2017中国医学生临床技能操作指南

--腰椎穿刺LumbarPuncture一、目的常用于检查脑脊液的性质，对诊断脑膜炎、脑炎、脑血管病变、脑瘤等神经系统疾病有重要意义。也可测定颅内压力和了解蛛网膜下腔是否阻塞等，有时也用于鞘内注射药物。二、适应证1．在下列情况下需进行脑脊液分析以协助诊断：脑膜炎、脑炎、吉兰．巴雷综合征、淋巴瘤及其他情况。2．脑脊液压力及脑脊液动力学检查。3．注射造影剂及药物：脊髓造影时注射造影剂；注射抗肿瘤药、镇痛药及抗生素。三、禁忌证1．颅内压增高。2．穿刺点附近感染。3．准备进行脊髓造影或气脑造影。4．凝血障碍。5．休克、衰竭或濒危状态。6．后颅窝有占位性病变。注意：明显视乳头水肿或有脑疝先兆者禁忌穿刺。四、术前准备 ’1．患者准备向患者交代腰椎穿刺目的、操作过程和可能的风险。2) 检查患者眼底，判断是否存在眼底水肿，查看患者头颅 CT及MRI影像。签署知情同意书。注意：术前沟通，确认知情同意。2．材料准备消毒腰穿包，内含弯盘、腰穿针、洞巾、止血钳、巾钳、小消毒杯、纱布、标本容器。无菌手套。操作盘。。Sml注射器。-次性测压管。2%利多卡因。碘伏、纱布、胶布。五、操作步骤1．体位：患者侧卧，靠近床沿，头向前胸部屈曲，双手抱膝，使其紧贴腹部，这种体位使脊柱尽量后突以增宽脊椎间隙（图2-1）。对于肥胖、关节炎或脊柱侧弯的患者也可取坐位腰穿。2．确定穿刺点：一般以双侧髂嵴最高点连线与后正中线交汇处为穿刺点（相当于 L3-L4椎间隙）。有时也可在上一或下一腰椎间隙穿刺。注意：一般以双侧髂嵴最高点连线与后正中线交汇处为穿刺点。3．打开腰穿包，戴上无菌手套，用碘伏消毒穿刺区，覆盖数个椎间隙，盖洞巾。4．于L3—L4 椎间隙皮下注射利多卡因，产生皮丘：然后麻醉深部结构。1----注意：麻醉也可用普鲁卡因，普鲁卡因需皮试。5．检查腰穿针有无缺陷。用左手固定穿刺点皮肤，右手持腰穿针，垂直背部刺入皮丘，缓慢推进，腰穿针尾端向患者足侧偏斜 30°-45 °6．缓慢进针至蛛网膜下腔。当针头穿过韧带与硬脊膜时，可感到阻力突然消失。没有经验的术者可反复拔出针芯看是否有脑脊液流出。 记住每次推进时先将针芯插入， 拔针时可以不必插入针芯。 穿刺时腰穿针的针尖斜面应平行于患者身体长轴， 以避免损伤硬脊膜纤维，这样可以减少腰穿后头痛。注意： 穿刺时腰穿针的针头斜面应平行于患者长轴，以避免损伤硬脊膜纤维，减少腰穿后头痛。7．如果没有脑脊液流出，可轻轻旋转腰穿针。如仍无脑脊液流出，可注射 Iml 空气，但不要注射盐水或蒸馏水。8．脑脊液流出后，接上测压管检测压力。正常初压为 70—180mmH20（侧卧位），压力增高见于患者紧张、蛛网膜出血、感染、占位性病变。压力减低见于脑脊液循环受阻或腰穿针针头仅部分在蛛网膜下腔。注意：正常侧卧位脑脊液初压为 70-180mmH20。9．取脑脊液 2—5ml 送化验，顺序如下：第一管进行细菌学检验：革兰氏染色，真菌染色及真菌培养；第二管化验糖及蛋白，如怀疑多发性硬化，可化验寡克隆曲带及髓鞘碱性蛋白；第三管进行细胞计数及分类；第四管根据患者情况进行特异性化验：如怀疑神经梅毒应检测 VDRL;如怀疑结核性脑膜炎或单纯疱疹脑炎应进行 PCR检测；如怀疑隐球菌感染，应进行墨汁染色。 ’拔出腰穿针，干纱布覆盖穿刺点。嘱患者去枕平卧4—6小时、多饮水预防腰穿后头痛。六、操作注意事项1．严格掌握禁忌证，凡疑有颅内压升高者必须先做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺。2．穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异常等情况时，立即停止操作，并作相应处理。3．鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再等量置换药液注入。七、并发症1．腰穿后头痛：是最常见的腰穿并发症，见于腰穿后 24小时。患者卧位时头痛消失，坐位时头痛加剧。多为枕部跳痛，可持续一周。病因可能是穿刺点渗出或脑组织牵拉、移位。腰穿后嘱患者平卧6小时、多饮水、尽量用细的腰穿针、腰穿针的针尖斜面与患者身体长轴平行有助于预防腰穿后头痛。注意： 腰穿后头痛是最常见的腰穿并发症。2．马尾及脊髓圆锥损伤：少见。腰穿中如果突然出现感觉异常（如下肢麻木或疼痛）应立即停止腰穿。3．小脑或延髓下疝：腰穿中或腰穿后发生脑疝非常少见，多见于高颅压患者，及早发现则可以治疗。4．脑膜炎。5．蛛网膜下腔或硬膜下腔出血，见于正在接受抗凝治疗或存在凝血障碍的患者，可导致瘫痪。八、相关知识腰穿的目的是从蛛网膜下腔获取脑脊液，即从腰池获取液体。腰池指从脊髓圆锥至硬脊膜下端的脑脊液。腰池被蛛网膜及其外的硬脊膜包绕。腰池内有终丝及马尾神经根。----2----成人脊髓多终止Li-L2椎间隙水平，儿童脊髓多终止于L2—L3于椎间隙。腰穿最常用的穿刺点是L3—L3—L4椎间隙。自L3-L4椎间隙。双侧髂嵴上缘连线与后正中线相交处为L4椎间隙进针，腰穿针依次穿过下列结构：皮肤、脊上韧带、脊间韧带、黄韧带、硬膜外腔、硬脊膜、硬膜下间隙、蛛网膜、蛛网膜下腔。压腹和压颈试验 (queckenstedttest):压腹试验：腰椎穿刺时，检查者以拳头用力压迫患者腹部，持续 20秒。脑脊液在测压管中迅速上升， 解除压迫后， 脑脊液在测压管中迅速下降至原水平， 说明腰穿针在穿刺处的蛛网膜下腔。 如果压腹试验脑脊液在测压管中液平不上升或十分缓慢上升， 说明腰穿针不在蛛网膜下腔。注意：脊髓病中疑有椎管阻塞时可用压颈试验。步骤：1．腰椎穿刺成功后，用一血压计气囊缠于患者颈部，接上血压表。2．先作压腹试验，证明腰穿针在脊髓蛛网膜下腔内。3．由助手将血压计气囊内压力升至20mmHg并维持之。术者从加压起每5秒钟报脑脊液水柱高度数一次，由助手记录，共报30秒。然后由助手将气囊气体放掉，在放气时，仍每5秒报水柱高度数一次并记录之。按同样方法，分别将气囊压40mmHg及60mmHg，力升到重复上述步骤取得3组压力变化读数。压力分析：椎管通畅时，每次压颈后脑脊