高血压合并蛋白尿患者：代文vs氯沙坦(解说词)2013522

高品质降压全程靶器官保护

——代文®，高血压合并蛋白尿患者的优选降压方案肾内科vs氯沙坦高血压合并蛋白尿患者患者：男性，年龄61岁主诉：患高血压5年，发现泡沫尿2个月现病史：5年前外院诊断高血压，BP146/95mmHg，未治疗。1个月前体检发现尿蛋白（++），潜血（—），24小时尿白蛋白排泄率为1.2g/24h体格检查：BP147/95mmHg，心率72次/分，律齐，其他检查无异常高血压合并蛋白尿患者如何优化选择降压方案？2011荟萃分析：

蛋白尿与心血管死亡密切相关CKD高危人群队列荟萃分析：10项队列研究、共266975例CKD高危患者vanderVeldeM,etal.KidneyInt.2011;79(12):1341-52.CKD高危定义为高血压、糖尿病或心血管疾病史。危险比(HR)校正因素包括：eGFR或ACR、年龄、性别、种族、CVD史、SBP、糖尿病、吸烟和总胆固醇。分别以eGFR95ml/min/1.73m2或ACR5mg/g(0.6mg/mmol)作为参照，HR设为1高血压伴蛋白尿患者心血管疾病风险高

应重视心血管保护，改善预后2012KDIGOCKD高血压指南强调：2012高血压是心血管疾病及慢性肾病病情进展的主要危险因素之一白蛋白尿是心血管疾病及慢性肾病病情进展的主要危险因素之一EknoyanG,etal.KidneyInternationalSupplements。2012；2：337-414高血压合并蛋白尿患者治疗目的

降压达标，控制蛋白尿、改善心血管预后LeveyAS,etal.AmericanJournalofKidneyDiseases。2004；43(5):S1-S290ManciaG,etal.JournalofHypertension2007,25:1105–1187指南相关推荐KDOQI2004CKD高血压指南CKD患者治疗目的：降压达标延缓肾病进展降低心血管风险ESH/ESC2007高血压指南延缓肾病进展的2项重要要求严格控制血压(尤其是蛋白尿>1g/d患者)降低蛋白尿至尽量接近正常水平KDIGOCKD高血压指南：

高血压伴蛋白尿患者推荐选用RASI白蛋白尿(mg/d)推荐主要推荐理由非糖尿病30～300建议使用一种ARB/ACEI(2D)微量白蛋白尿是心血管疾病和CKD病情进展的危险因素ARB或ACEI降低白蛋白尿水平随机对照研究提示ARB或ACEI可能有助于延缓微量白蛋白尿患者CKD进展和降低心血管疾病风险>300推荐使用一种ARB/ACEI(1B)尿白蛋白>300g/d是心血管疾病和CKD病情进展的危险因素随机对照研究证实ARB或ACEI降低此类患者硬终点事件，如血肌酐倍增、肾衰或死亡糖尿病30～300建议使用一种ARB/ACEI(2D)糖尿病伴微量白蛋白尿患者肾衰和心血管事件风险增加ARB或ACEI降低糖尿病伴微量白蛋白尿患者尿白蛋白水平>300推荐使用一种ARB/ACEI(1B)糖尿病伴白蛋白尿患者心血管和肾脏事件风险显著升高高质量证据证实ACEI或ARB预防肾衰及尿白蛋白升高2012EknoyanG,etal.KidneyInternationalSupplements。2012；2：337-414代文®对AT1受体高选择性，优于氯沙坦对AT1/AT2受体的选择性300002500020000150001000050000

