体格检查操作细则及评分标准

体格检查操作细则及评分标准体格检查操作细则及评分标准PAGEPAGE28/28一般情况与头颈部检查评分表一、目的通过视诊、触诊、叩诊、听诊四种基本方法的运用，收集具有重要价值的资料和征象二、实施要点1、观察头部外形、毛发分布、异常运动等；2、触诊头颅；3、视诊双眼与眉毛、分别检查左右眼的近视力（用近视力表、检查下睑结膜、球结膜和巩膜、检查泪囊、翻转上睑、检查上睑、球结膜和巩膜、检查面神经运动功能（皱额、闭目、检查眼球运动（检查六个方位、检查瞳孔直接对光反射、检查瞳孔间接对光反射、检查集合反射、观察双侧外耳与耳后区；14、触诊双侧外耳与耳后区、触诊颞颌关节与其运动、分别检查双耳听（摩擦手指观察外鼻、触诊外鼻、观察鼻前庭、鼻中隔、分别检查左右鼻道通气状态、检查上颌窦有无肿胀压痛叩痛等检查额窦，有无肿胀，压痛叩痛等、检查筛窦，有无压痛、观察口唇、牙、上腭、舌质和舌苔；25、借助压舌板检查颊粘膜、牙、牙龈、口底 。三、注意事项良好的医德修养。检查过程中，应注意避免交叉感染。医师应仪表端庄，举止大方，态度诚恳和蔼。医师应站在病人右侧。检查病人前，应有礼貌地对病人做自密切配合。检查结束应对病人的配合与协作表示感谢。法应规范轻柔；被检查部位暴露应充分。全身体格检查时应全面、有序、重点、规范和正确。体格检查要按一定顺序进行，避免重复和遗漏，避免反复翻然后按头、颈、胸、腹、脊柱、四肢和神经系统的顺序进行检查，必要时进行生殖器、肛门和直肠检查。根据病情轻重、避免影响检查结果等因素，可调整检查顺序，利于与时抢救和处理病人。在体格检查过程中，应注意左、右与相邻部位等的对照检查。有助于补充和修正诊断。四、评分表项目 操作内容

标准扣分分3 3 2 1准备工作

计、听诊器、棉签等

3 3 2 1（10）被检查者体位、姿势正确

4 4 3 211.观察发育、营养、面容、表情和意识41.观察发育、营养、面容、表情和意识44322.测量体温(腋温10分钟)213.检查脉搏(触诊桡动脉至少30秒)221一般检4.用双手同时触诊双侧桡动脉，检查其对221查 称性221（20）5.308216.测量右上臂血压(测量两次，间歇1分864钟)（按血压测量方法要求）21.观察头发触诊头颅2212.眼：结膜、巩膜、瞳孔(直接和间接对221光反射)、221眼球(检查左右眼球运动六个方向)221集合反射2213.检查耳廓、观察外耳道、检查乳突、听221力2214.观察鼻外形、鼻前庭和鼻腔，检查两侧221鼻通气2215.触压两侧额窦、筛窦和上頜窦2216.观察口唇，用压舌板观察口腔粘膜、牙（20）齿、牙龈、扁桃体、咽后壁，观察舌体、舌苔、伸舌运动、鼓腮、示齿动作1.观察颈部皮肤、血管（静脉、动脉）44322.检查颈椎屈曲（去枕）与左右活动情况413.按顺序触诊颈部淋巴结：耳前、耳后、8432枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、12锁骨上淋巴结8644.触诊甲状腺（前面触诊42骨、配合吞咽触诊6甲状腺峡部与421颈部侧叶（左、右）4432（40）5.分别触诊左右颈动脉316.触诊气管位置16427.听诊颈部血管杂音（甲状腺、血管）4328.整理用物143213211332133321332144321估（10

（）一般情况与前侧胸肺部检查评分表一、目的收集具有重要价值的资料和征象二、实施要点1、暴露胸部；2、观察胸部外形、对称性、皮肤和呼吸运动等；3、触诊左侧乳房（四个象限与乳头；4、触诊右侧乳房（四个象限与乳头、用右手触诊左侧腋窝淋巴结；6、用左手触诊右侧腋窝淋巴结；7、触诊胸壁弹性、有无压痛；8、12、听诊双侧前胸和侧胸；15、检查双侧语音共振三、注意事项良好的医德修养。检查过程中，应注意避免交叉感染。医师应仪表端庄，举止大方，态度诚恳和蔼。医师应站在病人右侧。检查病人前，应有礼貌地对病人做自密切配合。检查结束应对病人的配合与协作表示感谢。法应规范轻柔；被检查部位暴露应充分。全身体格检查时应全面、有序、重点、规范和正确。体格检查要按一定顺序进行，避免重复和遗漏，避免反复翻然后按头、颈、胸、腹、脊柱、四肢和神经系统的顺序进行检查，必要时进行生殖器、肛门和直肠检查。根据病情轻重、避免影响检查结果等因素，可调整检查顺序，利于与时抢救和处理病人。在体格检查过程中，应注意左、右与相邻部位等的对照检查。有助于补充和修正诊断。四、评分表标准项目 操作内容 扣 分准备工1.3作（10

