低出生体重儿喂养和常见并发症(全)

低出生体重儿喂养和常见并发症(全)三．死亡率早产儿占围产期死亡的52%，占新生儿死亡的10～30%。小于胎龄儿占围产期死亡的8.3%，占新生儿死亡的30%。

四．后遗症发生率

70%降到10%以下五．存活限度

从1940年的1300g降至1990年的450g。5、喂养量：

早期小量肠道喂养，即微量、低热能、低容积喂养。

新生儿HMD占整个新生儿死亡原因的30%占早产儿死亡原因的50%-70%。

为什么有些早产儿易发生RDS，而有些早产儿不易发病。

研究显示可能与SP-A等位基因变异有关，也可能有SP-B基因缺陷有关。

胎膜早破时间＜12h，HMD发生率48.6%12-24h发生率14%提示48h内胎膜早破与HMD的发生率呈负相关。推测可能胎膜早破发生后激发了母亲及胎儿的应激反应，导致内生皮质醇水平增高。糖皮质激素可产生多种糖皮质激素相关蛋白，其中成纤维细胞产生的成纤维细胞-肺细胞因子，作用于肺泡Ⅱ型上皮细胞，促进饱和磷脂酰胆碱的合成和释放，从而促进肺表面活性物质的产生。 国外报道：未用激素预防者RDS发生率为31%，而预防组为17%，即使发生RDS病情也明显减轻，病死率下降38%（国外1700例研究结果）1、临床表现IVH主要见于围产期窒息和需机械通气的呼吸窘迫早产儿50％的患儿出血开始于生后第1天25％的患儿出血发生于第2天至生后72小时颅脑超声可发现90％的IVH患儿

临床表现可有三种类型：

急剧恶化型断续进展型临床寂静型

以临床寂静型最为常见，占IVH病例的50％，无临床症状或体征，仅在超声或CT检查时发现。断续进展型其次，症状在数小时至数天内断续进展，神志异常或呆滞或激惹，肌张力低下，动作减少,呼吸不规则。

急剧恶化型最为少见临床症状也最严重，患儿可在数分钟至数小时内迅速恶化，出现意识障碍，呼吸困难或暂停、抽搐、瞳孔光反射消失，四肢肌张力低下，伴血色素下降、前囟紧张、血压下降、心动过缓以及难以纠正的酸中毒。

2、诊断（1）颅脑超声：床旁颅脑超声可对早产儿IVH的开始时间、出血的严重程度提供可靠的信息，应当予以常规的筛查。（2）CT检查：证实IVH的部位和程度

3、治疗急诊处理（1）维持正常的通气、循环、体温、代谢（2）连续颅脑超声随访（3）预防出血后脑积水：脑脊液中的血液和蛋白可导致蛛网膜炎，从而引起出血后脑积水。迄今为止未能证实早期连续腰穿预防出血后脑积水的价值，纤溶药物应用的作用也需要进一步证实。出血后脑室扩大及脑积水是脑室出血的主要并发症。进行性出血后脑室扩张的处理

根据连续超声测定脑室扩张的进展速率和严重程度，同时监测头围生长速率，可将出血后脑室扩张的患儿分为4组。①缓慢进行性脑室扩张(<4周)；②持续缓慢进行性脑室扩张(>4周)；③迅速进行性脑室扩张；④脑室扩张自发性停止或通过连续腰穿和／或药物治疗后停止进展。约65％的缓慢进行性脑室扩张在4周之内可自发停止，脑室扩张可部分或完全恢复正常；约30％的患儿脑室扩张持续超过4周，若不治疗可迅速加重，最终发生严重的脑积水.还有5％的患儿可在4周之内即发生迅速的扩张，颅内压迅速增高和头围迅速增长，常伴有呼吸暂停、意识呆滞、前囟饱满、骨缝分离和眼球运动异常等临床体征。每周头围增长速率>1．5～2cm是脑室扩张进展迅速的临床指标。(1)缓慢进展的脑室扩张(<4周)的处理：对于此组患儿最合适的处理方案就是严密观察，改变体位(床头抬高30度)有助于颅内压的降低。

