同视机的标准操作解析

10/18R/L4-12oR/L4o-3R/L4-23oR/L15oOS注视+1oR/L15o右动眼神经麻痹（二）限制性斜视-8oL/R23o-10oL/R28o-9oL/R25o-2oL/R26o-6oL/R31o眼球运动右上转受限明显甲状腺相关眼病3oR/L17o+1oR/L12o1oR/L13o2oL/R10oOD注视+1oL/R9o左眼眶下壁骨折A．V现象的检查：A现象是指上下各转 250，上方的斜视度与下方的斜视度相差超过 10△。V现象是指上下各转 250，上方的斜视度与下方的斜视度相差超过 15△。一般情况下，应以三棱镜加遮盖所测三棱镜度数为依据，由于同视机检查属于特定环境的检查，受辐辏的影响，内斜视所测结果往往偏大，外斜视所测结果往往偏小，但同视机使用方便，易于掌握，许多学者也较多应用此方法进行A、V现象的测定。A．V现象分析-60AR/L15A-60A-58AL/R13A-40AL/R6A-40A-40AL/R5A-30A外斜V征（双下斜肌亢进）+46A+45A+42A+30A+30A+28A+15AL/R12A+17A+16AR/L14A内斜A征（双上斜肌亢进）8．AC/A检查：AC/A比率是指引发调节性辐辕的调节力与其所诱发的调节性辐辕的三棱镜度数的比率，正常值平均为4〜7。"应用一级三度小画片测定自觉斜视角或他觉斜视角，记录其三棱镜度数，然后双眼前均插入 -3D镜片，重复前述检查并记录，求出其三棱镜的差，除以正3D的调节，就可以得出其 AC/A的值。AC/A检查时需要注意必须配戴矫正眼镜，放松调节，复查三次取均值。．"视网膜对应关系的判断：应用同视机检查能够比较简单准确地判断患者的网膜对应关系。(1)正常视网膜对应：自觉斜视角为融合点 =他觉斜视角。(2)企图正常视网膜对应；自觉斜角为交叉点 =他觉斜视角。(3)和谐异常视网膜对应：自觉斜角为0度融合，他觉斜角 =异常角。(4)企图和谐异常视网膜对应；自觉斜角为 0度左右交叉，他觉斜角 =异常角。(5)不和谐异常视网膜对应；自觉斜角为融合点，不等于他觉斜视角，异常角小于他觉斜视角,(6)企图不和谐异常视网膜对应：自觉斜视角为交叉点，不等于他觉斜视角。(7)对应缺如：有较大的抑制区存在，无法测出其对应性质，多见于外斜视在其双眼同时注视画片时，感觉一个物像总是在另一个物像的同侧，临床习惯上称为到处同侧复视。(8)单眼抑制：比较少见，由于抑制很深，完全没有同时知觉存在，无论如何变换角度，患者均不能同时感到两侧画片同时出现，只能看到一侧画片。在应用同视机进行视网膜对应关系检查时需要注意以下几点：A：自觉斜视角与他觉斜视角的轻度差异，不能认为是异常视网膜对应，至少相差5度才有意义。既或如此，还有几种情况必须与异常对应加以区别。其中有人自觉斜视角经常有变化：如注视不稳定；固视分离；合并垂直斜位之间歇性外斜视等均可表现为自觉斜视角与他觉斜视角不同。但如果在患者声称二像重合时，马上与他觉斜视角对比注意二者是否一致。如果一致则为斜视角的变化，并不是异常视网膜对应。B：最好选择黄斑中心凹型同时知觉画片。但在检查对应时应选用大小适当为斜眼所能看清的画片为宜。C：融合点是一个点，但交叉点往往是一个小的范围。D：垂直异常对应虽然少见，但可以遇到。其检查法与水平相同，即其垂直方向的自觉斜角比他觉斜视角小，但麻痹性斜视有时能控制一部分斜视角不呈显斜，此时自觉斜视角与角膜反射点位置是一致的，异常视网膜对应则不一致，应注意区别这两种情况。、"应用十字画片在同视机上可以准确记录出旋转性斜视患者的旋转斜度，大部分旋转性斜视患者，存在明显的自觉症状，眼球运动却没有明显异常，应用一般的检查方法无阳性发现，而被忽略，应用十字画片，在同视机上可以准确地检查出旋转斜视度，为诊断和治疗提供帮助。11、"测定Kappa角，插入特殊画片，画片上有一排水平方格，格内填有一排字母和数字(EDCBA012345)0位于画片的中央，当病人存在 Kappa角，让病人一只眼依次注视数字或字母，直到该眼的角膜映光点准确地位于瞳孔中央为止，这时候眼睛注视的字母或数字对应的偏斜度既是 Kappa角的度数。角膜反光点位于角膜中央的鼻侧，称为正Kappa角，反之位于颞侧称为负Kappa角。临床常见为正Kappa角，若正Kappa角较大，外斜者显得斜度更大，内斜者显得斜视度较小。反采用角膜光点测量斜视度时必需考虑此值。用同视机检查双眼视功能时采用的是画片，检查结果 ］还可以用另外两种方法证实。1）后像法检查：后像法为分别照射两眼黄斑部来形成后像，所以可不受机动性抑制影响，但固定抑制仍时后像不完整。