带状疱疹后遗神经痛诊疗经验

带状疱疹后遗神经痛诊疗经验2014-03-10北京中医院曲剑华孙贵雨整理各位同道好，今天我很高兴，张苍把全国各地我们皮肤科的聚在一起，大家在微信的这个平台上，讨论一下皮肤病的治疗经验，其实我想借这个机会和大家一起探讨一下，因为带状疱疹后遗神经痛大家在临床上都遇到过，算是比较困惑或比较难治的一个疾病。今天我也谈不上什么经验，和大家一起来探讨治疗，我简单说说对这些年对这个病的几点认识，我们都是同行同道，这种形式非常好，大家能够各抒己见，把自己的临床经验、把遇到的问题、困惑在这个平台上一起交流，大家都知道，这个病在古籍中属于“蛇串疮”“蜘蛛疮”的范畴，我准备这次讲课我也查了一些文献，资料。我们看到在一些文献报道中带状疱疹的患者会有9%到34%的会发生后遗神经痛，按照教科书从严格来讲，从带状疱疹发病到皮疹消退后3个月，如果3个月还没有好还是疼痛就叫后遗神经痛。也有人说这个疾病是病毒性的，有自限性，虽然他侵犯神经，一个月要是好了，就算这个疾病的痊愈。如果一个月还不好，有人把一个月作为一个时限，但是我们教科书还有大部分人把它界定在3个月以上的，我们一些同道在临床报道和实验中有些学者认为疼痛和病毒抗体的滴度长期增高有关系，我们从中医的角度来说是余毒未清，造成气滞血瘀，中医讲疼不通则痛，也有人认为余邪未清除干净，造成的气滞血瘀，我们的《赵炳南临床经验集》这本书对我们来讲，应该是中医皮肤科的宝典，我又把这本书拿出来。这本书里四个治疗带状疱疹病案，赵老对这个疾病的看法呢，他说清热利湿解毒以治其因，化瘀通络理气来治其果，实际上说的很清楚了，带状疱疹的发生和热、湿、毒有很大的关系，后期的疼痛是因为瘀，不通或气滞造成的，大家如果仔细研读过这本书的人，这本书上四个医案大家都看到过。那第一个热比较盛的，热盛的时候我们的治疗的法则，清热泻火解毒。刚才说到热盛和湿盛，第3个气滞血瘀，气滞血瘀赵老有个经典的方子，活血散瘀汤，其实他的治则就是活血行气，通络止痛，大家看到这四个医案，第四个其实这个疾病有四个月了，符合带状疱疹后遗神经痛的诊断，他除了活血化瘀的方法外，还用了赵老的一个特色的疗法，拔膏疗法。拔膏疗法就是使用黑色和脱色的拔膏棍或是稀释拔膏，温热以后外贴来加压包扎，来止痛的，在我们科实习过的进修过的学生应该看到过我的方子，因为我看到有人问我临床上用的方子，我可以把我的方子解读一下，大家可以到只有2个，一个早期的，一个是后期的是治疗神经痛的，实际上早期应用的清热解毒利湿凉血的，主要组成板蓝根，大青叶，龙胆草，黄芩，马齿苋，川楝子，赤白芍，车前子草，元胡，六一散银花和丹参从这几味药来看，早期以苦寒药为主，起到清热凉血解毒，包括黄芩马齿苋清热燥湿来利湿的，元胡川楝子是金铃子散，行气疏肝来止痛，车前子草主要是清热利湿的作用。我们用清利的方法实际上是让邪有出路，赤白芍主要清热凉血散瘀止痛，银花丹参就是清热解毒，凉散风热，并且祛瘀止痛，整个法则就是清热解毒，凉血止痛。这是我早期的一个方子，那么在后期的疼痛上面我有这么一个基本方，黄芪、茯苓、太子参、白术、三七、王不留行、丹参、桃仁、红花、焦三仙、生稻芽、生谷芽、金银藤。实际上从前面方子的来说，性味的变化非常大的，基本上是甘平，或是温的药，寒凉药少了，唯一留了一个金银藤，他是一个甘寒的，我也是考虑在疾病的后期，可能会有一些余毒，金银藤作为一个藤药，除了清热解毒，有一个疏风通络的作用，黄芪、太子参，茯苓、白术，主要健脾补中益气，三七、王不留行、桃仁、红花化瘀止痛。丹参来祛瘀止痛来活血来通经的，焦三仙有神曲、山楂、麦芽，用来消积化滞，健脾和胃，疼痛对人体的影响特别大，人在疼痛烦躁的时候，食欲非常不好，肠胃功能会受到影响，如果苔很厚腻的，我会用焦三仙来消积化滞，健脾和胃，还有年龄大的本身胃口就不太好，我选择生谷芽，生稻芽，入脾胃经的，甘温的来健脾来开胃。实际在临床上我有两个基本方，但是在基本方的基础上会有加减，根据不同的证型，不同辩证分型，我们临床上也会用到中医特色包括针灸拔罐，理疗，我看到后面有人问我，实际我在这方面不太操作，可以和我们科专门做针灸的探讨。张苍：赵炳南【例一】

