慢性阻塞性肺疾病课件

慢性阻塞性肺疾病

（COPD）慢性阻塞性肺疾病（COPD）简称慢阻肺：是以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展在吸入支气管扩张剂后，第一秒用力呼气容积/用力肺活量（FEV1/FVC）<0.70表明存在持续气流受限。病因与发病机制可能与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关吸烟职业粉尘和化学物质：烟雾、变应原、工业废气、室内空气污染等空气污染感染因素：是COPD发生发展的重要因素之一蛋白酶-抗蛋白酶失衡：蛋白酶增多或α1-抗胰蛋白酶（α1-

AT）缺乏氧化应激炎症机制：气道、肺实质及肺血管的慢性炎症是COPD的特征性改变，中性粒细胞、巨噬细胞、T淋巴细胞等炎症细胞均参与了COPD的发病过程其他：如自主神经功能失调、营养不良、气温变化病理生理通气功能障碍：特征性的病理生理变化是持续气流受限导致通气功能障碍换气功能障碍：无效腔样气量增大、通气/血流比例失调、弥散面积减少（弥散障碍）呼吸衰竭：通气和换气功能障碍可导致缺氧和CO2潴留→低氧血症、高碳酸血症临床表现慢性咳嗽咳痰气短或呼吸困难：是COPD的标志性症状喘息和胸闷体征：早期可无异常，晚期可有肺气肿体征临床分期急性加重期：是指在疾病过程中，短期内咳嗽咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴发热等症状稳定期：是指患者咳嗽咳痰、气短等症状稳定或症状轻微辅助检查胸部X线：早期无改变，晚期出现肺纹理增粗、紊乱等非特异性改变血气分析肺功能检查：首选检查，是判断气流受限的主要客观指标，对COPD的诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义；肺总量（TLC）、功能残气量（FRC）、残气量（RV）、肺活量（VC）FEV1/FVC：评价气流受阻的一项敏感指标FEV1%预计值：是评价COPD严重程度的良好指标吸入支气管舒张药后：FEV1/FVC<0.7可确定为”持续性气流受阻”TLC、FRC、RV：增高对诊断COPD有参考价值VC：减低对诊断COPD有参考价值RV/TLC：增加（>40%）对诊断阻塞性肺气肿有重要意义诊断及严重程度分级肺功能检查见持续气流受限（吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC

<0.70）是诊断慢组肺的必备条件mMRC分级：呼吸困难症状0级：剧烈活动时出现呼吸困难1级：平地快步行走或爬缓坡时出现呼吸困难2级：由于呼吸困难，平地行走时比同龄人慢或需要停下来休息3级：平地行走100m左右或数分钟后即需要停下来喘气4级：因严重呼吸困难而不能离开家，或在穿衣服时即出现呼吸困难肺功能分级：患者肺功能FEV1占预计值的百分比（FEV1