连续颅脑超声随访脑室大小，同时密切观察头围增长速率、前囟张力及临床情况。因为有相当部分的患儿脑室扩张可自发停止，过早的干预不能改善其神经系统的远期预后。(2)持续缓慢性进展的脑室扩张(>4周)的处理：一般来说缓慢进展的扩张持续超过4周不再会发生自发停止，因此应该开始进行干预，治疗措施包括连续腰穿和／或应用药物减少脑脊液产生。1)连续腰穿：腰穿的目的是通过移出血性脑脊液使脑室间歇性缩小，从而最终达到有效地终止脑积水过程的进展。成功的关键在于侧脑室和蛛网膜下腔之间存在交通和能够放出足够量的脑脊液(每次10ml）

一般开始时每天穿刺一次，待稳定后间隔延长，具体疗程因人而异。腰穿治疗的并发症包括低钠血症、脑膜炎、硬膜下脓肿、脊柱骨髓炎和迟发性脊柱表皮肿瘤等。2)减少脑脊液产生的药物：可用碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺(Diamox)，或渗透性药物甘油。乙酰唑胺剂量每天100mg／kg可使脑脊液产生减少50％，若与速尿(每天1mg／kg)联合应用可使脑脊液产生完全停止。但是由于碳酸酐酶在神经胶质发育过程中具有明显的重要性，因此不宜长期大剂量应用。甘油口服剂量从每次1g／kg开始，6h1次。可逐渐增至每次2g／kg，疗程3月，应用时应严密监测血浆渗透压、血电解质和血糖。此类药物的确切疗效尚不肯定，仅作为连续腰穿疗法的辅助治疗。(3)快速进展的脑室扩张的处理：此组患儿由于脑室扩张迅速，可在短期内发生明显的颅内压增高，因此应当积极治疗。

1)连续腰穿以防止脑室的迅速扩大，但若病情已达此阶段时，连续腰穿往往效果不佳。2)脑室引流：(4)脑室扩张停止进展的处理：大约85％的缓慢进展脑室扩张可自发性或经治疗后发生部分或完全性脑室扩张停止。但有5％的患儿以后可再发生晚期进行性脑室扩张，因此对于脑室扩张停止进展的患儿均应随访一年，密切观察头围的增长情况，神经发育和颅内压增高的临床体征。5、预后（1）近期预后和进行性脑室扩张

近期预后与出血的严重性有关。生发基质出血或伴少量IVH的轻度损害病例预后较好，死亡率与无出血的早产儿相仿，存活者很少发生进行性脑室扩张。

中度出血病例，存活者25％发生进行性脑室扩张严重出血病例死亡率20％左右，存活者半数发生进行性脑室扩张

重度IVH伴脑室周围出血性梗塞者

死亡率为50％

脑积水的发生率为80％（2）远期预后

取决于伴随的脑实质损害的程度，包括脑室周围出血性梗塞和脑室周围白质软化。

脑室周围出血性梗塞与脑室周围白质软化是早产儿脑损害的二种不同类型，

脑室周围出血性梗塞

表现为脑室周围非对称性损害，是造成早产儿痉挛性偏瘫的主要原因，下肢和上肢受累程度相同；脑室周围白质软化

是脑室周围白质对称性的损害，发病机制为脑室周围动脉边缘带的缺血性梗塞，临床表现为四肢对称性痉挛性瘫痪，下肢重于上肢。3．急救处理（1）皮肤物理刺激。（2）吸痰清理呼吸道。（3）呼吸囊加压给氧。（4）必要时气管插管通气。（5）氨茶碱兴奋呼吸中枢。（3）输血：有症状的贫血患儿输血指征为Hb＜12g