各种焦虑障碍的治疗

焦虑障碍药物治疗新进展WMHS常见精神障碍年发病率和终身患病率*％终身患病率年发病率（18.1-36.1）26.1（9.1-16.9）12.0任一障碍（4.8-9.6）7.8（0.8-2.6）1.3物质滥用（3.1-5.7）4.3（0.7-1.7）1.3冲动控制障碍（9.8-15.8）10.7（3.6-6.8）4.9心境障碍（9.9-16.7）14.6（5.8-8.8）6.8焦虑障碍中位数（四分位数间距)中位数*（Kessleretal.WPsychiat,2007)（四分位数间距)中国焦虑障碍患病率PhillipsMR.etal.Lancet,2009,373:041-2053.总体高风险中度风险低风险调整后的发病率(每100,000人;95%CI)有效的GHD筛查63004(100%)10815(17%)10399(17%)41590(66%)DSM的结构式访谈16577(26%)9966(92%)2693(25%)3918(9%)DSMⅣ轴Ⅰ诊断6352(38%)5539(56%)536(20%)277(7%)17503(16593-18452)心境障碍2670(16%)2459(25%)175(6%)36(＜1%)6136(5720-6580)双相Ⅰ型34(＜1%)29(＜1%)3(＜1%)2(＜1%)99(57-173)双相Ⅱ型15(＜1%)14(＜1%)1(＜1%)026(15-44)其他双相障碍28(＜1%)24(＜1%)4(＜1%)076(40-143)重性抑郁1034(6%)994(10%)33(1%)7(＜1%)2066(1845-2312)心境恶劣障碍857(5%)776(8%)61(2%)20(＜1%)2032(1790-2304)心境障碍，无法归类的808(5%)721(7%)78(3%)9(＜1%)2045(788-2388)焦虑障碍2183(13%)1924(19%)208(8%)51(1%)5628(5015-6312)惊恐发作72(＜1%)67(＜1%)4(＜1%)1(＜1%)127(90-181)不伴惊恐发作的广场恐惧13(＜1%)11(＜1%)2(＜1%)032(15-67)社交恐惧34(＜1%)27(＜1%)5(＜1%)2(＜1%)175(94-362)特定恐惧128(＜1%)102(＜1%)16(＜1%)10(＜1%)540(376-774)强迫症48(＜1%)47(＜1%)1(＜1%)084(60-117)创伤后应急障碍96(＜1%)88(＜1%)6(＜1%)2(＜1%)195(144-265)广泛性焦虑障碍651(4%)598(6%)49(2%)4(＜1%)1316(1105-1567)焦虑障碍，无法归类的1200(7%)1038(10%)130(5%)32(＜1%)3304(2739-3981)5.63%0.13%0.18%1.32%焦虑障碍的治疗率(WMH/中国)诊断 治疗率(%) 焦虑障碍 10.16.1惊恐障碍 25.0GAD 10.7 社交恐惧6.3PTSD25.0WHM中国循证等级以及临床建议:加拿大治疗指南循证等级1级荟萃分析或可重复的安慰剂随机对照研究2级至少1个安慰剂或活性药的随机对照研究3级10个或10个以上样本的非对照研究4级病例报告或专家建议治疗建议汇总一线1级或2级证据+临床疗效和安全性的支持二线3级或更高级证据+临床疗效和安全性的支持三线4级或更高级证据+临床疗效和安全性的支持不建议1级或2级证据示缺乏疗效WFSBP证据分类A源于对照研究的全部证据基于：2个或更多的双盲、平行组随机对照研究表明优于安慰剂并且1个或更多的阳性药的随机对照研究表明与在安慰剂对照的三臂试验中已验证过的对照药相比疗效相当或更优或1个所有有效研究的荟萃分析表明疗效优于安慰剂并不低于1个已验证过的对照药。B对照研究中有限的阳性证据基于：1个或1个以上的随机对照研究表明疗效优于安慰剂或1个随机的与标准治疗的对照无安慰剂对照的研究并且没有阴性结果的研究存在CC1非对照研究基于:1个或1个以上的阳性结果的自然开放研究(至少包括5例可评价的患者)或与参照药物相对照、样本不大、疗效不差的研究并且没有阴性结果的研究存在。C2病例报告基于：1个或1个以上的阳性病例报告并且没有阴性结果的对照研究存在。C3

基于该领域专家或临床经验丰富专家的观点。D矛盾结果:

阳性结果的随机对照研究与阴性结果的研究在数量上大致相当E阴性证据:

