胆道疾病外科治疗课件

胆道疾病外科治疗胆道解剖学概要

胆道系统包括肝内、肝外胆管，胆囊及Oddi括约肌等部分。1、肝内胆管起自毛细胆管，继而汇集成小叶间胆管，肝段、肝叶胆管及肝内部分的左右肝管。2、肝外胆道左右肝管汇合成肝总管，肝总管与胆囊管进一步汇合为胆总管开口于十二指肠壶腹部。

3、几个需要了解的概念：胆胰壶腹、胆囊三角。胆道系统的生理功能1、胆汁的分泌、调节与代谢的过程。2、胆囊的生理功能。中医学认为胆为“中清之腑”，附于肝，与肝脏相表里，有“亦藏”、“亦泻”的特点，胆的功能通降下行为顺。

病因病理

饮食不节、情志失调、外邪入侵、虫积以及瘀血阻滞等因素致疏泄通降失常，胆液凝结，久经蒸熬，可成结石。

现代医学认为胆石病的病因与胆汁的物理化学因素的改变，胆汁的郁积，以及胆道系统的感染有关。胆囊结石多为胆固醇结石，胆管结石多为胆色素结石

胆囊结石

★症状一、腹痛胆石症发作时多有典型的胆绞痛.

(2)胆总管结石胆石阻塞胆总管合并感染时，可同时出腹痛、高热与黄疸三联征。黄疸的深浅随结石嵌顿的程度而异，多呈波动性升降。(3)肝内胆管结石发作时常有患侧肝区持续性闷胀痛或叩周痛，伴发热、寒热或黄疸。二、胃肠道症状

急性发作时，继腹痛后常有呕吐、恶心。 三、发热与寒战梗阻性坏疽性胆囊炎可有寒战及高热,腹痛、寒战高热和黄疸三联征严重病变为急性梗阻性化脓性胆管炎，典型者除上述三联征外，还可出现血压降低(四联征)，如再出现神志障碍则称为Reynald五联征。四、黄疸

胆囊结石一般不出现黄疸，在并发急性胆囊炎过程中约有1／4病人可出现轻度黄疸。胆总管结石时，约70％以上病人可出现黄疸，黄疸呈波动性。★常见并发症

1、胆囊穿孔2、胆管炎3、胆管出血4、急性胰腺炎5、肝脓肿等。

一、血常规检查合并感染时白细胞计数可增加，中性粒细胞升高。★实验室和其他检查

四、ERCP检查可对一般X线检查无阳性发现的胆石病例、肝外或肝内梗阻性黄疸、胆管肿瘤、胰腺肿瘤等提供诊断或鉴别诊断依据。

五、PTC检查经皮肝穿刺胆道造影术(PTC)可清晰地显示各级胆管，有助于判定梗阻性黄疸特别是肝外阻塞的部位及原因。

六、电子计算机断层摄片法（CT）价值较大。可了解①胆囊的大小、形态；②胆囊和胆管结石；③梗阻性和非梗阻性黄疸的鉴别；④胆道及其邻近器官的肿瘤和转移：⑤显示邻近器官和组织的疾病等诊断与鉴别诊断

诊断要点

1．主要症状右上腹部疼痛，或连及肩背部，疼痛发作同时伴恶心、呕吐、发热、寒战、黄疸等。2．体征右上腹压痛及叩击痛，有时可扪及肿大的胆囊。墨菲征阳性。3．实验室检查急性期实验检查如上述。4．B超、CT，或ERCP可显示肝内或肝外胆管有无扩张、胆囊有无扩大和有无结石。鉴别诊断

1．胃、十二指肠溃疡合并穿孔穿孔早期可类似胆石症，表现为上腹剧烈疼痛，但腹痛范围较大，腹部X线检查和腹腔穿刺有明确的诊断意义。2．急性胰腺炎该病多有上腹部疼痛，伴恶心呕吐，有时伴有黄疸，极类似胆石症，而胰腺炎可有血、尿淀粉酶明显升高，B超、CT有助鉴别诊断，注意部分胰腺炎合并胆石症、胆道感染。

内治法:胆道感染、胆石症临床表现繁多，辨证以辨虚实为要点。发作期多起病较急，病性相对较重，治疗以祛邪为主，常予清热利胆、通里攻下法治疗。缓解期常虚实夹杂，治以疏调为主，清补兼施。治疗分型论治