李某，女，23岁，门诊号：872077，初诊日期1971年12月14日。

主诉：右下胸部起水疱剧烈疼痛5天。

现病史：5天前，右侧下胸部开始疼痛，而后相继起红斑及水疱，一堆一堆出现，从前胸蔓延到后胸，剧烈疼痛，夜不成眠，口干思冷饮，大便秘结，三日未解，尿黄而少。

检查：右侧胸部，自7、8、9前后肋间散在密集成簇的大小不等的水疱，基底为紫红斑，充血，周围轻度红色浸润。未见破溃及糜烂面。

脉象：滑数。

舌象：舌苔薄黄，舌质红。

西医诊断：带状疱疹。

中医辨证：肝胆湿热，热盛于湿(缠腰火丹)。

立法：清利肝胆湿热。

方药：

胆草三钱

黄芩三钱

赤芍三钱

茜草三钱

川楝三钱柴胡三钱

当归三钱

木通二钱

车前子三钱

大黄三钱

外用氯氧油(附方57)。

12月20日上方服3剂后，局部水疱逐渐消退，疼痛减轻，大便已通。又继服3剂，局部疱疹已干燥结痂、脱屑，疼痛基本消失。近3天来大便未解，食纳不香，口干，腹胀，脉沉细，舌苔薄白。拟以利湿、健脾、清热为法：

黄芩三钱

茯苓三钱

泽泻三钱

白术三钱

薏苡仁五钱

当归三钱

郁李仁五钱

瓜萎五钱

莱菔子三钱

陈皮三钱8月29日，上方3剂后，大便通畅，其他症状消失，表面留有色素沉着，未再复发。

我认为带状疱疹后遗神经痛首先我们需要评估病人的体质，选择个性化治疗方案，中医我们要辩证来用药的，每个人的证型是不一样的，从大的方向来说，分肝经郁热、脾虚的、气滞血瘀的像三种证型比较常见的，我们除了辩证来选药外，治疗个性化方案时，还要考虑对心理的一个疏导。张苍：《本经》2.62.王不留行