大部分随机对照研究表明疗效不优于安慰剂(或在心理治疗的研究中优于”心理安慰剂”）或低于对照药F缺乏证据:缺乏有关疗效方面的证据WFSBP推荐等级等级:1类：A证据以及较高的风险-受益比。2类：A证据以及中度的风险-受益比。3类：B证据。4类：C证据。5类：D证据。惊恐障碍惊恐障碍一个月内反复出现惊恐发作，伴持久地关注下一次发作或担心发作的前兆和后果并伴随着因反复发作引起的显著的行为改变。

惊恐发作为间歇性，发作时除剧烈的害怕或不适外，

至少伴有13项躯体、认知症状中的4项；突然发作，10分钟内达到高峰，常伴有濒危感或急于逃离。文拉法辛缓释剂vs.帕罗西汀vs安慰剂

治疗惊恐障碍Pollacketal.2007StudyIN=664Pollacketal.2007StudyIIN=624(A)p≤0.05vs.安慰剂(B)p≤0.001vs.安慰剂(C)p≤0.05vs.帕罗西汀BBBBB,CA文拉法辛文拉法辛帕罗西汀安慰剂%无惊恐发作%无惊恐发作文拉法辛文拉法辛帕罗西汀安慰剂惊恐障碍:药物治疗证据的等级（加拿大）药物证据等级药物证据等级抗抑郁药SSRIs

西酞普兰

氟西汀氟伏沙明帕罗西汀帕罗西汀CR

舍曲林艾司西酞普兰1111212TCAs氯米帕明丙米嗪MAOI/RIMA苯乙肼吗氯贝胺其他抗抑郁药

文拉法辛XR

米氮平安非他酮XL

1122*123其他药物抗焦虑药BZDs

阿普唑仑合用氯硝西泮氯硝西泮

地西泮劳拉西泮阿扎哌酮类

丁螺环酮抗癫痫药加巴喷丁双丙戊酸盐卡马西平111111(-ve)2*32(-ve)非典型抗精神病药

奥氮平喹硫平利培酮333其它治疗

曲唑酮普萘洛尔

合用吲哚洛尔2(-ve)2(-ve)2*全样本不显著优于安慰剂，但病情较重患者组显著优于安慰剂WFSBP指南:惊恐障碍等级药物1SSRI:

西酞普兰,艾司西酞普兰,氟西汀,氟伏沙明,帕罗西汀,舍曲林SNRI:

文拉法辛2TCA:

氯米帕明,丙咪嗪

苯二氮卓类:阿普唑仑,氯硝西泮,地西泮,劳拉西泮3MAOI:苯乙肼

Adaptedfrom:Bandelowetal.WJBiolPsych.2008;9:248–312.创伤后应激障碍AmericanPsychiatricAssociation.DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders,4thed.1994.PTSD的DSM-IV诊断标准个体遭遇创伤性事件：经历、目击或面临自身或他人的死亡或严重创伤出现如下反应：极度害怕、无助或恐惧持续的闪回或闯入性症状对刺激麻木或回避持续的警觉增高症状症状持续1个月PTSD的核心特征

创伤AmericanPsychiatricAssociation.DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders,4thed.1994.PTSD:药物治疗证据的等级（加拿大）药物证据等级药物证据等级抗抑郁药SSRIs

氟西汀帕罗西汀舍曲林西酞普兰氟伏沙明MAOI/RIMA苯乙肼吗氯贝胺1(+/-ve)11(+/-ve)3*(+/-ve)313TCAs阿米替林丙米嗪

去甲丙米嗪其他抗抑郁药

文拉法辛XR

米氮平安非他酮112(+/-ve)223其他药物抗焦虑药BZDs

阿普唑仑氯硝西泮阿扎哌酮类

丁螺环酮非典型抗精神病药

合用利培酮

合用奥氮平合用喹硫平奥氮平2(+/-ve)3(+/-ve)31232(-ve)抗癫痫药拉莫三嗪卡马西平丙戊酸钠

托吡酯合用托吡酯

合用硫加宾合用加巴喷丁

232(-ve)2(-ve)344其它治疗

合用可乐定

普萘洛尔

氟奋乃静

曲唑酮纳曲酮

哌唑嗪

赛庚啶33333(-ve)32(-ve)*不一致数据。XR=缓释WFSBP指南:PTSD等级药物1SSRI:

氟西汀,帕罗西汀,舍曲林SNRI:

文拉法辛2无3TCA:阿米替林、丙米嗪

NASSA:

