危险化学品进口企业登记表

受理编号: 受理日期:危险化学品进口企业登记表□首次登记 □复核 □变更□使用型企业 □贸易经营型企业经办人传真电子邮箱企业网址填表日期 年 月 日国家安全生产监督管理总局制目 录表一使用型进口企业基本情况表二贸易经营型进口企业基本情况表三进口化学品表四危险化学品重大危险源基本特征表（有仓储设施或使用型进口企业填写）表五重点监管的危险化工工艺基本特征表（使用型进口企业填写）表六危险化学品信息表表七危险化学品登记审查意见表填表说明表一法定代表人组织机构法定代表人组织机构代码信息企业负责人企业分管安全负责人姓名姓名联系电话使用场所地址□大型□中型□经济类型企业规模小型□微型企业名称成立时间工商注册地址省（区、市）（包括镇、门牌号）市(地区、州、盟） 区（)邮政编码进口企业资质证明名称进口企业资质证明编号行业分类及 门类 大类 中类 小行业代码 行业代码：□ □□□□安全生产管理机构

专职安全生□有 □无 产管理人人数安全生产管理机构负责人职工人数作业人数特种作业人职工人数作业人数特种作业人危险化学品员人数安全值班(区号）作业人员人应急咨询（区号)电话（电话号码）服务电话（电话号

姓名办公电话

（区号）准化等级

□一级□二级□三级危险化学品 原料： 种，名称：种类及名称 进口化学品： 种，名称重大危险源 一级: 个，名称：数量及名称 二级: 个，名称：

剧毒化学品共 种，名称：重点监管的危险化学品共 种,名称易制爆化学品的共 种，名称:重点监管的 重点监管的危险化工工艺共 种：危险化工工 □光气及光气化工艺 □电解工艺（氯碱） □氯化工艺种数及名 □硝化工艺 □合成氨工艺 □裂解（裂化）工艺 □称库房或仓储场所建筑面（平方米储罐(容器）总容积（立方米)厂区边界外1000米范围内的单位或设施情况

化工艺 □加氢工艺 □重氮化工艺 □氧化工艺 □过□医院□学校□高速公路□林区□河流□矿山□居民区□工厂□铁路□其他，表二贸易经营型进口企业基本情况企业名称企业名称成立时间地址省（区、市）市（地区、州、盟）区(县）邮政编码注册资本法定代表人进口企业资质证明编号应急咨询服务电话组织机构代码（区号）（信息经济类型企业负责人姓名联系电话企业分管安 姓名全负责人 联系电话行业分类及行业代码门类大类中类□□□□小类行业代码：□品规模危险化学品种类及名称进口危险化学品共种,名称：设施从业人员人是否有仓储 □有 □无设施

专职安全管理人员人数仓储场所地址重大危险源数量及名称

一级: 个，名称二级： 个，名称三级： 个，名称：四级： 个，名称合计: 个剧毒化学品 剧毒化学品共 种，名称种数及名称重点监管的危险化学品 重点监管的危险化学品共 种，名称种数及名称易制爆化学品的种数及 易制爆化学品的共 种，名称名称库房或仓储场所建筑面积(平方米（容器)总容积（立方米)储存场所边单位或设施界外1000 □医院□学校□高速公路□林区□河流□矿山米范围内的 □居民区□工厂□铁路□其他,单位或设施情况表三栏1栏12345号序年度计划进口中文名称 商品编码 危险性类别 原产国（地区）号 数量（吨表四填报单位名称重大危险源名称填报单位名称重大危险源名称重大危险源所在地址 重大危险源投重大危险源级别 R值单元内主要装置、设施及生产(储是否位于化工（工业)园区重大危险源与周边重点防护目标500

