经典总结：病案首页难点及缺陷剖析

经典总结：病案首页难点及缺陷剖析病案首页质量直接关系到三级公立医院绩效考核及DRGs应用的效果。为提高病案首页填写的准确性和完整性，以及提高病案首页数据利用率，实现对病案首页数据的规范化、同质化管理，本文对病案首页填写重点及常见缺陷进行整理，以供参考。病案首页填写难点1、病案首页基本信息（1）身份证除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号，未领取18位身份证的允许填写15位身份证号码。没有身份证的军官填写军官证，港澳台居民填写港澳台居民通行证号码，外籍人士填写护照号码。（2）现住地址现在住址：指患者来院前半年内的常住地址。现住址代码为卫生部用于统计医院辐射范围能力的指标，入院登记工作人员选择现住址代码时应认真严谨。现地址格式不规范常见情况：（1）未按照“行政区划代码”+“地区名称（省内统一）”+“@详细地址”格式上报；（2）代码不在范围内；（3）错误使用“市辖区”；（4）前后地址不匹配；（3）出入院时间入院时间：指患者实际入病房的接诊时间。出院时间：指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。（4）空填项目：所有的漏填项目2、诊治信息-诊断（1）诊断要素构成多数诊断包括：病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成，详细正确的诊断，才有准确的编码。（2）主要诊断的选择原则1、若病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。2、以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。3、以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。4、因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。5、疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。6、本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。（3）住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时的主要诊断填写原则1、手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断。2、非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按上文第三部分选择主要诊断。（4）出院诊断中其他诊断的顺序写出原则为：⑴本科疾病在前，他科疾病在后；⑵主要疾病在前，次要疾病在后；⑶原发疾病在前，继发疾病在后；⑷急性疾病在前，慢性疾病在后；⑸后遗症在前，原手术或疾病在后；⑹危及病人生命的疾病在前，其他疾病在后；⑺花费医疗时间多的在前，少的在后。临床医师应在正确的临床疾病诊断产生后，还应正规地、准确地书写。便于病案信息专业人员准确地做出ICD编码，以利于今后的临床医师对病案的再利用。常见的病案首页缺陷问题1、基本信息不全（1）办理住院时，工作人员未要求患者提供有效身份证明、医保卡或患者当时未带，急危重患者由家属或别人代写，而入院后的每一流程也没有认真核对和追问补填患者信息，造成姓名与身份证不符，多为同音字、形近字；（2）新生儿出生体重和新生儿入院体重漏写；（3）出生地不属实、不具体；（4）个别患者为少数民族被写成汉族；（5）身份证号码却常出现“未带”、“不详”等字样，或空项或错填；（6）工作单位及地址、户口/常住地址范围过大、不详细，常出现“某某街无号”；（7）电话填写不真实，邮编填写笼统，以至于根据所填信息根本无法联系到本人。这对于今后随诊工作、保险理赔及医疗纠纷的处理时确认身份带来诸多困难；（8）在填写入院方式、入院时情况时，不论是否为急危重情况，一概为“一般”，造成危重患者数不确切。2、诊断信息不确切（1）门诊诊断及住院诊断和门诊诊断编码漏填主要诊断与其他诊断填写错误：主要诊断是指对身体健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病诊断。其他诊断是指除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其它诊断。临床医师对疾病诊断的填写顺序规定及主要诊断选择规则认识和掌握不足，上级医师对病案的检查不认真，造成主要诊断选择错误或不规范、不准确，影响了诊断及诊断符合情况、疾病分类、病种分析等数据的利用价值。无论何种疑难疾病入院确诊日期均为当日，不能真正反映3日确诊数。常把一些不作疗效统计的结果或治疗结果应为“其他”或“好转”的填写为“治愈”，如：正常分娩、骨折术后去除内固定装置、肾衰竭尿毒症期等。（2）病理诊断漏填病理诊断已确诊，出院诊断仍不明确。如：病理诊断为“卵巢癌”，出院诊断仍为“卵巢肿瘤”。（3）院内感染漏填因医师缺乏相关知识，误认为填写院内感染会影响科室医疗质量和个人的技术水平，即使发生了院内感染也不如实填报；或未掌握院内感染的标准而漏报，造成院内感染率低。或已填报院内感染，但诊断日期却为入院日期。（4）损伤和中毒的外部原因漏填指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质。临床常漏填，使外伤统计信息不准确。（5）根本死亡原因不确切指直接导致死亡的最早的疾病或损伤病态事件，或者是造成致命损伤的事故或暴力事件，而临床常录入类似“呼吸衰竭”等症状。（6）诊断符合情况错填临床常漏填或因医师对诊断符合情况的判断标准掌握不足而选择错误：如某些患者入出院都是疑诊，医师仍选择符合。3、手术信息不全、手术名称不完整需重要修饰的手术部位、入路、术式、器械、目的不明确；漏填在他科进行的手术；漏报气管切开等操作；漏填麻醉医师。医师对切口分级及愈合等级概念不清，填写不准确。4、其它信息不全出院方式选择错误（1）入院途径、离院方式和出院科别漏写，尤其是出院科别漏写的情况极其严重；（2）医师对抢救成功标准把握不准，病程中有抢救记录的抢救次数漏填或与事实不符；（3）死亡、出院患者抢救次数与成功次数相同；（4）将连续抢救计为多次抢救，影响抢救成功率；（5）新生儿护理天数计算至产妇护理天数中；（6）过敏药物、HbsAg、HCV-Ab、HIV-Ab漏填或与检验单不符;（7）尸检与否、是否为本院第一例选择错误；（8）随诊区间填写较随意。血型漏填或错填，成分输血和输血量单位换算不准确；（9）科主任、主任医师、主治医师及经治医师漏签字或出现代签字现象。病案首页缺陷原因分析.对基本信息填写重视度不够基本信息的填写不存在技术难度，主要错误原因在于工作人员的不重视。基本信息首先由患者就诊时的门诊或急诊医师填写，这些人员对病案首页必填项目可能不太解，加上医院人流量较大，追求速度而忽略质量而医师在患者住院过程中，也没有详细询问患者相关信息，填写时不认真，从而导致信息的不准确。另外值得注意的是，没有填写完整病案首页的情况普遍存在，可能与数据导出过程的识别情况有关，部分数据出现丢失现象。.缺乏严谨的工作精神住院过程信息需要医师根据患者实际情况填写，部分医师没有认识到病案首页填写的重要性，缺乏严谨的工作精神，不追求信息的全面准确，只求能应付检查，工作粗心大意，漏填、信息不对称等问题频发，医师的专业素养有待提高。.临床医师对病案首页填写规范不熟悉诊疗信息中麻醉方式和切口愈合等级存在漏缺项，缺陷率较高，主要手术及操作编码、病理诊断编码等存在漏缺项。出现此部分错误的主要原因是临床医师对新版病案首页填写规范不熟悉，没有按照主要诊断、手术选择原则填写相应的主要诊断和手术信息，且医师对病案首页填写完整性的要求认识不到位，认为麻醉方式、切口愈合等级、手术分级等不需填写。诊疗信息是一份病案的核心所在，填写不完整不仅会影响病