产后出血课件

产后出血

postpartumhemorrhage定义：定义：胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml，剖宫产时超过1000ml称为产后出血，是引起孕产妇死亡的首要原因。发病率2-3%。病因（4T）宫缩乏力（70~90%）：Tone产道损伤（20%）：Trauma胎盘因素（10%）：Tissue凝血功能障碍（1%）：

Thrombin这些因素可以共存，可互为因果或相互影响。产道损伤(Trauma)软产道裂伤未及时发现，导致产后出血，其常见原因如下：阴道手术助产（产钳助产，臀牵引术等）；巨大儿分娩；急产；软产道弹性差或水肿或疤痕等。胎盘因素(Tissue)胎盘滞留(retainedplacenta)：胎盘多在胎儿娩出后15分钟内娩出，若30分钟后胎盘仍未排出，胎盘剥离面血窦不能关闭而致产后出血。常见原因：膀胱充盈、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全。胎盘嵌顿：宫腔内操作或宫缩剂使用不当，引起子宫局部形成狭窄环或子宫颈口收缩，已剥离的胎盘不能娩出。胎盘剥离不全：由于宫缩乏力、或胎儿娩出后过早过度挤压子宫、粗暴牵拉脐带，致使胎盘剥离不全而持续性流血。胎盘因素(Tissue)胎盘粘连或植入(placentaaccretaorplacentaincreta)胎盘绒毛仅穿入子宫壁表层为胎盘粘连，穿入子宫壁肌层为胎盘植入，均可分为部分性及完全性。部分性表现为胎盘部分已剥离，部分未剥离，导致子宫收缩不良，已剥离面血窦开放，发生致命性出血。而完全性多无剥离而无出血。常见于多次人流刮宫后、多产妇，宫腔感染损伤子宫内膜，原发性蜕膜发育不良等。凝血功能障碍(Thrombin)任何原发或继发的凝血功能异常，均可导致产后出血，血不凝固。病史：特发性血小板减少性紫癜、遗传性假性血友病、再障等；肝脏疾病：重症肝炎，急性脂肪肝；产科相关病史：重度子痫前期、