□是 （园近三年内危险化学品事故情况序危险化学品名称

危险性

UN 生产主要

生产工艺

单个最大容器号 编号 用途

物理状态 操作温度 操作压力 类别122345678910111213表五危险化工工艺名称危险化工工艺所在危险化工工艺名称危险化工工艺所在危险化工工艺投用时间重点监控单元危险化工工艺流程简介、反应类型单元内主要装置、设施及生产（储存 )危险化工工艺的危险性描述重点监控的工艺参数安全控制的基本要求及宜采用的控制方位于工业（化工)园区危险化工工艺距周边重点防护目标最近□是(园区名近三年内危险化学品事故情况序序危险货物品危险化学品名称 危险类别 生产用途单元内危险化学品设计存号 名编号表六危险化学品信息表-化学品名称中文名中文别名英文名英文别名标识 CAS号分子式结构式

UN号分 量制造商名称制造商地址制造商所在国或地区制造商联系人 联系电话制造 传真商 制造商网信息 制造商主营业务介

电子邮箱进口产品在中国境 （区号) （电话号码内的24小时应急咨询服务电话序号名称CAS号序号名称CAS号含量123危险性类别分象形图编码警示词 □危险 □警告象形图编码警示词 □危险 □警告危险性说明防范说明危险货物分类状态□固□液□气外观与性状溶解性气味熔点/凝固点沸程物理 pH值（指明浓度化学 密度性质 水中溶解度(g/L）相对蒸气密度＊(空气=1）气味阈值爆 炸 下 限 *

沸点或初沸点＊(℃）蒸气压（kPa)n-辛醇/水分配系数（logkow）运 动 粘 （mm2/s）闪点＊(闭杯，℃)相对水密度＊（水=1）蒸发速率爆炸上限*[％［ %(v/v ） 或mg/m3］

（或mg/m]自燃温度(℃）稳定性*（压）

□稳定□不稳定

分解温度(℃）聚合危害＊ □有□无燃烧性*其他物理化学性质急性毒性毒 腐蚀/刺激理 皮肤致敏学 呼吸致敏性 慢性毒质 致癌性其他毒理学性质生急性毒性(藻类、溞态类、鱼类)毒降解性理生物蓄积性学（logkow或信BCF）

□易燃□可燃□不燃□遇湿易燃□助燃数据 数据来源 备注数据 数据来源 备注息 其他生态毒理学性质主 用要用途 限制的用途应用的行业领域危 物理危险健康危害特性 环境危害建筑或库房条件安全设施、设备要设备及消防器材、储 通讯报警装置等存的 环境卫生条件要安全 温湿度条件要求要 禁配求安全操作要求抑制剂或稳定剂运输方式要求 □公路 □铁路 □管道 □水路 □其他对运输工具的要求对运输温度的要求运 包装方法（包括输 包装、内包装）的安 安全装卸要求全要 禁配物求运输中的安全措施应急、防护设备及消防器材要求其他要求作业人员防护措使 安全操作要求用 使用现场危害预防的 措施全安 其他要求全要求出现 泄漏危险情况的 火灾应急处置 中毒措施

火源控制措施警戒区及安全区域确定泄漏源控制方法泄漏物处置方法事项其他灭火剂其他吸入食入其他有爆炸征兆前的紧急处置措施其他危险情况表七危险化学品登记审查意见表经办人：登记企业意见主要负责人（签字： （公章年 月 登记办公室意见

