脾破裂的护理查房

脾破裂护理查房

主讲：张文秀查房流程一、相关知识二、汇报病倒三、护理查房四、出院指导相关知识1脾脏：位于左上腹部，胃的后方，横膈膜的下方。在一般成年人个体中，脾脏大小约为125×75×50立方毫米，平均重量约为150克。2脾脏是一个富于血供的实质性脏器，质软而脆。脾的主要功能是过滤和储存血液相关知识脾脏是腹部最易受伤的实质性脏器，占各种腹部伤的40-50%，主要危险在于大出血，死亡率约10%，约85%为被膜和实质同时破裂的真性破裂，少数为中央型或被膜下破裂，其被膜尚完整，但可在2周内突然转为真性破裂而大量出血，称延迟性脾破裂，应予警惕。分类脾破裂分类被膜下破裂真性破裂中央型破裂脾脏损伤程度分级1级：脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，手术所见脾损伤长度≤5cm，深度≤1cm。2级：脾裂伤总长度5cm，深度≥1cm，但脾门未累及，或脾段血管受损。3级：脾破裂伤及脾门或脾脏部分离断，或脾叶血管受损。4级：脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受损。临床表现1.闭合性脾破裂a.腹部疼痛：疼痛开始局限于左上腹，随着出血，血液逐渐扩散入整个腹腔，引起全腹弥散性疼痛，但仍以左上腹为甚。部分病人因血液刺激膈肌而引起左肩部牵涉性疼痛。b.内出血症状：病人短期内出现如眩晕、心悸、口渴、面色苍白、出冷汗等，少数病人还伴有恶心、呕吐。体检可发现病人脉搏细弱而快，血压下降，呼吸急促。出血迅速者，短时间内血压明显下降，很快发生失血性休克，甚至死亡。c.腹膜刺激征：以左上腹最明显。临床表现2.开放性脾破裂左胸部或左上腹部有伤口，如为贯通伤，则伤口也可在背部或腹部的其他部位。开放性脾破裂常合并其他脏器的损伤，如肋骨骨折、胸膜或肺及膈肌损伤，常伴有胃肠道和肾脏损伤等，因此病情多较严重，往往在短期内迅速发生休克，死亡率极高。辅助检查1.腹部X线检查：脾破裂后，由于血液积聚在左上腹腔，X线透视可见左侧膈肌升高，活动受限制。2.超声波检查：可发现腹腔内积液，脾脏增大，尤其对被膜下脾破裂能及时做出诊断，是首选的检查方法。3.诊断性腹腔穿刺术：疑有脾破裂时，可在左下腹做穿刺，如抽出不凝血，结合病史可诊断。腹腔穿刺术部位在脐和髂前上棘连线的中、外1/3交界处或经脐水平线与腋前线相交处。辅助检查辅助检查4.实验室检查：

红胞细计数、血红蛋白呈进行性下降趋势，而白细胞计数可稍增高。5.选择性腹腔动脉造影：属侵袭性检查，具有高度的特异性及准确性。对诊断脾破裂的准确率达100%，因其有一定的危险性，故仅用于难以确诊的病例。6.CT检查:对脾包膜下血肿和脾实质损伤有特殊的诊断意义。处理原则1.非手术治疗病人护理对病情发展平稳、无腹腔内脏器合并伤的病人可暂不手术。观察内容：①呼吸、脉率和血压；

②腹部体征检查，注意有无腹膜炎的体征及其程度和范围的改变；

③检查血常规，了解红细胞数、血红蛋白、血细胞比容和白细胞计数的变化；

④B超检查；

⑤必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗术；⑥CT、血管造影等检查。处理原则非手术治疗治疗指征：并非每一列脾外伤患者均适合非手术治疗，选择好指征是成功的关键。目前，多数学者认为脾损伤的非手术治疗指征包括：1.入院时患者血流动力学稳定2.CT或B超证实为1-2级脾损伤3.诊断明确的闭合性单纯性脾外伤，确认无腹内其他脏器损伤4.病情轻且稳定或临床症状逐渐好转5.与脾外伤相关的输血量＜800ml6.无凝血机制障碍7.患者神志清楚有利于观察腹部体征变化8.有连续检测条件9.非老年患者，年龄≤55岁患者，男，4岁，因腹部外伤3小时，于2013年9月18日21:40:00入院。当时感腹部疼痛，哭闹不安，急打120由120接入。来时神志清楚，痛苦貌，面色苍白。腹部B超检查示：脾脏中段不均质中高声区-破裂可能。腹盆腔积液。腹腔穿刺抽出不凝血。以腹部外伤，脾破裂收住院。病史汇报生命体征：体温37℃，脉搏107次/分，呼吸30次/分，血压122/76mmHg入院体检：神志清楚，痛苦貌，面色苍白，腹平坦，左侧腹部压痛阳性。无明显反跳痛。体格检查辅助检查腹部彩超：脾脏中段不均质中高声区-挫伤可能，腹盆腔积液。腹腔穿刺：抽出不凝血

