、配对（Matching）提高应答率分层分析（Stratificationanalysis）多因素分析（Multivariableanalysis）Winter,20022022/11/252021/10/10WanCM,MDPhD1设计阶段studydesign---选择偏倚

Selectionbias2实施阶段datacollection--测量偏倚

Measurementbias3分析阶段analysis---混杂偏倚ConfoundingbiasWinter,20022022/11/252021/10/10WanCM,MDPhD(二)测量/信息偏倚(Measurement/informationbias)定义和概念:在资料收集阶段，由于观察和测量方法上有缺陷，组间不一致，使各组所获得的信息产生系统误差，即为信息偏倚。原因：主要是诊断或结果判断的标准不明确、既往资料不准确或遗漏，对各组采用了不一致的观察或测量方法，以致获得错误信息影响了结果的真实性。

Winter,20022022/11/252021/10/10WanCM,MDPhD(二)测量/信息偏倚(Measurement/informationbias)暴露或结果的测量不准确。暴露资料：错误分类偏倚（Misclassificationbias）诊断标准不明确结果资料：病例和对照的暴露因素资料不同组间的结果资料Winter,20022022/11/252021/10/10WanCM,MDPhD

Measurementbias：Winter,20022022/11/252021/10/10WanCM,MDPhD测量性偏倚中主要两种表现类型Observerbias（研究者）InterviewerbiasExposureorPerformanceBiasesBiasedfollow-upReportingbias（研究对象）Recallbiascompliancebias,Winter,20022022/11/252021/10/10WanCM,MDPhD研究者探讨李斯特菌感染与吃奶酪间的关系

Overestimationof“a”overestimationofORInterviewerbias如果研究者在询问两组的暴露因素有差异，就会引起。Winter,20022022/11/252021/10/10WanCM,MDPhDBiasedfollow-up在随访检查中两组不一致。非暴露组中的疾病往往比暴露组的低。如病理学医生对已知有石棉暴露的标本更倾向诊断间皮瘤Winter,20022022/11/252021/10/10WanCM,MDPhD具有先天畸形儿童的母亲对过去不良原因的回忆将强于健康儿的母亲Overestimationof“a”overestimationofORRecallbias病例的回忆与对照的回忆有所不同（不同的敏感性和特异性）？Winter,20022022/11/252021/10/10WanCM,MDPhD控制方法标准化测量收集资料保证相同的收集资料的方法广泛收集资料（多种方法）制定明确的判断结果或暴露的方法培训研究人员，保证方法的一致性，反复测量。加强检测的质量控制Winter,20022022/11/252021/10/10WanCM,MDPhD1设计阶段studydesign---选择偏倚

Selectionbias2实施阶段datacollection--测量偏倚

Measurementbias3分析阶段analysis---混杂偏倚ConfoundingbiasWinter,20022022/11/252021/10/10WanCM,MDPhD（三）混杂偏倚（Confounding）定义：研究暴露于某因素与某疾病之间的关系时，由于一个或多个既与疾病有关，又与暴露因素相关的外部因素（extraneous）的影响，掩盖或夸大了研究的暴露因素与该疾病的联系。这种影响所带来的误差称为混杂偏倚或混杂。上述外部因素称混杂因素Confoundingfactor特点：暴露因素与疾病的关系（全部或部分）是因为有第3个因素存在（混杂因素）Winter,20022022/11/252021/10/10WanCM,MDPhD（三）混杂因素Confounding如果某个因素有下列情况时，即是混杂因素

疾病的一个危险因素，但是没有必要研究的因素Winter,20022022/11/252021/10/10WanCM,MDPhDConfounding

[BiomedicalBestiary:Michael,Boyce&Wilcox,LittleBrown.1984]GamblingCancerSmoking,Alcohol,otherFactorsObservedassociation,presumedcausationUnobservedassociationTrueassociationWinter,20022022/11/252021/10/10WanCM,MDPhDSillyexample有人研究肺癌与携带打火机之间的相关关系！！携带打火机是抽烟者的marker，他们之间有联系。但是停止携带打火机不会减少肺癌的发病率。Winter,20022022/11/252021/10/10WanCM,MDPhD不是暴露因素的替身脂肪直肠癌总卡路里（代表暴露因素）Winter,20022022/11/252021/10/10WanCM,MDPhD不是暴露与疾病因果关系的中间因素

饮食内脂肪血清胆固醇心脏病EXPOSURE MEDIATOR DISEASE

暴露在这个病因链中起到一个前提因素的作用.

Winter,20022022/11/252021/10/10WanCM,MDPhD是疾病的一个独立的危险因素，不管暴露是否存在同样存在如：糖尿病与死亡率糖尿病类型死亡率III105/35829%218/54440%结论：II型高于I型Winter,20022022/11/252021/10/10WanCM,MDPhD在I型与II型糖尿病中，年龄分布不一样，年龄是对死亡的一个已知的危险因素糖尿病类型死亡率III1/1301%0/150%糖尿病类型死亡率III104/22846%218/52941%年龄小于40岁年龄大于等于40岁结论：？Winter,20022022/11/252021/10/10WanCM,MDPhDPoorMaternalNutritionLowBirthWeightLowSocioeconomicClass与危险因素（暴露）和结果都有联系的因素结果危险因素Winter,20022022/11/252021/10/10WanCM,MDPhD两种排除肾结石外科手术的比较手术方式成功数/总数成功率Open(1972-80)273/35078%Percutaneous289/35083%结论：PN法比开放式好。有其他可能的解释吗？Winter,20022022/11/252021/10/10WanCM,MDPhD问题：病人的情况和手术的指征随时间的变化。手术方式成功数/总数成功率Open81/8793%Percutaneous234/27083%手术方式成功数/总数成功率Open192/26373%Percutaneous55/8069%结石小于2CM结石大于2CMWinter,20022022/11/252021/10/10WanCM,MDPhD结论：开放式比PN式好。

