个人工伤申请书系列-个人工伤申请书

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在经济文化共同进展的今日，申请书起到的作用越来越大，申请书能够增进相互的信任与合作，是否找到了好的申请书书写模式呢？你不妨看看个人工伤申请书系列，有需要的伴侣就来看看吧！

个人工伤申请书(篇1)

XX人力资源和社会保障局：

关于XX工伤认定一案，依照法律规定，特托付XXX（性别XX，年龄XX，工作单位XX，住址XX，联系电话XX）为我方的代理人。

托付代理权限如下（以画圈或打钩方式确认代理权限）：

1、提交工伤认定申请材料；

2、签收相关法律文书；

3、办理其他各项相关事宜。

代理人在托付权限内的代理行为，托付人均予承认，并担当法律责任。

托付人：（印章）受托付人：（签名或盖章）

xx年x月x日

个人工伤申请书(篇2)

工伤认定申请书（个人）

申请人：王某性别：男身份证号码：家庭住址：

联系电话：131*****

用人单位：单位地址：法人代表：

单位联系电话

恳求事项

申请认定年月日所受损害为工伤

事实状况

xx年7月20日15时许，王某在工作时受伤（详细描述受伤经过）

依据《工伤保险条例》的第十四条第一项第一款之规定，恳求贵局认定王某所受损害为工伤。

此致

敬礼

申请人：王某（按手印）

xx年1月15日

个人工伤申请书(篇3)

填报说明

1.钢笔或签字笔填写，字体工整清晰。sQ158.CoM

2.申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。

3.事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。4.损害部位一栏填写受伤的详细部位。

5.诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的，按初诊时间填写。

6.职业病名称根据职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。

7.受损害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受损害的缘由以及损害部位和程度。

职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。属于下列状况应供应相关的证明材料：

(1)因履行工作职责受到暴力损害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。

(2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。

(3)因工外出期间，由于工作缘由受到损害的，提交公安部门证明或其他证明;发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。

(4)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。

(5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到损害的，根据法律法规规定，提交有效证明。

(6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。

对因特别状况，无法供应相关证明材料的，应书面说明状况。

8.受损害职工或亲属看法栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。9.用人单位看法栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填状况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。

10.劳动和社会保障行政部门审查资料和受理看法栏应填写补正材料的状况，是否受理的看法。

编号：

工伤认定申请表

申请人：浙江省湖州市XXXX有限公司

受损害职工：沈XX

申请人与受损害职工关系：劳动关系

申请人地址：浙江省湖州市吴兴区XX镇XX路X号

邮政编码：313000

联系电话：0572-XXXXXX

填表日期：XXXX年X月XX日

劳动和社会保障部制

个人工伤申请书(篇4)

《工伤认定申请表》填写范例

编号：

工伤认定申请表

(单位申请时)/(个人申请时)申请人：中山市制品有限公司/黄受损害职工：黄

申请人与受损害职工关系：劳动关系/本人申请说刂罚褐猩绞小痢琳颉痢两帧梁邮政编码：5284联系电话：88填表日期：xx年月日

劳动和社会保障部制

工伤认定文书送达地址及代收人确认书

为确保工伤认定伤者或其直系亲属能准时、精确     地收到工伤认定文书，在提出工伤认定申请时，伤者或其直系亲属应确认送达地址或指定文书代收人。或本人不能直接接收文书的，应指定代收人并提交代收人身份证复印件。申请人在劳动保障行政部门作出打算前变更送达地址的，应当准时以书面方式告知劳动保障行政部门。

因申请人供应或确认的送达地址不精确     、拒不供应送达地址、送达地址变更未准时告知劳动保障行政部门、申请人本人或其指定的代收人拒绝签收，导致工伤认定文书未能被申请人实际接收的，文书退回之日视为送达之日。

送达地址：湖南省常德市村组号邮政编码：联系电话：88

代收人姓名：张

代收人身份证号码：联系电话：13

送达地址：广东省中山市镇村号

伤者或直系亲属签名：

年月日

个人工伤申请书(篇5)

申请人：姓名、民族、诞生年月、籍贯，家庭住址，联系电话。恳求事项：恳求人民法院托付鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。事实和理由：申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中患病严峻损害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不敏捷，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数准时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院支配鉴定事宜。此致申请人：月日篇四：

xx劳动力量鉴定委员会：本人是xxx(用工单位)的员工，xxxx。于x年x月x日因工负伤。经治疗并医疗终结后，现申请劳动力量鉴定，请赐予办理。

申请人(签名)：xxx

个人工伤申请书(篇6)

申请人：×××，性别×，××年××月×日诞生，民族×，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。联系电话×××××。

被申请人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××职务：

恳求事项：恳求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是×××公司职工，于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系)，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，在地点发生××工作事故，致使申请人××部位受到严峻损害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定方法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

××县(市)劳动和社会保障局

附：相关证据材料

申请人(签字)：××

××××年××月××日

个人工伤申请书(篇7)

申请人：

法定代表人：

地址：

恳求事项：恳求仲裁机构对王某某的伤残等级进行鉴定。

事实与理由：

王某某系申请人公司的职工，在生产岗位工作。XXXX年XX月XX日上班时间，王某某因疏忽大意在工作场所发生工伤事故。事故发生后，申请人乐观为王某某进行治疗。王某某于XXXX年XX月XX日自行托付广东XX司法鉴定所进行