味苦，平，无毒。治金疮,止血,逐痛,出刺,除风痹,内寒。久服轻身，耐老，增寿。生山谷。其实我们做的这个心理的疏导实际上是对病人精神的一个减压，病人疼痛后，神经疼就容易引起肌肉的痉挛紧张，这样容易进入一个怪圈，越是紧张就越是疼，越是疼肌肉越是绷紧的，时间久了不活动不运动的话，引起肌肉出现废用性的萎缩，临床中我见过一个比较典型的病例，那个病人来的时候你就认为是骨折了，进来时家属挎着就进来了，这个病人讲那个时候带状疱疹起的可厉害了，他来的其实那时候已经有很长时间了，超过半年了，手不让碰也不能动，右手不能动，我说你这样时间长了不就僵了吗，你试着动一动，他说不行疼，也不能拿东西。我说你要是这样手不就僵了吗，我就和他讲，你现在的这个疼是不是持续不缓解的，和当初发病比最痛的时候能有多少变化，他说那肯定是不一样了，如果你感觉疼痛比以前缓解一半，你就是能恢复的，但是你要是恢复，必须功能锻炼，你必须放松。小的一些比如拿橡皮圈，让他适当的着动起来，我说你越不动，你这里的气血循环越不好，肌肉越紧张，感觉疼痛更明显你试着每天去做锻炼，试着去拿筷子，你可以没什么的，一方面，给他心里的一个疏导，并且根据他疼痛的程度给他评判一下，根据他的证型，后来这个病人经过四五个月，逐渐好起来了，也能出去遛弯了，这是前几年的一个病人，一个老先生。所以我感觉用药是一个方面。再有就是局部的功能锻炼也很重要，再有就是心理的疏导和放松。所以中医选择的是一个个体化治疗方案，是针对个人的，再有一点我想说一个，中老年人发病率比较高的，我这里有两个数据，我统计了一个2011年我学生做的，2011一年住院的患者，我们进行了临床资料的一些分析。一共是73例最后统计出来确实在老年的人群比较多，因为我在这逐渐整理这些资料，在前几年，朱学俊朱老先生做了一个多中心的大样本的带状疱疹的流行病学调查，我们科承担了100例，记录了从2010年11月到2011年3月门诊所有的病人，记录他所有的情况，包括他疼痛的类型，皮疹的区域，是否有基础病，发病的诱因，性别、年龄和水痘的相关性，皮疹完全结痂的时间，治疗方法，初诊和随访一般是2周4周12周，疼痛的评分，我们做了这么一个流调。确实是在中老年的人比较多，所以我们有数据说明中老年发病比较高的，如果大家感兴趣对这方面流调数据的分析，我们可以找个时间做一下这一方面的探讨，其实通过前面我只是说了几点体会，还有我从我们医院的肿瘤科，和他们有一些业务的交流，我们病房正好也是楼上楼下，经常和他们探讨这些疼痛，我觉得带状疱疹后期是神经痛，癌肿后期的疼痛也是神经痛，我觉得有一些是相通的，我和他们探讨有什么外涂的比较方便的一种方法。他们就说用红花酒精外涂，那个时候管病房就试着让护士配红花酒精。门诊的时候我有时候就让病人自己配红花酒精，红花适量泡在酒精75%的，4、5天后取上面的变色的发红色的液体，一般放一半，比如酒精100毫升，红花放一半，取上面的液体，擦疼痛的部位，适量，我们知道75%的酒精浓度比较高，皮损恢复后如果老是用酒精对皮肤就会有刺激，所以我们建议一般用凉白开或者矿泉水。把他稀释了以后，局部外涂，我发觉大部分病人能耐受，反映还非常好，这个外用方法大家可以在临床上去观察试一试，带状疱疹后遗神经痛我看大家也提了很多的问题，通过这个探讨，给我们提出了一些问题，就是今后对这个疾病研究的一个方向，应该有一个规范化的，是多中心大样本的随机对照临床的观察包括药物作用机制的研究，我们群里的年轻的人好学的勤于钻研的，这个课题积极进取的后辈们年轻的同志们。