米氮平抗精神病药:利培酮，奥氮平(合并)抗惊厥药:拉莫三嗪α-1受体阻断剂:哌唑嗪

(仅用于梦魇)5MAOI:苯乙肼Adaptedfrom:Baldwinetal.WJBiolPsych.2008;9:248–312.社交焦虑障碍社交恐怖(社交焦虑障碍)

DSM-IV诊断标准显著而持久地害怕社交或其他活动的情景，因为可能会出现窘迫面对这些场合时可激起快速的焦虑反应。能认识到这些害怕是过分的、不合理的（儿童除外）。常回避这些场合，但有时可忍受。回避、害怕或预期性焦虑严重影响患者的日常生活、职业功能或社会生活。怡诺思治疗SAD:RCTJClinPsychiatry.2005,66(2):238-47.LSAS评分怡诺思(N=133)安慰剂(N=138)治疗周数p<0.05,怡诺思vs.安慰剂;†p<0.01,怡诺思vs.安慰剂;†p<0.001,怡诺思vs.安慰剂;LSAS==Leibowitz社交焦虑量表;

LOCF=末次回转法●●●●●●●●●怡诺思治疗SAD:RCT治愈患者的比例%怡诺思(N=133)安慰剂(N=138)治疗周数治愈=LSAS≦30;LSAS=Leibowitz社交焦虑量表

†p＜0.01,怡诺思VS安慰剂；LOCF=末次回转法JClinPsychiatry.2005,66(2):238-47社交焦虑障碍:药物治疗证据的等级（加拿大）药物证据等级药物证据等级抗抑郁药SSRIs

艾司西酞普兰

氟西汀IR氟西汀CR

帕罗西汀IR帕罗西汀CR

舍曲林

西酞普兰氟伏沙明11112121(+/-ve)TCAs丙米嗪氯米帕明MAOI/RIMA苯乙肼吗氯贝胺其他抗抑郁药

文拉法辛XR安非他酮米氮平2(-ve)311(+/-ve)133其他药物抗焦虑药BZDs

阿普唑仑溴基西泮氯硝西泮阿扎哌酮类

丁螺环酮合用丁螺环酮其它治疗

司来吉兰阿替洛尔合用吲哚洛尔普萘洛尔圣约翰草培高利特221

1(-ve)331(-ve)2(-ve)2(-ve)2(-ve)3(-ve)抗癫痫药加巴喷丁普瑞巴林双丙戊酸盐托吡酯左乙拉西坦合用硫加宾313(+/-ve)32(+/-ve)3非典型抗精神病药

奥氮平合用利培酮合用阿立哌唑喹硫平

托莫西汀2332(-ve)2(-ve)*不一致数据.CR=控释;IR=速释;XR=缓释WFSBP指南:社交焦虑障碍等级药物1SSRI:

艾司西酞普兰，帕罗西汀,舍曲林,氟伏沙明SNRI:

文拉法辛2MAOI:

苯乙肼3SSRI:

西酞普兰BDZ:氯硝西泮抗癫痫药:加巴喷丁5RIMA:吗氯贝胺Adaptedfrom:Baldwinetal.WJBiolPsych.2008;9:248–312.强迫症强迫症(OCD)一种慢性疾病包括强迫观念或行为:引起显著的痛苦每天花费1小时以上的时间严重干扰正常的日常生活、功能和平常的社会活动或人际关系患者认识到这是过分的和不合理的强迫观念反复出现的和持久的想法、冲动、意象，被体验为闯入的和不适当的想法、冲动、意念并不只是对现实生活问题的过度担心患者企图不理会或压抑这些想法、冲动、意念，或以其他的想法或行动来中和它们能认识到这些想法、冲动、意念是自己大脑的产物强迫行为患者感到作为对强迫观念的反应而被迫做出的重复行为(如：洗手、程序化、检查）或精神活动(如：祈祷，计数，重复默读）旨在防止或减少痛苦或防止一些可怕的事件或情形的行为和精神活动行为和精神活动与患者企图不理会或压抑的现实情况无关或明显是过分的。OCD:药物治疗证据的等级（加拿大）药物证据等级药物证据等级抗抑郁药SSRIs