缬沙坦

坎地沙坦

厄贝沙坦替米沙坦氯沙坦3000010000850030001000FerrarioCM.JReninAngiotensinAldosteroneSyst.2006;7(1):3-14.SiragyHM.AmJHypertens.2002;15(11):1006-14.血管紧张素I血管紧张素原肾素血管紧张素IIACE血管紧张素转换酶AT1受体AT2受体血管收缩血管平滑肌肥厚水钠潴留交感神经激活血管扩张参与细胞生长、修复与正常死亡ARB高血压合并蛋白尿患者的优选降压方案高品质降压保护肾脏保护心脏代文®为高血压伴蛋白尿患者优选降压方案拉丁方研究：代文®80mg降压疗效显著优于氯沙坦50mg采用拉丁方研究设计的随机、双盲、交叉研究，纳入40例轻至中度高血压患者，经4周安慰剂洗脱后随机接受缬沙坦80mg、氯沙坦50mg、厄贝沙坦150mg或坎地沙坦8mg治疗；如在第6周时血压未达标（舒张压>90mmHg或下降值<10mmHg），则剂量加倍。每个治疗期为12周，经2周安慰剂洗脱后，换用另外1种药物再治疗12周，共为期58周。17例接受起始剂量治疗的患者进行亚组分析坎地沙坦8mg缬沙坦80mg厄贝沙坦150mg氯沙坦50mg血压较基线平均变化值（mmHg）0-3-6-9-12-15-10.8**-7.9**舒张压-13.8-9.8-14.1**-9.9**-9.9*-6.9*收缩压所有治疗组与基线相比P<0.01；*与缬沙坦相比P<0.05；**与缬沙坦相比P=NS拉丁方研究Fogarietal.CurrTherapeutRes2000;61(10):669-79.高品质降压荟萃分析：代文®160mg降压疗效显著优于氯沙坦100mg纳入1997年10月至2008年5月间发表的31项随机、双盲、平行对照研究进行荟萃分析，共13110例成人高血压患者*缬沙坦组与氯沙坦组有显著性差异，与其他治疗组之间均无显著性差异NixonRM,etal.IntJClinPract.2009;63(5):766-75.高品质降压代文®

较氯沙坦更平稳降压*P<0.001vs.氯沙坦和替米沙坦；

**P<0.01vs.氯沙坦和替米沙坦00.250.500.751.001.251.502周4周2周4周SBPDBP1.19*0.700.611.29**0.981.040.830.721.181.291.40*1.45**平滑指数†

代文®氯沙坦替米沙坦代文®平滑指数显著高于氯沙坦和替米沙坦†给药后每小时血压变化的均值与标准差的比值，是平稳降压的指标Fogarietal.CurrTherapeutRes2002;63(1):1-14.随机、双盲、安慰剂和活性药物对照、交叉研究，30例门诊轻至中度高血压患者，经4周的安慰剂洗脱后，随机接受代文®

、氯沙坦、替米沙坦或安慰剂治疗；每个治疗期为4周，然后经2周的安慰剂洗脱后，换用另1种药物或安慰剂再治疗4周。为期26周，高品质降压临床研究证实：代文®降低白蛋白尿，保护肾脏MARVAL研究：多中心、随机、双盲、活性药物对照、平行组研究，291例2型糖尿病伴微量白蛋白尿（20-200μg/min）患者（伴或不伴高血压，平均58岁），随机接受缬沙坦80-160mg或氨氯地平5-10mg治疗，随访24周缬沙坦80-160mg较基线显著降低微量白蛋白尿患者UAER缬沙坦320mg较基线显著降低蛋白尿患者UAER→降低微量白蛋白尿降低大量白蛋白尿44%*51%**DROP研究：随机、双盲、平行组研究，纳入391例伴2型糖尿病及蛋白尿的高血压患者（尿蛋白20-700μg/min，平均57.6岁），经安慰剂导入3周后，接受缬沙坦160mg治疗4周，第5-30周患者随机接受缬沙坦160mg、320mg或640mg治疗*与氨氯地平相比p<0.001**与缬沙坦160mg治疗4周时相比P<0.001VibertiG,etal.Circulation.2002;106(6):672-8.HollenbergNK,etal.JHypertens2007;25:19216.保护肾脏代文®更显著改善中国高血压合并糖尿病肾病患者白蛋白尿水平