因为知觉印象是来自黄斑对黄斑的投射关系，有正常视网膜对应时，后像与斜位无关，在暗背景能看到明亮的十字交叉，在明亮的背景上能看到黑暗的十字交叉，利用后像和利用真实物象进行检查有很大的区别，后像离日常生活中的真实双眼视觉差异很大，所以后像检查的结果与日常生活中的双眼视觉也不尽相同。后像检查时，利用特殊的画片，打开亮度很高的后像灯，两只眼分别照射。平时的注视眼用水平方向的灯光照射，另一只眼用垂直方向的灯光照射。医生应该向病人说明后像形成和观察的方法。让病人先试验一次，亲身体验一下闭上眼睛后出现后像的情况，开始先出现正后像，然后出现负后像。正后像是明亮的，负后像比背景暗。让患者观察后像，并画出后像的形状。假设右眼产生的是水平后像，左眼产生的是垂直后像，检查结果常见有以下几种:外斜视伴异常视网膜对应正常视网膜对应内斜视伴异常视网膜对应2）黑丁格刷（Haidinger刷）：是利用视网膜内视现象所设计的，内视现象是极化光线作用于呈放射状排列的黄斑纤维引起的，其构造是通过一片极化滤光片及深蓝色玻璃，单眼注视一明亮的背景或画片，当滤光片转动时，可以看到视野中有两只三角型的深棕色小刷，尖端相对，并以此为中心随镜片一起转动，如为旁中心注视，就看不到此刷，或虽看到但光刷移到视野周边。如黑丁格刷同时以相反的方向，相同的速度转动，为中心凹注视，因为他们都能投射到中心凹，所以，两个黑丁格刷重叠，为正常网膜对应。四、同视机治疗用同机作治疗主要是脱抑制建立同时知觉，纠正异常视网膜对应，增进融合能力。在调节与辐辏关系上，如果不用调节力的情况下训练辐辏与分开只转动镜筒角度，目镜前不用加镜片，如在调节固定的情况下训练辐辏与分开则目镜前插入凹透镜或凸透镜以诱起或迟缓调节。同视机训练是矫正视功能的重要方法。视功能矫正的内容包括：1）消除斜视眼的抑制状态；2）扩大融合范围；3）矫正异常视网膜对应；4）弱视训练等。同视机训练有许多方法，通过近代视觉心理学和视觉电生理学的研究，加深了人们对这些治疗方法的认识，视网膜感受器对运动视标和亮度变化的视标非常敏感，也就是说刺激图象的亮度不断变化，例如：时隐时现或一闪一灭，或者刺激图象不断地上下或左右运动；围绕抑制眼的黄斑上下或水平移动画片，这两种形式都会增强图象对抑制眼黄斑的刺激。按照以上观点可以把同视机训练方法划分为两类：一类闪烁刺激法，亮度不断变化；另一类是动态刺激法，画片不断运动。（一）脱抑制训练.闪烁刺激法选用同时知觉画片，宽5度，例如拖拉机和房子。把两侧镜筒摆在客观斜视角上，双眼正位时摆在 0度，即正前方（健眼注视拖拉机，当熄灭拖拉机时，另只眼不出现眼球运动就能注视房子）。使两镜筒灯光亮度不断变化，变化方式有以下几种：交替点灭，一侧（即视网膜黄斑抑制的眼）点灭或同时点灭。自动闪烁频率开始较低，以后逐渐提高。抑制眼前的画片亮度应该比对侧眼高一些，使两眼前的画片亮度存在一定差别，这样也有利于脱掉抑制。三种点灭方式可以交替使用，也可单独使用。反复训练能获得同时知觉，重新建立正常视网膜对应。.动态刺激法这类方法3包括捕捉法、进出法、侧向运动法。1）捕捉法：医生一侧镜筒，操纵拖拉机，病人操纵一侧镜筒，画片是房子。当拖拉机进入房子以后，医生稍微移动镜筒，拖拉机开出房子，患者再把拖拉机放入房子。反复训练，病人的动作会越来越快，说明同时视功能逐渐恢复。2）进出法：与捕捉法相似，也是把两镜筒放在客观斜视角上，患者健眼注视狮子，一侧镜筒固定，一只手移动另一侧镜筒，把狮子放出笼子，重复进行。随视功能的改善，动作越来越迅速。3）侧向运动法：在客观斜视角放上两张画片融合以后，把同视机锁住，中央开关打开，使两个镜筒能够左右方向做平行运动。让患者在保持融合的情况下追随镜筒做共同性运，这样既训练融合功能，也能训练双眼协调的共同性运动，克服眼球运动的轻度非共同性。（二）融合功能训练：当两只眼的黄斑获得同时知觉以后，要进行融合功能训练。开始选用较大的画片，如带有黄斑抑制点的画片。辐辏训练：患者将两张融合画片融合以后，把两侧镜筒锁住，中央开关也锁住，转动水平旋钮，使镜筒做慢速的辐辏运动，两只眼也随之做辐辏运动，病人感觉融合画片逐渐变小、变远而且变模糊，最后，两张画片突然分开移向两侧。这样重复训练，集合性融合范围会不断扩大。为了增加调节促进辐辏功能，在同视机上可以加1~3个屈光度的负镜片，提高训练效果。散开训练：散开训练与辐辏训练一样都是扩大融合范围的训练手段，但是散开训练比较困难。训练方法与辐辏训练相似。让镜筒做散开运动，双眼集中精力注视融合画片，直到两画片分开为止，反复训练。采用黄斑融合画片训练后，可以改为立体画片进行同样的训练巩固两眼中心凹的融合能力，扩大运动性融合范围。进行上述黄斑刺激和中心凹刺激，一旦黄斑抑制解除以后，融合功能便可以建立。无论原先是单眼抑制或是异常视网膜对应，其恢复过程是相似，利用同视机治疗的方法也没有多大区别。