心电图示：窦性心律实验室检查：血常规：白细胞20.89（正常值：6-10）血生化：白红蛋白101（正常值：120-165）

治疗措施立即建立静脉通路，止血药物应用，胃肠减压，禁食水，给于抽血化验，备血，积极完善术前准备，给于手术治疗。患者于2013-09-19-01:35在全麻下行剖腹探查术，术中行脾切除术，术后安反病房，胃肠减压管一根，尿管一根，盆腔引流管一根，脾窝引流管一根。9.19.16：00.盆腔引流量突然增加，引流出血性液体约250毫升，在全麻下给予急诊行腹腔内出血止血术，于21：35:00安反病房，给予抗炎，补液，营养支持对症治疗。现患儿术后第七天，病情稳定各引流管已拔除。护理措施术前护理交叉配血试验留置胃管、导尿管迅速补充血容量严格观察生命体征行急诊手术焦虑护理措施：1.做好心理护理，与患者多沟通，减轻患者焦虑心理。2.帮助其树立战胜疾病的信心，并积极参与和配合治疗。3.鼓励家属与病人共同面对疾病的痛苦，互相支持，增强其战胜疾病的信心。09.20.17:00评估：因患儿腹腔内出血需二次手术，患儿家属非常焦虑。再次给予心理护理，有效沟通。09.21.16：00患儿术后稳定。家属心理状态良好，积极配合治疗。疼痛：与外伤、有创操作及手术创伤有关

护理措施：１.术前明确诊断后，可用止痛剂。

２.生命体征平稳后，协助病人采取半卧位，以降低切口张力，减轻伤口疼痛。３.做好心理护理，与病人交流转移其注意力，指导其深呼吸以缓解疼痛。４.若患者使用镇痛泵，应定时观察镇痛泵的运行效果，必要时遵医嘱使用止痛药物。9.19.07:35评估：患儿诉尿道口处疼痛，给予心里护理，告知医生后给于拔出导尿管，随后症状较前好转。营养失调：低于机体需要量护理措施：1.禁食期间遵医嘱予以静脉补液，维持电解质平衡。2.待患者肛门排气，肠蠕动恢复后根据病情给予低脂、高热量的食物，少食多餐。3.保持口腔清洁，做好口腔护理，增进食欲。4.遵医嘱定时复查血常规、血生化，了解病人的营养状况。09.23.09:00评估:患儿肛门已排气,予拔除胃管,指导试饮水后无不适,给于流质饮食。活动无耐力：与手术创伤有关护理措施：1.加强生活护理2.给予营养支持3.根据病人的情况，协助病人进行床上活动，室内活动。

清理呼吸道低效：与切口疼痛有关

护理措施：1.鼓励病人学会深呼吸，进行有效咳嗽、咳痰。2.将病人采取舒适的半卧位，定时翻身拍背。3.必要时，遵医嘱给予雾化吸入。4.可根据医嘱，给予止咳化痰类药物。潜在并发症：出血护理要点：1.术后严密观察生命体征，特别是血压和脉搏的变化，予以心电监护，如病人出现面色苍白，四肢湿冷，心率>120次/min，应及时报告医生。2.保持腹腔引流管通畅，严密观察记录引流液的量、颜色、性质。若引流液>100ml/h，颜色鲜红，应及时报告医生。09.19.16:00评估:患儿盆腔引流量突然增加,约250毫升,心率150次每分。告知医生后给予积极完善准备，急诊行剖腹探查止血术。潜在并发症：感染护理措施：1.保持切口敷料及切口部位的皮肤清洁干燥，妥善固定引流袋，注意保持引流通畅。2.观察并记录引流液的色、量，并定时更换引流袋，严格执行无菌操作，经常挤压，以防阻塞。3.术后注意观察病人的体温、脉搏及腹部情况，如手术三日后体温持续不降、白细胞升高、腹部胀痛，应考虑有感染的可能。4.遵医嘱使用抗生素。5.做好基础护理，加强营养支持。09.25.09:00评估:患儿切口无红肿热痛,无发热。潜在并发症：血栓护理要点：1.术后早期活动四肢关节。2.术后6小时后协助病人翻身，每2小时一次。3.遵医嘱定期复查血常规，了解血小板情况，如血小板大于500×109遵医嘱给予抗凝药，防止血栓形成。4.观察有无腹痛，发热，下肢肿痛。如有则提示深静脉血栓形成。09:26:00评估：无血栓形成。

护理措施（1）保持会阴部清洁.加强会阴部护理（2）保持尿管引流管通畅,避免弯曲,受压.引流管及集尿袋的位置切忌高于膀胱位置.避免尿液逆流（3）注意观察尿液的颜色,性质和量.评价（09.19.07:35))）尿管已拔除，未出现尿路感染尿路感染与留置尿管有关9:有压疮的危险：与术后长期卧床及活动减少有关护理措施:保持床单元清洁整齐，定时协助患者翻身拍背，按摩受压部位皮肤，鼓励患者适当活动评价:09.23患者已下床活动，未发生压疮10:有下肢静脉血栓形成的危险：与术后长期卧床有关护理措施:鼓励患者适当下床活动，给予按摩双下肢，评价:09.28患者未发生下肢静脉血栓有便秘的危险：有长期卧床活动少有关护理措施:鼓励患者适当下床活动，待恢复正常饮食后可指导患者适当饮水，多吃蔬菜水果。评价:7.22患者肠功能恢复，未发生便秘现象出院健康指导1饮食：满足蛋白质的供应，经常吃瘦肉，蛋，鸡鱼，乳品，每天还应