心脏性猝死一级预防课件

心脏性猝死的一级预防一级预防:大家的观念“一级预防”在国内开展还不成熟–

“太贵了,病人不接受”!!

病人对此不接受(“没感觉”,“还没发过”)

在当前的环境下,对医生不利的(“病人会有误解”)“我会同病人谈的.在病历上记录”(“我没责任”)我们接受了没有?但我们就放弃ICD的一级预防了吗???SCD的病因80%

CAD15%心肌病5%其他*HuikuriHV.NEnglJMed.2001;345:1473-1482.MyerburgRJ.HeartDisease,ATextbookofCardiovascularMedicine.6thed.W.B.Saunders,Co.2001.*ion-channelabnormalities,valvularorcongenitalheartdisease,othercausesCAD已成为西方国家人群发生SCD的主要病因80’85’2000’90’95’AVIDCASHCIDSSCD-HeFTMADIT-IIMUSTTMADIT二级二级预防一级预防ICD大型临床试验DEFINITE心衰高危心梗后高危1MossAJ.NEnglJMed.1996;335:1933-40.2BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.3MossAF.NEnglJMed.2002;346:877-83.4MossAJ.PresentedbeforeACC51stAnnualScientificSessions,LateBreakingClinicalTrials,March19,2002.123,454%75%55%73%31%61%一级预防结果27Months39Months20Months%MortalityReductionw/ICDRx1MossAJ.NEnglJMed.1996;335:1933-40.2BuxtonAE.NEnglJMed.1999;341:1882-90.3MossAJ.NEnglJMed.2002;346:877-834MossAJ.PresentedbeforeACC51stAnnualScientificSessions,LateBreakingClinicalTrials,March19,2002.5TheAVIDInvestigators.NEnglJMed.1997;337:1576-83.6KuckK.Circ.2000;102:748-54.7ConnollyS.Circ.2000:101:1297-1302.ICD一级预防应用死亡率下降超过二级预防13,42576比较一、二级预防的结果54%75%55%76%31%61%27months39months20months31%56%28%59%20%33%%MortalityReductionw/ICDRx%MortalityReductionw/ICDRx3Years3Years3YearsICD适应证指南2002年10月ACC/AHA/NASPE心脏骤停归因于VT或VF而非因一过性或可逆性原因引起自发性持续性VT有器质性心脏病不明原因的晕厥EP检查可诱发VF或持续性VT，而药物治疗无效或不能耐受ICD适应证I类AVIDCASHCIDSCIDS和AVID注册登记标准,Link研究1非持续性VT伴:冠心病陈旧性心肌梗死左室功能障碍EP检查可诱发VF或持续性VT (不能被I类抗心律失常药物所抑制)自发性持续性VT无器质性心脏病不能耐受其他治疗ICD适应证I类MADITAVIDCIDS心脏骤停

推测是由于VF所致由于身体的其他原因不能进行EP检查在等待心脏移植术时，有归因于持续性VT的严重症状（如晕厥）有致命性室性心律失常高危的家族性或遗传性疾病长QT综合征（LQTS）肥厚性心肌病（HCM）ICD适应证IIb类2005年ACC/AHA心力衰竭指南

ICD治疗建议现在或以前有HF症状，LVEF降低心脏骤停，室颤或血液动力学不稳定的室性心动过速NYHAII或III级，LVEF

30%缺血性心肌病心梗后40天进行长期优化的药物治疗NYHAII或III级，LVEF

30%非缺血性心肌病进行长期优化的药物治疗预计生存期>1年AVID

CIDSCASHMADIT-IISCD-HeFTSCD-HeFTDEFINITEI类：2005年ACC/AHA心力衰竭指南

ICD治疗建议IIa类NYHAII或III级，LVEF30%-35%进行长期优化的药物治疗预计生存期>1年NYHAI级，LVEF

30%缺血性心肌病心梗后40天进行长期优化的药物治疗预计生存期>1年SCD-HeFTDEFINITEMADITMADIT-IIMUSTT四个危险因素四大危险因素

频发早搏

非持续性室速症状:晕厥前兆或晕厥低EF

一级预防的病人(包括心梗后,装过支架,和/或心衰并EF低病人)SCD风险中室早和左室功能不全的作用–GISSI-2TrialPatientswithout

LVDysfunctionMaggioniAP.Circulation.1993;87:312-322.Patientswith

LVDysfunctionNoPVBs

1-10PVBs/h

>10PVBs/h0.86A0.880.900.920.940.960.981.000306090120150180DaysSurvivalplog-rank

0.0020.880.900.920.940.960.981.000306090120150180DaysSurvivalBplog-rank0.00010.86四个危险因素四大危险因素

频发早搏

非持续性室速症状:晕厥前兆或晕厥低EF非持续性室速其实是连续的几个早搏对早搏的关注和非持续性室速是相关的四个危险因素四大危险因素

频发早搏非持续性室速

症状:晕厥前兆或晕厥

低EF心脏骤停归因于VT或VF而非因一过性或可逆性原因引起自发性持续性VT有器质性心脏病不明原因的晕厥EP检查可诱发VF或持续性VT，而药物治疗无效或不能耐受2002ACC/AHAICD适应证I类AVID,CASH,CIDSCIDSandAVIDRegistrySub-studies四个危险因素四大危险因素

频发早搏非持续性室速症状:晕厥前兆或晕厥

低EF(如低于20%?)病例一患者,男,77岁,干部２００６年１１月１４日突发性心前区压榨性疼痛4小时急诊入院ECG:I,avL,V2-V6导联ＳＴ段弓背向上,II,III,avf导联ＳＴ段下移，ＶＫ－ＭＢ１０Ｕ／Ｌ．诊断急性心梗．急诊行ＰＴＣＡ手术．术后正规药物治疗术后反复呼吸困难，胸闷，有湿罗音，考虑有左心衰．１２月２５日，超声ＥＦ２８％（辛普森法）节段性室壁运动异常，左室功能异常

2007年1月16日经强化抗心衰治疗，心功能逐步稳定，病情平稳，心功能II级该患者是否ICD适应症？下一步如何治疗?该患者符合2005年ACC/AHAICDI类适应症

2007年2月28日植入MDT7230ICD(一级预防)

该患者符合2005年ACC/AHAICDIIA类适应症

2007/3/22植入MDT7230ICD(一级预防)患者术前为持续性房颤,ICD手术过程中除颤后成窦性心律.2007-3-29晨患者诉被电击一次.当天随访发现从前一天傍晚开始有7次VT(患者感昨日开始感心悸),一次VT转VF放电的记录,经分析为AF复发后,心室率(170次/分)过快导致的误识别和误放电.将Wavelet由Monitor改为On,Stability30ms.并已建议医生加用卡维地洛等药物.病例三患者男57岁1998年2月马凡氏综合征，升主动脉瘤样扩张，主动脉瓣关闭不全在上海行主动脉瓣置换术，术前超声心动图示左室心肌明显肥厚，室间隔26mm，LVWP22mm，LVED48mm,LVEF46%，流出道无梗阻2007年3月12日因发作性心慌，胸闷，呼吸困难，濒死感入院，入院心电监护示阵发性房颤，频发室性早搏，短阵室速，心脏超声心动图示左室心肌明显肥厚，室间隔22mm，LVWP20mm，LVED58mm,LVEF41%，流出道无梗阻，电解质等检查均正常i病程中无晕厥，黑朦。家族中无猝死病史.

诊断：为肥厚性心肌病，左心功能不全，阵发性房颤，非持久性室速入院后给用抗心衰和可达龙治疗，治疗中出现窦