氟西汀氟伏沙明

帕罗西汀舍曲林西酞普兰

艾司西酞普兰MAOI苯乙肼

反苯环丙胺1111213*3TCAs氯米帕明静脉用氯米帕明

去甲丙米嗪其他抗抑郁药安非他酮

文拉法辛XR

米氮平

合用米氮平122(+/-ve)3(+/-ve)222其他药物抗焦虑药BZDs

氯硝西泮合用氯硝西泮阿扎哌酮类

合用丁螺环酮非典型抗精神病药

合用利培酮

合用奥氮平合用喹硫平合用氟哌啶醇抗癫痫药合用托吡酯

合用加巴喷丁

2(-ve)2(-ve)2(-ve)12*2*234阿片类

曲马多

纳曲酮

合用吗啡43(-ve)2(-ve)其它治疗

合用利鲁唑

圣约翰草

合用吲哚洛尔可乐定合用锂盐332*2(-ve)2(-ve)*不一致数据。XR=缓释WFSBP指南:强迫症等级药物1SSRI:

艾司西酞普兰,帕罗西汀,舍曲林,氟西汀氟伏沙明2TCA:氯米帕明3SSRI:

西酞普兰NASSA:米氮平5MAOI:苯乙肼SNRI:文拉法辛Adaptedfrom:Baldwinetal.WJBiolPsych.2008;9:248–312.广泛性焦虑障碍GAD诊断(DSM-IV)至少6个月内对许多事件或活动过分焦虑和不能控制的担心下述6项症状中至少具有3项:坐立不安或感到紧张或兴奋易疲倦注意力难以集中或常大脑一片空白易激惹肌肉紧张睡眠障碍1.ConnorKM,DavidsonJRT.BiolPsychiatry.1998;44:1286–1294;2.DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders(DSM-IV).2000.文拉法辛治疗GAD临床验证汇总*疗效优于安慰剂是指至少1个主要疗效指标有显著差异*RickelsK,etal.AmJPsychiatry.2000;157:968-974.*DavidsonJR,etal.JClinPsychiatry.1999;60:528-535.*HackettD,etal.EurPsychiatry.2003;18:182-187.*GelenbergAJ,etal.JAMA.2000;283:3082-3088.*AllgulanderC,etal.BrJPsychiatry.2001;179:15-22.试验患者数治疗剂量(mg/天)疗程试验结果*1349文拉法辛(固定剂量)安慰剂75,150,2258周文拉法辛150mg和225mg优于安慰剂文拉法辛75mg与安慰剂组无统计差异2365文拉法辛(固定剂量)安非他酮安慰剂75,150308周文拉法辛75mg和150mg优于安慰剂HAMD焦虑因子分文拉法辛优于安非他酮主要疗效指标安非他酮=安慰剂3540文拉法辛(固定剂量)地西泮安慰剂75,150158周各组均较基线有显著改善组间无统计差异4238文拉法辛(可变剂量)安慰剂75-22528周文拉法辛优于安慰剂5529文拉法辛(规定剂量)安慰剂37.5,75,15024周文拉法辛75mg和150mg优于安慰剂33时间*p<0.001vs.安慰剂;**p<0.01vs.安慰剂MontgomerySAetal,JPsychiatricRes2002;36:209-217.治愈：HAM-A≤71周2周4周6周8周3月5月6月安慰剂怡诺思*************怡诺思治疗GAD（荟萃分析结果）

治愈率(%)50403020100(n=767)*P<0.05for75mg;†for150mg;‡for225mgvs.安慰剂HAM-A总分—LOCFAdjustedMeanScore怡诺思治疗门诊GAD的疗效Haskins.ACNP.1997.

HAM-A平均分

治疗周数安慰剂（n=96）怡诺思75mg（n=86)怡诺思150mg（n=81)怡诺思225mg（n=86）†HAM-A总分l-LOCF分析HAM-A减分值怡诺思治疗GAD（24周）*p<0.0017,怡诺思150mgvs.安慰剂;**p<0.05,怡诺思75,and150mgvs.安慰剂

†p<0.05,怡诺思37.5,75,and150mgvs.安慰剂;††p<0.05,怡诺思150mgvs.怡诺思37.5AllgulanderCetal,BrJPsychiatry2001;179:15-22.三个剂量的怡诺思均与安慰剂有显著差异怡诺思37.5mg/d(n=138)怡诺思75mg/d(n=130)怡诺思150mg/d(n=131)安慰剂(n=129)治疗周数0-5-10-152420161286420*††****††**††††††††怡诺思治疗GAD：躯体症状HAM-A治愈率治愈率60504030200*p<0.05vs安慰剂8周24周LydiardBetal.PresentedattheAmericanCollegeofNeuropsychopharmacology,PuertoRico,December8-12,2002.

*怡诺思安慰剂GAD：药物治疗证据的等级（加拿大）药物证据等级药物证据等级抗抑郁药SSRIs

帕