听诊器、棉签等34分） 3.被检查者体位、姿势正确观察发育、营养、面容、表情和意识 4查（20分

测量体(腋温10分) 2检查脉(触诊桡动脉至少30秒) 2用双手同时触诊双侧桡动脉检查其对称 2性 2计数呼吸频率至少30秒 81（按血压测量方法要求）1.蹲下观察胸廓外形；视诊前胸部皮肤、呼6乳头的位置；62.触诊腋窝淋巴结：6右手触诊左侧、左手触诊右侧，五群；3.6肿、胸壁压痛、胸骨压痛；6前侧胸肺部4.检查胸廓扩张度：双拇指沿肋弓指向劍（42（602、深呼吸；4分）5.触诊语音震颤：上、中、下胸部对称交叉比较；26.触诊胸膜摩擦感：下侧胸部、深吸气；57.（8分）3按自上而下、由外向内、先前再后、两侧对6比原则，3前胸从肺尖开始，沿锁骨中线、腋前线第一1肋间至第四肋间，侧胸自腋窝沿腋中线、腋后线向下至肋缘；8.8.侧胸腋中线、腋后线；9.10.听诊胸膜摩擦音：前下侧胸部、深吸气11.整理用物1.态度严肃认真、爱伤观念强（减少暴露、3质量评暖手）3估2.操作熟练、连贯、正确有效4（103.各部份检查顺序：胸廓、胸壁、肺部；分）视、触、叩、听4.腹部体格检查一、目的了解腹部的健康情况，与时发现疾病、趁早医治。二、实施要点观察腹部外形、对称性、皮肤、脐与腹式呼吸等。1叩诊全腹、叩诊肝上界、肝下界叩诊。（经脐平面先左后右。浅触诊全腹部（自左下腹开始、逆时针触诊至脐部结束触诊全腹部（自左下腹开始、逆时针触诊至脐部结束。诊肝脏、在前正中线上双手法触诊肝脏。检查肝颈静脉回流征、检查胆囊点有否触痛。触诊脾脏。双手法触诊双侧肾脏。检查腹部触觉（或痛觉三、注意事项良好的医德修养。检查过程中，应注意避免交叉感染。医师应仪表端庄，举止大方，态度诚恳和蔼。医师应站在病人右侧。检查病人前，应有礼貌地对病人做自密切配合。检查结束应对病人的配合与协作表示感谢。法应规范轻柔；被检查部位暴露应充分。全身体格检查时应全面、有序、重点、规范和正确。体格检查要按一定顺序进行，避免重复和遗漏，避免反复翻然后按头、颈、胸、腹、脊柱、四肢和神经系统的顺序进行检查，必要时进行生殖器、肛门和直肠检查。根据病情轻重、避免影响检查结果等因素，可调整检查顺序，利于与时抢救和处理病人。在体格检查过程中，应注意左、右与相邻部位等的对照检查。有助于补充和修正诊断。四、评分表标准项目 操作内容 扣分洗手、物品齐备:温度计、手表、血 3准备工作（10

压计、听诊器、棉签等3站在病人右侧，问候，告之查体注意4事项双上肢置于躯于两侧1.视诊腹部外形、皮肤、呼吸运动、腹壁静脉曲张、胃肠型或蠕动波6听诊血管杂音；上腹中部与脐周叩诊全腹：324左下腹开始，逆时针方向至右下腹，2再至脐部25.叩诊肝上界：右锁骨中线至上向下26.叩诊肝下界；右锁骨中线至下向上87.检查肝区叩击痛4操作8.检查移动性浊音：经脐平面先左后右4（80分）9.腹部浅触诊：自左下腹开始、逆时针 2方向 8方向 2训练被检查者作加深的腹式呼吸2－ 33次 4肝脏触诊：右锁骨中线与 6前正中线上双手触诊4手法正确（手位、配合）检查肝颈静脉回流（右手掌面10 4秒）检查胆囊点有否压痛：位置正确 4Murphy氏征检查：手法正确、判断5准确1脾脏触诊：双手法，平卧未能触与，再行右侧卧位检查；17.肾脏触诊：双手法左手托腰部向上推起18.检查液波震颤：一手掌面贴于侧腹壁，另一手四指并拢屈曲指端叩击对侧腹壁，另一人手掌固定；部，直接或用听诊器听诊检查上、中、下腹壁反射：从外向内整理用物质量评估（10