HELLP综合征、重型胎盘早剥、死胎滞留时间长、羊水栓塞、绒毛膜羊膜炎及休克晚期；药物：阿司匹林等。临床表现阴道多量流血胎儿娩出后立即发生阴道流血，鲜红色，考虑软产道裂伤；胎儿娩出后数分钟发生阴道流血，暗红色，考虑胎盘因素；胎盘娩出后阴道流血多，考虑宫缩乏力或胎盘、胎膜残留；胎儿娩出后持续不凝血，考虑凝血功能障碍；失血表现明显，伴阴道流血不多，会阴疼痛等，考虑软产道血肿。休克症状烦躁，皮肤苍白、湿冷，脉搏细数，脉压减小等诊断寻找产后出血的原因：根据阴道流血发生的时间、量与胎儿、胎盘娩出之间的关系，初步判断引起产后出血的原因。1.子宫收缩乏力：宮底升高，子宫软，轮廓不清，阴道流血多。按摩子宫及子宫收缩剂有效可确诊为子宫收缩乏力；2.胎盘因素：胎儿娩出10分钟内未娩出胎盘，需考虑胎盘因素所致；娩出后需检查，确认胎盘胎膜的完整性；诊断3.软产道裂伤：疑有裂伤时，需仔细检查宫颈、阴道、会阴等。阴道、会阴裂伤的分度：Ⅰ度：指会阴皮肤及阴道入口黏膜撕裂；Ⅱ度：裂伤已达会阴体筋膜及肌层，累及阴道后壁黏膜，向阴道后壁两侧沟延伸并向上撕裂；Ⅲ度：裂伤向会阴深部扩展，肛门外括约肌已断裂，直肠粘膜尚完整；Ⅳ度：肛门、直肠和阴道完全贯通，直肠肠腔外露。诊断4.凝血功能障碍持续阴道流血，不凝，止血困难，全身多部位出血。根据病史，血小板计数，纤维蛋白原，凝血酶原时间等凝血功能的检测可作诊断。处理对于子宫收缩乏力：1）按摩子宫：A.经腹按摩子宫法；B.腹部-阴道双手压迫按摩子宫法；处理对于子宫收缩乏力：2）宫缩剂：缩宫素10~20u肌注或加入滴管内，麦角0.2mg肌注。米索前列醇400μg嚼服；卡前列腺素宫体注射或肌肉注射。处理对于子宫收缩乏力：3）宫腔填塞纱条或通过宫颈在宫腔内放置30ml的气囊的30号FrenchFoley导尿管，起到填塞止血的作用;处理对于子宫收缩乏力：4）结扎盆腔血管；5）髂内动脉或子宫动脉栓塞处理对于胎盘因素引起的，原则是助娩胎盘，第三产程是以10分钟为宜，超过10分钟应用如下处理：若胎盘已剥离未排出，应导尿，按摩子宫，轻拉脐带协助胎盘取出；经脐静脉推注生理盐水10~20ml+缩宫素20U。胎盘剥离不全或粘连应人工徒手剥离胎盘；胎盘胎膜残留，清宫；胎盘嵌顿，麻醉后取出胎盘；胎盘植入，切除子宫，也可以使用MTX后分次钳夹胎盘。处理对于软产道损伤者，彻底止血，按解剖层次逐层缝合裂伤。宫颈裂伤：＜1cm无活动性出血，不需处理，＞1cm且有活动性出血，需缝合。缝合需超过顶端0.5cm。裂伤累及子宫下段，缝合时避免损伤膀胱和输尿管，必要时经腹部修补；会阴及阴道裂伤，按解剖层次缝合，不留死腔，避免缝线穿透直肠粘膜；软产道血肿：切开并清除血肿，彻底止血、缝合，必要时可置橡皮引流。处理对于凝血功能障碍，需排出上述原因引起者。1.针对病因治疗：成分输血2.补充凝血因子：输新鲜血、凝血酶原复合物、纤维蛋白原、补充血小板及凝血因子。3.积极止血：宫缩剂、介入、子宫切除处理对于失血性休克：1.综合措施1）立即止血；2）关心、安慰、精神支持3）体位：自体输血位（平卧位，下肢抬高20o。呼吸困难者，头肩亦抬高20o；4）呼吸支持：给氧，保证血液有足够携氧能力5）建立2~3条静脉通道，安置尿管。处理2.补充血容量，补充循环血量，疏通微循环，补充细胞外液1）原则：先多后少、先快后慢、先盐后糖。2）快速补充足够血容量（总量超过失血量2倍）。

A首选平衡液：糖盐水、乳酸林格氏液（与细胞外液接近）。

B血浆增容剂：右旋糖苷、706代血浆。可改善微循环。

C输血：补充失血量的1/3~2/3

输全血量：液体量=1：3

处理全血(新鲜最好)：含红细胞、白细胞、血小板、血浆。红细胞有携氧能力。血浆(FFP)：扩充血容量的胶体溶液，含全部凝血因子浓缩红细胞：只含红细胞，补充血液携氧能力输血速度（HCT≤25~30%）。血小板：多用于凝血障碍。

处理3）输血速度：

收缩压mmHg1h内输入血量ml

<90500

<801000

<601500

注意：每输全血3000ml,补充1克钙。处理3.纠正酸中毒：轻度酸中毒不需处理；4.应用利尿剂：如血容量基本纠正，尿量少（<25ml/h），速尿，甘露醇。

处理5.应用心、血管活性药：

严重休克，心肌缺氧，心功能不全，可用西地兰0.2~0.4mg（P＞120次/分）。

短时间应用血管收缩药物，升压，争取时间补充血容量；

多巴胺：增加心排出量，减少外周阻力，微弱升压作用，扩张肾血管。

间羟胺麻黄碱

处理6.失血性休克时纳络酮的应用阿片肽强心，扩张冠脉，稳定细胞膜，维持血压。效果好，安全而副作用少，休克早期应用更好。7.抗感染预防重视产前检查正确处理产程加强产后观察预防重视产前检查加强孕前及孕期保健，有血液系统疾病者，治疗后再孕，必要时早期终止妊娠；做好计划生育宣传工作，减少人流次数；有产后出血高危因素者，加强产检，提前到有条件的医院待产。预防正确处理产程第一产程重视休息和饮食，防止疲劳和产程延长，合理使用子宫收缩剂及镇静剂；第二产程掌握会阴侧切的时机，保护会阴，阴道手术规范，轻柔，正确使用腹压，避免胎儿过快娩出；第三产程避免过早牵拉脐带，阴道流血多，及时查明原因，及时处理