肖月园整理：其实，我觉得对此病的认识呢，仁者见仁、智者见智，大家都积累了很多自己的经验，下面就大家问的问题我们一起来探讨一下。问题1，据说雄黄外用，对于带状疱疹及后遗神经疼痛有较快的效果，请曲主任讲讲雄黄的临床外用及其安全性，谢谢曲老师：雄黄外用治疗带状疱疹我院早有应用，工作之初，一般早期的带状疱疹，雄黄洗剂都会用来局部外洗。但是有负面举例，病房95-97年收治的一例病患，印象非常深刻，银屑病病人，长期大量应用雄黄制剂，造成砷角化，辗转治疗一直控制不佳，最后可能在北大又查出患有淋巴瘤，后来很不幸，而且很年轻，三十几岁，所以雄黄长期大量应用会造成（砷角化）等危害，药典中我们能够查出来，其辛温有毒，提示我们外用适量，熏涂外用，一定要短期、局部、适量，而且一般不要用在破损的地方。张苍：文献《本经》4.312.雄黄一名黄食石。味苦，平，有毒。治寒热，鼠瘘，恶疮，疽，痔，死肌，杀精物，恶鬼，邪气，百虫毒肿，胜五兵。炼食之，轻身，神仙。生山谷，山之阳。问题2，据说带疱后遗神经疼的罪魁祸首是，初期治疗过于寒凉凝滞，请曲主任讲讲带疱早期治疗注意什么，就可以减少后遗神经痛的发生，谢谢！曲老师：早期寒凉与后期后遗神经痛的相关性，目前循证医学，数据为证，如果严格按照这个辨证论治有原则的用药，应该无所谓的过于寒凉，要中病即止，不可攻伐太过，这也是中医治病的基本原则，有病则病受之，无病则人受之。个人考虑后遗神经痛与年龄、精神状态、神经的调节能力有关，有些病人的痛阈值很低，痛点很低，还有就是有无合并基础疾病，病人的基础状态如何，有无合并感染，范围大小及治疗时机的把握，都是与这些因素相关的，当然单纯误用过用寒凉药物，这个肯定会影响体质，对于恢复后期会有影响，但是没有统计数据的支持，无法下结论，到底其相关性有多大，大家可以做回顾性的统计。如果用药很长时间，还用这种寒凉药物，有的病人会有此种情况，起初效果不错，疱干瘪、不出新的，觉得效果可以就一直“抄方”（北京中医医院快捷门诊复诊挂号直接开上次的方药）可能2-3月都吃这种苦寒的药物。还是具体回顾追踪，最后疼痛的不缓解（与早期的寒凉药物应用），具体关联有多大。问题3:临床上我们经常遇到顽固的带状疱疹后遗神经痛，在补气，活血，解毒都无效的情况下怎么考虑？曲老师：具体情况，辨证分析其个体化，需要多元化方法结合。一家之言，不一定全面，比如说重镇安神的，我喜欢用灵磁石、珍珠母啊，有时乳香没药比较慎重，比较苦，气味比较浊，尤其食欲不佳的，吃了会很恶心，本身疼痛时食欲不好，所以乳香没药还是根据情况吧。理气破瘀同时注意扶正，综合起来治疗会更好一些，所以还是具体分析一下病情。问题4：据说针刺治疗效果很好，请曲老师谈谈针刺治疗的时机把握，以及取穴的治则治法，谢谢曲老师：针灸专业经验的医师再探讨，个人认为此法可取。举例，去年看女儿（国外）患湿疹很重，颈部、腋下肿胀渗液，可能洗衣服洗衣粉等刺激所致，当时在美国没有别的办法，像同学讨教，让女儿不要那么痒，同学指导下，取肢端穴位及后背的腧穴，刮痧，10天左右，不疼不痒了，皮损干涸，确实很不错的疗效，半月左右皮损基本恢复，遗留色沉。所以针灸还是很不错的办法，请向相关专业人员探讨。