1.肝郁气滞证候特点：右上腹或剑突下间歇性隐痛，可牵扯至肩背部疼痛，可有低热，咽干，性急易烦，食欲不振。舌淡红，苔薄白或微黄，脉弦或弦紧。治法：疏肝利胆，行气止痛。方药：四逆散加味。

2.肝胆湿热证候特点：右胁或上腹部疼痛、拒按，呈持续性绞痛，阵发性加剧，其痛多向右肩部放射，脘腹胀满，身热口渴或恶寒发热，或恶心呕吐，纳呆，多有目黄。身黄，舌偏红，苔黄腻，脉弦数。治法：疏肝利胆，清热利湿。方药：四逆散合茵陈蒿汤加减。

3．毒热内蕴证候特点：寒热高热，右胁及脘腹疼痛拒按，黄疸加重，尿短赤，大便秘结，甚则神昏，气促，肢冷。舌绛红、干燥，苔腻或灰黑，无苔，脉弦数或细数。治法：清热解毒，通里攻下。方药：大承气汤合茵陈蒿汤加减。

4．肝阴不足证候特点：右胁痛，多呈隐痛，头目眩晕，口干，耳聋耳鸣，急躁易怒，少寐多梦，舌红或有裂纹或见光剥苔，脉弦细。治法：养阴柔肝，酸甘利胆。方药：一贯煎加减。

外治疗法

四黄水蜜(大黄、黄连、黄芩、黄柏研末温开水、蜜糖调和)外敷右上腹，用于急性胆道感染，有清热解毒，消肿止痛作用。其他疗法

1．针刺日月、期门、胆俞、足三里、阳陵泉。丘墟、大冲，每次2-4次。均用泻法或加电针，每次30分钟，每日1~2次。2．耳针对针可选神门、交感、肝、肝、胰、十二指肠等，每次选穴2~3个，强刺激，留针30分钟，每日1~2次。西医治疗一、一般治疗

1、注意休息2、饮食：进食流质或半流质，忌油腻及辛辣刺激性食物，严重病例禁食，病情稳定后，可给予清淡流质饮食，以后逐渐过渡到正常的普通饮食。3、支持疗法：静脉补充液体和营养，维持水和电解质、酸碱平衡。二、胃肠减压

严重病例胃肠减压，以减少对肝汁分泌的刺激，有利胆汁的引流和排出，减轻胆绞痛及呕吐等。三、抗感染治疗

选用在胆汁中浓度较高抗生素，如氨苄青霉素、先锋铋、甲硝唑等，或根据胆汁培养药敏结果选择抗生素。四、解痉治疗可选用阿托品

五、溶石治疗口服鹅脱氧胆酸、熊去氧胆酸。

六、内镜疗石

使用内镜行十二指肠乳头肌切开取石，适用于胆总管结石。七、PTCD引流伴肝功能损害或合并内科疾病不能耐受急诊手术者，可予PTCD引流。七、手术治疗手术适应征①胆总管结石伴严重梗阻、感染、中毒性休克；②长期反复发作的梗阻和感染经非手术治疗无效者③伴胆囊严重并发症者，包括较大胆囊结石症状发作频繁、胆囊管结石嵌顿并感染、急性化脓性坏疽性胆囊炎或穿孔伴急性腹膜炎。急性阻塞性化脓性胆管炎常伴中毒性休克，病性凶险，常需急诊手术。八、手术方式1．胆囊切除术2．胆总管切开探查取石及引流术3.高位胆管切开取石，纠正狭窄4．胆肠吻合内引流术，5．肝叶肝段切除术胆道镜在手术中的应用腹腔镜胆囊摘除术胆道肿瘤

胆囊息肉和胆囊腺瘤本病大部分由体检B超发现，可终生无症状，少数病人可有右上腹疼痛，恶性呕吐，食欲减退等症状。本病决定手术的指征是病变合并有临床症状，或疑为恶变或有恶变可能。手术方式是胆囊切除术，已恶变按胆囊癌处理。病人无以上情况，不宜急于手术，应每6月复查B超1次。胆囊癌早期无特异性症状，或因行胆囊切除手术后意外发现胆囊癌。晚期可出现右上腹痛、黄疸、右上腹肿块、消瘦、食欲差、腹水等症状及体征。B超、CT扫描有助于诊断。胆囊癌首选手术切除。

胆囊癌胆管癌根据部位可分为上段胆管癌、中段胆管