多中心、前瞻性、开放性观察研究，纳入1180例意向治疗、合并白蛋白尿（尿白蛋白排泄率≥30mg/24h且<1000mg/24h，或尿白蛋白肌酐比男性≥22mg/gCr或女性≥31mg/gCr且<1000mg/gCr）的中国高血压患者，采用缬沙坦80或160mg治疗，随访12周白蛋白尿水平恢复正常白蛋白尿降低>50%大量白蛋白尿转变为微量白蛋白尿患者比例（%）与非糖尿病患者相比，*P<0.01，**P<0.05ZhangX,etal.CurrMedResOpin.2012;28(10):1677-84.保护肾脏代文®肾保护证据丰富，

显著降低糖尿病肾病患者蛋白尿

缬沙坦氯沙坦RENAAL氯沙坦50-100mg/d较安慰剂显著降低糖尿病肾病患者肌酐倍增

25%；终末期肾病或死亡

20%4缬沙坦中国降蛋白尿研究26.3%高血压合并糖尿病肾病患者白蛋白尿恢复正常，41.7%白蛋白尿降低>50%3缬沙坦80-160mg较基线显著降低微量白蛋白尿患者UAER44%1

缬沙坦320mg较基线显著降低蛋白尿患者UAER51%2VibertiG,etal.Circulation.2002;106(6):672-8.HollenbergNK,etal.JHypertens2007;25:19216.ZhangX,etal.CurrMedResOpin.2012;28(10):1677-84.BrennerBM,etal.NEnglJMed.2001;345:861-9.保护肾脏2009ACC/AHA心衰指南：

ARB(缬沙坦)被推荐用于心衰ABC三期治疗HuntSA,etal.Circulation.2009;119(14):e391-479.缬沙坦是唯一同时拥有心衰ABC三期指征的ARB保护心脏代文®在高血压合并冠心病患者中的循证医学证据高冠心病危险高血压……缺血性心衰冠心病(心绞痛/心肌梗死)代文®高品质降压1,2代文®是目前唯一拥有FDA批准的心梗后适应症的ARB，可降低心梗后死亡率和预防再发心梗3代文®显著改善心衰预后，是第一个拥有FDA批准的心衰适应症的ARB4保护心脏Fogarietal.CurrTherapeutRes2000;61(10):669-79.PalatiniP,etal.EurJClinPharmacol.2002;57(11):765-70.PfefferMA,etal.NEnglJMed.2003;349(20):1893-906.CohnJN,etal.NEnglJMed.2001;345(23):1667-75.代文®心血管保护证据更加丰富，全程干预心血管事件链缬沙坦氯沙坦心肌梗死OPTIMAAL与卡托普利组相比，氯沙坦组的全因死亡率与心血管死亡率均较高3心力衰竭ELITEII氯沙坦在降低全因死亡或心源性死亡方面的疗效并不优于卡托普利4

第一个被证实对心衰患者具有长期益处的ARB，降低心衰患者联合死亡率和发病率13.2%2目前唯一被证实可降低心梗后高危患者死亡率的ARB，降低心梗后死亡率25%1.PfefferMA,etal.NEnglJMed.2003;349(20):1893-906.CohnJN,etal.NEnglJMed.2001;345(23):1667-75.DicksteinK,etal.Lancet2002;360:752–60.PittB,etal.Lancet.2000;355:1582-1587.保护心脏代文®：唯一同时拥有FDA批准的高血压、心衰及心梗后三个适应症的ARB1-5基于临床研究，ARB被FDA批准高血压、心梗后和心衰适应症的信息Diovan®(valsartan)prescribinginformation.NovartisPharmaceuticalsCorp.;EastHanover,NJ:2008Dec.Cozaar®(losartanpotassium)prescribinginformation.Merck&Co.,Inc.;WhitehouseStation,NJ:2008Sep.Avapro®(irbesartan)prescribinginformation.Bristol-MyersSquibbSanofiAventis.NewYork,NY:2007Apr.Micardis®(telmisartan)prescribinginformation.BoehringerIngelheimPharmaceuticals,Inc.;Ridgefield,CT:2009Oct.Benicar®(olmesartanmedoxomil)prescribinginforma