态度严肃认真、爱伤观念强（减少暴 3露、暖手） 3操作熟练、连贯、正确有效 4操作顺序：视、听、叩、触脊柱与四肢检查通过运用视、触和叩诊了解弯曲度、有无畸形、活动范围、有无压痛与叩击痛。通过运用视、触和叩诊了解弯曲度、有无畸形、活动范围、有无压痛与叩击痛。二、实施要点（一）脊柱检查1.脊柱弯曲度生理性弯曲病理性弯曲佝偻病、结核病、强直性脊柱炎、脊柱退行性变、脊髓压缩性骨折等③脊柱前凸：晚期妊♘、大量腹水、腹腔巨大肿瘤等④脊柱侧凸：姿势性侧凸、器质性侧凸。脊柱活动度察其活动情况。椎间盘脱出、脊椎骨折、骨质增生与破坏、结核等。脊柱压痛与叩击痛察有无疼痛。叩击痛：①直接叩击，用叩诊锤或手指直接叩击各脊椎棘突；骨折与椎间盘突出等。记住检查的几种特殊试验（1）颈椎特殊试验①Jackson（腰椎管内病变）④旋颈试验：椎动脉型颈椎病。（2）腰骶椎的特殊试验①摇摆试验：②拾物试验：阳性为腰椎间盘突出，腰肌外伤与炎症。③直腿抬高试验：抬高不足70，且伴有下肢后侧的放射性疼痛，则为阳性，见于腰椎间盘突出症，单纯性坐骨神经痛。④屈颈试验：见于腰椎间盘突出症的“根肩型”患者，屈颈时，硬脊膜上移，脊神经根被动牵扯压迫，下肢放射痛。（二1.上肢长度肩关节：①外形：肩关节弧形轮廓消失肩峰突出，呈“方肩”肩关节脱位或三角肌萎缩。两侧肩关节一高一低，颈短耸肩先天性肩胛高耸症与脊柱侧弯。锁骨骨折，远端下垂，使该侧肩下垂，肩部突出畸形如戴肩章状外伤性肩锁关节脱位，锁骨外端过度上翘所致。②运动：冻结肩肩关节周围炎。肩肱关节或肩锁骨关节脱位搭肩试验常为阳性。③压痛点肘关节>1<15腕关节与手1）炎，骨性关节炎（特征性的Heberden’s。畸形：①腕垂症：桡神经损伤。②猿掌：正中神经损伤。③样畸形：colles杵状指：指手指或足趾末端增生、肥厚，呈杵状膨大，指甲（型先天性心脏病、感染性心内膜炎、肝硬化等。匙状指（反甲：指甲中部凹陷，边缘翘起，指甲变薄，表面运动2、下肢（1）三、注意事项：1良好的医德修养。2医师应仪表端庄，举止大方，态度诚恳和蔼。医师应站在病人右侧。检查病人前，应有礼貌地对病人做自密切配合。检查结束应对病人的配合与协作表示感谢。法应规范轻柔；被检查部位暴露应充分。全身体格检查时应全面、有序、重点、规范和正确。体格检查要按一定顺序进行，避免重复和遗漏，避免反复翻然后按头、颈、胸、腹、脊柱、四肢和神经系统的顺序进行检查，必要时进行生殖器、肛门和直肠检查。根据病情轻重、避免影响检查结果等因素，可调整检查顺序，利于与时抢救和处理病人。在体格检查过程中，应注意左、右与相邻部位等的对照检查。有助于补充和修正诊断。四、评分表：项