%pred）GOLD1级：轻度→FEV1

%pred≥80%GOLD2级：中度→50%≤FEV1

%pred<80%GOLD3级：重度→30%≤FEV1

%pred<50%GOLD4级：极重度→FEV1

%pred<30%鉴别诊断支气管哮喘：发作性喘息，双肺哮鸣音；多在儿童或青少年起病；家族史或个人过敏史；支气管舒张试验常阳性。支气管扩张：大量脓痰和（或）反复咯血；固定而持久的局限性湿性啰音；胸片：肺纹理粗乱或呈卷发状；高分辨CT可确诊。肺结核：午后低热、乏力、盗汗；痰检可发现结核杆菌。支气管肺癌：痰中带血，刺激性咳嗽，胸部占位并发症慢性呼吸衰竭：低氧血症、高碳酸血症。自发性气胸：突然加重的呼吸困难+明显发绀；叩诊鼓音，听诊呼吸音减弱或消失；X线可确诊。慢性肺心病：COPD→血管床减少及缺氧→肺动脉痉挛，血管重塑→肺动脉高压→右心室肥厚扩大→右心功能不全治疗1、稳定期的治疗：戒烟、脱离污染环境支气管舒张药：是现有控制症状的主要措施；β2受体激动剂（沙丁胺醇、特布他林等），抗胆碱能药（异丙托溴铵、噻托溴铵），茶碱类（氨茶碱）。糖皮质激素：高风险患者，可长期吸入糖皮质激素与长效β2肾上腺素受体激动剂联合制剂（沙美特罗+氟替卡松、福莫特罗+布地奈德）；增加运动耐量，减少急性加重发作频率，提高生活质量，改善肺功能祛痰药：痰不易咳出→氨溴索、N-乙酰半胱氨酸、羧甲司坦等长期家庭氧疗指针：①PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%，有或没有高碳酸血症；②PaO255-60mmHg，或SaO2<89%，并有肺动脉高压。心力衰竭水肿或红细胞增多症（血细胞比容>0.55）。鼻导管吸氧，氧流量1-2L/min，吸氧时间10-15h/d。目的：静息状态下，达到PaO2≥60mmHg和（或SaO2≥90%）2、急性加重期的治疗（最常见的诱因是细菌或病毒感染）支气管舒张药低流量吸氧：给氧浓度（%）=21+4×氧流量（L/min），一般为28%~30%抗生素糖皮质激素祛痰剂：溴己新、氨溴索；禁用中枢性强镇咳剂，以免加重呼吸道阻塞，导致病情恶化。预防戒烟控制环境污染免疫接种增强体质支气管哮喘概念是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。与气道高反应性相关，通常出现广泛多变的可逆性气流受限。临床特征：反复发作性的喘息、呼气性呼吸困难、胸闷、咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，可自行缓解或经治疗缓解。病因遗传因素环境因素：

1、变应原因素：室内变应原（尘螨）、室外变应原（花粉）、职业变应原（油漆）、食物（鱼虾）、药物（阿司匹林）：

2、非变应原因素：大气污染、吸烟、运动、肥胖等

发病机制气道免疫-炎症机制：气道炎症、气道高反应性（为哮喘的基本特征）、气道重构神经调节机制临床表现典型症状：发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，症状可在数分钟内发生，持续数小时至数天，用平喘药后缓解或自行缓解，夜间及凌晨发作或加重。运动性哮喘：运动时出现。咳嗽变异性哮喘：咳嗽为唯一症状。胸闷变异性哮喘哮喘：胸闷为唯一症状。体征：呼气相延长，广泛哮鸣音；病情危重时可为“沉默肺”；心率增快、奇脉、胸腹反常运动和发绀；非发作期时可无异常发现。辅助检查1、肺功能检测通气功能检测：检测肺通气功能；FEV1/FVC%或FEV1低于正常预计值的80%为判断气流受限的最重要指标；阻塞性通气障碍表现，肺的弥散功能正常。支气管激发试验：检测气道反应性；FEV1下降≥20%为阳性，吸入支气管激发剂：乙酰甲胆碱、组胺；只适用于非哮喘发作期、FEV1>正常预计值70%者。支气管舒张试验：检测气道可逆性；吸入支气管舒张剂为沙丁胺醇、特布他林；FEV1较用药前增加≥12%，且绝对值增加≥200ml为阳性；阳性提示气道阻塞可逆。PEF及变异率测定：检测PEF反应气道通气功能的变化；发作时呼气峰值流速（PEF）下降，检测PEF日间、周间变异率有助于诊断和病情评估；若昼夜PEF变异率≥20%，为气道气流受限可逆。2、动脉血气分析：PaO2↓PaCO2↓pH↑→呼吸性碱中毒PaO2↓↓PaCO2↑↑pH↓→呼吸性酸中毒。若缺氧明显，可合并代谢性酸中毒。3、特异性变应原检测。诊断诊断标准：

1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、理化刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4.除外其它疾病所引起的哮喘、气急、