爱虎儿科线上儿保基础数据采集表附答案

爱虎儿科线上儿保基础数据采集表[复制]尊敬的家长您好：为更有效、准确的为您及宝宝提供儿保服务，现需要向您收集以下资料，请根据提示填写，谢谢！一、宝宝基本资料1.宝宝姓名[填空题]*_________________________________2.宝宝性别[单选题]*○男○女3.宝宝出生年月日[填空题]*_________________________________4.出生体重（kg）[填空题]*_________________________________5.出生身长（cm）[填空题]*_________________________________6.出生头围（cm）[填空题]*_________________________________7.分娩孕周（周）[填空题]*_________________________________8.出生抢救史[单选题]*○无○有：_________________*9.新生儿病史[单选题]*○无○有：_________________*10.既往疾病史及最近疾病史[单选题]*○无○有：_________________*11.过敏史及家族遗传、传染病史[单选题]*○无○有：_________________*二、父母基本资料12.爸爸职业[填空题]*_________________________________13.爸爸年龄（岁）[填空题]*_________________________________14.妈妈职业[填空题]*_________________________________15.妈妈年龄（岁）[填空题]*_________________________________16.产次[填空题]*_________________________________17.胎次[填空题]*_________________________________18.分娩方式[单选题]*○顺产○剖宫产○臀助产○臀牵引○产钳○胎吸19.孕期疾病史[多选题]*□孕期中度、重度妊娠高血压综合症（舒张压大于/等于100mmH）□孕期子痫、外伤、晕厥□孕期感染：发热（孕3月内体温38度以上持续3天）、腹泻、病毒性感染及其他□本次妊娠有先兆流产、保胎治疗、母婴血型不合□高血压□肝炎□肝内胆汁淤积症□糖尿病□中、重度贫血及出血性疾病□甲状腺肿大□心脏病□癫痫□肾炎□结缔组织病□其他自身免疫性疾病□孕妇接触有害理化因素：腹部放射线、有毒化学物品、高压线、造纸厂、水污染及其他□孕妇使用药物：对胎儿有毒性的药物（链霉素、卡那霉素、庆大霉素、红霉素等）□孕妇智力低下、发育畸形□孕妇有既往围产期死胎、死产史□梅毒□艾滋病□乙肝□甲亢□宫内窒息□以上均不符合20.分娩期高危因素[多选题]*□生产时情况：胎盘早剥、胎位不正（脚先露、臀先露、枕横位）、胎膜羊水早破（胎膜破裂发生在临产前）□脐带绕颈、打结、细小□胎盘老化、钙化、梗塞□羊水过多、过少、Ⅱ/Ⅲ污染（Ⅱ度：羊水污染呈深绿色较稠混浊；Ⅲ度：羊水呈黄绿色或黄棕色粘稠）□窒息：出生时窒息时间大于/等于5分钟或五分钟Apgar评分小于/等于5分。被诊断为缺氧缺血性脑病□羊水过多□羊水过少□羊水污染□以上均不符合21.新生儿期高危因素[多选题]*□病理性黄疸：被诊断为核黄疸或黄疸出现时间小于24小时或黄疸持续时间大于等于2周（母乳性黄疸除外）□新生儿期出现颅内出血□新生儿期出出现感染发热和抽搐或者发热持续2天以上□新生儿期出现持续低血糖：新生儿不进食时间大于/等于12小时□新生儿期出现青紫、呼吸差、吸吮差、反应查□多胎□产后窒息：被诊断为缺氧缺血性脑病□新生儿惊厥□严重感染性疾病（如化脓性脑膜炎、败血症等）□以上均不符合三、上次儿保资料（1月月龄内宝宝可不填写）22.上次儿保时间[填空题]_________________________________23.上次儿保身长（cm）[填空题]_________________________________24.上次儿保体重（kg）[填空题]_________________________________25.上次儿保头围（cm）[填空题]_________________________________四、本次测量数据26.本次测量身长（cm）[填空题]*_________________________________27.本次测量头围（cm）[填空题]*_________________________________28.本次测量体重（kg）[填空题]*_________________________________五、目前喂养情况29.喂养方式[多选题]*□纯母乳□配方奶□混合喂养□部分水解配方奶□深度水解或氨基酸配方奶□其他30.宝宝一天24小时吃奶

次，每次

毫升[填空题]*_________________________________31.辅食添加种类[多选题]*□配方米粉（含铁）□配方米粉（不含铁）□粥□软干饭□面食□蔬菜□水果□猪肉、牛肉等红肉□鸡肉、鸭肉等白肉□肝脏□蛋黄□蛋类（含蛋白）□其他□暂不涉及辅食添加32.维生素D的用法[单选题]*○无○有（）IU/天_________________*○偶（）IU/天_________________*○偶33.大便

次/天，[填空题]*_________________________________34.大便性状[单选题]*○无异常○稀便○成形便○可见奶瓣○绿便○便秘○糊状便○稀便，有黏液○蛋花样35.睡眠情况：每天睡

小时[填空题]*_________________________________36.每日户外活动

小时[填空题]*_________