在控制临床特点（肾结石的大小—混杂因素），其结论刚好与原来结论相反。Winter,20022022/11/252021/10/10WanCM,MDPhD总数心脏病无心脏病暴露组3050非暴露组100500男性心脏病无心脏病暴露组1010非暴露组5100女性心脏病无心脏病暴露组2040非暴露组95400OR=3.0OR=20.0OR=2.1对结果本身的一个较详细的描述。不是偏倚是需要报道的Winter,20022022/11/252021/10/10WanCM,MDPhD控制混杂因素设计阶段尽可能地考虑混杂因素，然后收集可能的混杂因素CheckingforaPossibleConfounder1计算总的OR2计算Confounding层的OR3对比ORWinter,20022022/11/252021/10/10WanCM,MDPhDAnalysisstage:分层stratification确定潜在的confounders;分层and分层分析Example:Cancerandcoffeeconsumption,sexandageareconfounders,stratifybysexandage,analyzewithineachsexandage-groupstratum.多因素分析multivariatetechniquesWinter,20022022/11/252021/10/10WanCM,MDPhD随机Randomization用于前瞻性研究注意要真正的Randomization，Winter,20022022/11/252021/10/10WanCM,MDPhD在不同设计中的主要偏倚Winter,20022022/11/252021/10/10WanCM,MDPhD在随机对照研究中的BiasGold-standard:randomised,placebo-controlled,double-blindedstudy最大限度的减少bias最小selectionbias--随机分配各种因素最小informationbias—研究者和被研究者对各种测量、判断保持一致Winter,20022022/11/252021/10/10WanCM,MDPhD在前瞻性队列研究中的Bias失访

最主要检测和研究者bias特别注意：知道暴露可能影响结果的判断Winter,20022022/11/252021/10/10WanCM,MDPhDBiasinretrospectivecohort&

case-controlstudiesAscertainmentbias,participationbias,interviewerbias暴露和疾病已发生

不同的选择/询问对照组均可引起Recallbias病例组和对照组的记忆不同Winter,20022022/11/252021/10/10WanCM,MDPhD断面和叙述性研究选择性偏倚Winter,20022022/11/252021/10/10WanCM,MDPhD实例Winter,20022022/11/252021/10/10WanCM,MDPhD体育活动与突发性心脏病死亡的关系

（病例-对照研究）Case：一地区所有突发性心脏病死亡的病例（排除以前有心脏病史，严重合并症，其他原因而限制体育活动或无配偶者）Control：从社区中随机抽出与其年龄、婚姻状态、居住地点相配合者，排除标准同上。Method：调查配偶了解体育活动程度Conclusion：高密度的体育活动有助于防止突发性心脏病死亡的发生。Bias？Winter,20022022/11/252021/10/10WanCM,MDPhDMeasurementbias：调查者---exposuresuspicionbias

被调查者—recallbias

protopathicbias：呼吸急促或心脏不适

活动少

死亡？？Winter,20022022/11/252021/10/10WanCM,MDPhD请选择你认为较合适的对照

口服降压药与直肠癌发生关系的病例对照研究.Case:过去5年在专区医院新诊断直肠癌的病人Control:1.病例的邻居,与其年龄性别吻合2.在专区医院中接受选择手术的病人,与年龄性别及手术年度吻合,但除外有肝肾心血管病3.在临近郊区医院中接受直肠切除术的病人,与年龄性别及手术年度吻合4.从所有在专区医院中诊断为贫血的病人中随机抽出对照5.所有病例的兄弟姐妹Winter,20022022/11/252021/10/10WanCM,MDPhD在专区医院中过去5年内曾接受钡灌肠或直肠镜检的病人,与(病例)做年龄性别及诊断年份吻合Winter,20022022/11/252021/10/10WanCM,MDPhD下列病例-对照研究的发现可能存在的偏倚流感疫苗与流感间有强的阳性联系,病例来源于医院门诊,对照来源于社区健康人,在年龄性别及居住配对围生期X线辐射与儿童白血病的关系,对母亲调查暴露因素Winter,20022022/11/252021/10/10WanCM,MDPhD请设计一个病例对照研究：探讨绝经前妇女使用避孕药引起胆结石。主要的BIAS是什么？如何避免？测量偏倚：避免方法：在做B超或胆囊造影中找病例和对照。缺点：可能造成转诊性偏倚Winter,20022022/11/252021/10/10WanCM,MDPhD问题：暴露于低浓度的石棉是否会引起肺癌？病例：30名死于肺癌的病人暴露：病理检验发现肺中有铁锈色的物体对照：在相同时期内100名20岁以上的尸检病人Winter,20022022/11/252021/10/10WanCM,MDPhD评论：病例的选择：暴露因素是否可能影响病例的选择：暴露因素是否可能影响对照的选择：来源相同人群：可能的混杂因素：测量性偏倚：只有死亡病人轻病人、暴露时间短的病人将漏特殊人群，低社会经济水平吸烟，年龄Winter,20022022/11/252021/10/10WanCM,MDPhD几个易混淆的概念Winter,20022022/11/25202