（公章)年 月 日化学品登记中心意见

（公章）年 月 日危险化学品进口企业登记表填写说明并盖章。二、本表封面“受理编号动生成。三、本表中“登记企业”是指按照《危险化学品登记管理办法》第二条规定，申请危险化学品登记的进口企业。四、本表表格的填写方法：1生产活动的，按照使用型进口企业登记；不满足上述条件的，按照贸易经营型进口企业登记.2．表六中,带“*”栏为必填项，不在数据免除填写条件内且无任何数据的项需要进行试验鉴定获得数据。其他为选填项。五、表格填写说明：(一）表一、表二填写说明的日期。“企业名称”栏，填写工商登记或经工商部门预先核准过的“仓储场所地址"栏，填写企业储存所进口的危险化学品的地址。仅限具有仓储设施的贸易型进口企业填写。“经济类型”栏,按照《经济类型分类与代码》(GB/T12402)填写.（GB/T4754）填写。“危险化学品种类及名称”栏,分别填写列入《危险化学品目有关鉴定与分类规定，经鉴定属于危险化学品的化学品种数及其名“剧毒化学品种数及名称"栏，分别填写列入《危险化学品目录》中，企业所涉及的所有剧毒化学品种数及其名称。本栏由登记“重点监管的危险化工工艺种数及名称”栏，分别填写列入品的仓库或仓储场所建筑面积，计量单位为平方米。（容器）的储罐、容器的总容积,计量单位为立方米。1000(二）表三填写说明“中文名称”栏，填写企业所有进口化学品的化学名称。列入《危险化学品目录》的，应按照《危险化学品目录》中的名称填写；（1980（GB4839）10“年度计划进口数量”栏,填写该化学品的每年计划进口量（三）表四、表五填写说明1厂区内存在多个（套）之间的边缘距离小于500米时，都应按一个单元来进行重大危险源险化学品重大危险源基本特征表。2企业名称（表四中，重大危险源投用时间为重大危险源的装置、设施或或场所投入生产使用的日期不同时，按投用最早的日期填写。表四中，化工（工业）园区为重大危险源所在的化工园区、工业园区或主导产业包含化工(包括危险化学品储存）于以上所列情形的则应填“否、重要目标（如党政机关、军事管理区、文物保护单位等、居住类高密度场所（如居民区、宾馆、度假村等、公众聚集类高密度场所（如办公场所、商场、饭店、娱乐场所等。表四中，厂区边界外500500录中的危险化工工艺基本特征.8．表五中设施或场所进行了改建或扩建，也应填写改建或扩建后的投用时间。9．表五中（化工）园区”是指重点监管的危险化工工艺所在的化工园区、工业园区或主导产业包含化工（包括危险化学品仓储)的开发区.学品事故情况,包括事故人员伤亡和经济损失情况、事故涉及到的危“危险化学品名称”栏，按照《危险化学品目录》中的名称（GB12268）给出的编号。“生产用途"栏,填写该危险化学品在生产工艺过程中的实际用途，如作为聚丙烯生产的引发剂、醋酸乙烯聚合抑制剂,或作为最终产品、中间产品、催化剂、气体保护、样品测试等。危险化学品设计存量按数量最大的原则确定.对于存放危险化学的危险化学品数量；对于其他容器、设备或仓储间,危险化学品存量量中的较大者。（四）表六填写说明1．“标示”栏“中文名”,按照《危险化学品目录》中的“品名”填写，对未列入《危险化学品目录（1980）称》（GB4839“中文别名"，按照《危险化学品目录》中的“别名”填写,企业也可以在“中文别名”中补充其他名称。“S“结构式”,应当用制图软件绘制，对于有唯一、确定分子结构的物质，要求画出完整、正确的分子结构图。2．“进口危险化学品制造商信息”栏2424息.“分类和标签信息”栏填写,对未列入《危险化学品目录的,列出分类机构最终确定的危险性类别。GB20576~GB20599,GB20601,GB20602其危险性说明；“防范说明"，填写GB20576~GB20599，GB20601,GB20602等国家标准规定的防范说明。GHS01

GHS02

GHS03

GHS04 GHS05爆炸 燃烧 氧化 高压气体 腐蚀GHS06有毒

GHS07有害

GHS08 GHS09健康危害 环境危害“物理化学性质”栏无特别说明情况下,本栏数据均为常温常压下的数据。部分填写项如未查询到数在某些条件下可免除填写，如下填写项 数据免除填写条件（满足一个条件即)熔点/凝固点（℃）-熔点/凝固点在—50℃以下。—沸点或初沸点在—50℃以下；沸点或初沸点(℃）

—熔点在800℃以上或沸腾之前已分解的固体。在这种情况中，可以在减压的条件下估计或测量该固体的沸点；-在沸腾之前已经分解。相对密度(空气 -难于挥发的固体或液体。=1）相对密度（=1) -沸点或初沸点-50℃以.不燃物具有爆炸性或在室温下即可在空气中自燃的自燃温度(℃) 物质;400℃不燃物；闪点（℃） —闪点