另，强调的是带状疱疹治疗时期的选择，非常重要，举例，前年春节，母亲眼部患带状疱疹，母亲疑为过敏，有点疼痛，看头皮明确是带状疱疹，初五发现，十天后就要去台湾，母亲说曾经患病，但分析母亲病前劳累紧张，可以二次感染。可能会肿红，所以吃中药，龙胆泻肝汤加减，3天后，红肿过程后就未再发，二次、三次复发的病人往往表现较初次轻，所以未用抗病毒西药，只用草药，（母亲体质不错，快80岁，无糖尿病等疾病），续五付（而愈）问题5:后遗神经痛的形成主要是正虚？还是邪实？曲老师：具体问题具体分析，提示我们要大样本流行病学调查。后遗痛，我们需要辨证，邪实，正虚，虚实夹杂皆有，接诊中，正虚的多，往往到专家门诊就诊都是他处诊治过，持续不愈的，病久伤正，久病而虚是符合的，实际上需要临床验证。问题6：曲老师对于颜面部后遗痛用药及辨证有何经验？曲老师：其实，早期还是清热解毒凉血的法则，后期是行气活血通络的原则。有的病例兼风寒，可用川芎茶调散方，（孙贵雨跟诊见过）。选择证型必须正确，其适合风寒的疼痛，临床用过此方治疗带状疱疹疼痛，跟诊内科张秉厚主任时，治疗内科各种头痛，此方加减，川芎对头颈部两侧的疼痛效果比较好，羌活对后部，前额的部位，太阳经的比较好，川芎是两侧少阳经；白芷对额骨、眉棱骨处是入阳明经的，荆芥、薄荷上行，疏散上部风邪，方中可以用细辛或香附，香附可以行气宽中，疏风，我会用细辛可以祛风散寒止痛，配合荆芥、防风、薄荷增强疏风止痛效果，甘草和中益气、调和诸药，使升散不致特别耗气。茶，来清，苦寒可上清风热，制约风药之温、燥及升散。故此方适于风寒的疼痛。颜面部类疾病表现为色素还是疼痛有时候会比较明显，因为面部神经非常丰富的。有时候带状疱疹，其处理不好可能会引起瘢痕，要严格临床辨证应用。文献：《本经》3.126.芎味辛，温，无毒。治中风入脑，头痛，寒痹，筋挛缓急，金疮，妇人血闭，无子。生川谷。问题7:并非所有老年人皆会后遗神经痛，这提示要把握好清热解毒法的使用时限。除了病程几天，还有哪些是停、减该类药的指标？文献：《本经》2.15.独活一名羌活，一名羌青，一名护羌使者。味苦，平，无毒。治风寒所击，金疮，止痛，贲豚，痫，痉，女子疝瘕。久服轻身，耐老。生川谷。《本经》2.23.细辛一名小辛。味辛，温，无毒。治咳逆，头痛，百节拘挛，风湿痹痛，死肌。久服明目，利九窍，轻身，长年。生山谷。《本经》3.138.白芷一名芳香，一名虈。味辛，温，无毒。治女人漏下赤白，血闭，阴肿，寒热，风头侵目泪出，长肌肤，润泽，可作面脂。生川谷下泽。曲老师：其实临床中根据症状，带状疱疹肯定有疱，如果没有新发疱很干，这时毒邪基本上被控制了，再根据其他症状，如舌脉情况及其他临床表现如疼痛范围局限了，这要辨别是否还是再用清热解毒就好。问题8：西医认为早用抗病毒药能缩短后遗神经痛病程及疼痛程度，中医对？曲老师：西医提倡早期用抗病毒药物，缩短病程减轻疼痛，中医从减轻后遗痛的角度如何用药，母亲的病情提示，早期诊断、早期用药，尤其像病毒性的，病毒有自限性的。早期，一般可以5天做个时限标准，5天内用抗病毒药，可以抑制病毒复制，5天之后或者时间长了病毒已经都侵犯了，中医更强调早期治疗，早期治疗对疾病的预后是非常关键的。根据用药后的反应，皮损的控制，疼痛的症状，根据表现判断疾病的时间，有无合并其他疾病等，能够判断疾病是什么时间，那么，使邪有出路，解毒、利湿，再者就是通络。许经纶整理问题9：虫类药