操作内容

标准 扣目 分 分脊柱口述：病变表现：局部疼痛、姿势或形态异常以与 7活动度受限等（3分。口述脊柱检查方法：患者可处站立位和坐位，按视、触、叩的顺序进行（4分。脊柱有无前后凸：从侧面观察有四个生理弯曲，即12颈段稍向前凸，胸段稍向后凸，腰椎明显向前凸，脊柱弯曲度骶椎则明显向后凸（4分。脊柱有无侧弯：让患者取站立位或坐位，从后面观察脊柱有无侧弯（分。轻度侧弯时：检查方法是检查者用示、中指或拇指沿脊椎的棘突以适当的压力往下划压，划压后皮肤出现一条红色充血痕，以此痕为标准，观察脊柱有无侧弯。脊柱活动度弯、旋转等动作（4分。腰椎：固定髋部，嘱被检者腰椎作前屈、后伸、侧弯、旋转等动作（4分。8嘱被检者取端坐位，身体稍向前倾（3分。检查7脊柱者以右手拇指从枕骨粗隆开始自上而下逐个按压压痛脊椎棘突与椎旁肌肉，正常时每个棘突与椎旁肌肉均无压痛（4。脊柱（1）直接叩击法：嘱患者取坐位，用中指或叩诊10叩击锤垂直叩击各椎体的棘突3分，因颈椎位置深，痛一般不用此法检查。（2）间接叩击法：嘱患者取坐位，将左手掌置于其头部（2分左手背（3。前屈旋颈试验Fenz征：嘱被检者头颈部前屈并 左右旋转如颈椎处感觉疼痛属阳性多提示颈椎小关节的退行改变。摇摆试验：平卧，屈膝、髋，双手抱于膝前。检查者手扶患者双膝，左右摇摆，如腰部疼痛为阳性。脊柱多见于腰骶部病变（4分。直腿抬高试验特殊（Lasegue征：患者仰卧，双下肢平伸，检查者试验一手握患者踝部，一手置于大腿伸侧，分别做双侧直腿抬高动作4分，腰与大腿正常可达80°～90°。若抬高不足70°，且伴有下肢后侧的放射于单纯性坐骨神经痛。视诊四肢形态关节形态四肢与关节的活（4 12四肢分。触诊：四肢与关节。动诊：主动与检查被动运动四肢和关节）dugas氏征：嘱被检者用患侧手掌平放于对侧肩关 4搭肩节前方，如不能搭上而前臂不能自然贴紧胸壁，提试验示肩关节脱位。手 口述并自己模拟：手的功能位置：腕背伸30°并 6呈握茶杯姿势。手的自然休息姿势：半握拳状，腕关节稍背伸约20°，向尺侧倾斜约10°，拇指尖靠达示指关节（3浮髌试验：被检者取平卧位，下肢伸直放松 19（4分，检查者一手虎口卡于患膝髌骨上极，并4分特殊与关节面有碰触感，松手时髌骨浮起（4分试验为浮髌试验阳性，提示有中等量以上关节积液（50m（3分。拇指指甲滑动试验：检查者以拇指指甲背面髌骨骨折（4。神经系统检查评分表一、目的位”诊断。二、实施要点生理反射种：角膜反射检查方法：嘱被检查者向内上方注视，医师用细棉签毛由角膜外轻触病人的角膜。正常时可见被检查者眼睑迅速闭腹壁反射检查方法：嘱病人仰卧，两下肢稍屈以使腹壁放正常人在受刺激的部位可见腹壁肌收缩。内侧上方皮肤，在正常人可引起同侧提睾肌收缩，使睾丸上提。跖反射检查时：嘱病人仰卧，髋与膝关节伸直，医师以手1～2肛门反射、咽反射等。故称深部反射。临床常用的深反射的检查如下：肱二头肌反射：病人前臂曲肘905～6肱三头肌反射：病人上臂外展，前臂半屈，检查者左手托6～7桡骨膜反射：病人的前臂半屈半旋前位，检查者用叩诊锤6病理反射1巴彬斯基征：检查方法同跖反射。阳性2.示两指沿病人胫骨前缘由下向下加压推移，阳性表现同巴彬斯基征。34.查多克征：用钝头竹签在外踝下方向后向前划至趾跖关节处炎上。阳性表现同巴彬斯征。以上4种测试方法不同，但阳性结果表现与临床意义相同，一般试其余几种以协助诊断。5.脑膜刺激征为脑脊与神经根受刺激惹的表现。重要的脑膜刺激征有下列几种：颈项强直：指被动屈颈时有明显抵抗感。另一手把病人头抬起，先向两侧轻轻转动，然后再将头部向前屈曲。临床意义：见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。也见于颈椎克尼格征检查与判定方法：病人仰卧，检查者先将其一侧髋关节和135以上。阳性表现为伸膝受限，并伴有疼痛与屈肌痉挛。临床意义：该征阳性提示腰骶神经根有刺激现象。①见于于腰部与病肢。布鲁登斯基征检查与判定方法：病人仰卧，双下肢自然伸直，卫人网搜肢屈曲均为布鲁斯基阳性。临床意义：该征多见于急性（化脓性）脑膜炎等。三、注意事项良好的医德修养。检查过程中，应注意避免交叉感染。医师应仪表端庄，举止大方，态度诚恳和蔼。医师应站在病人右侧。检查病人前，应有礼貌地对病人做自密切配合。检查结束应对病人的配合与协作表示感谢。法应规范轻柔；被检查部位暴露应充分。全身体格检查时应全面、有序、重点、规范和正确。体格检查要按一定顺序进行，避免重复和遗漏，避免反复翻然后按头、颈、胸、腹、脊柱、四肢和神经系统的顺序进行检查，必要时进行生殖器、肛门和直肠检查。根据病情轻重、避免影响检查结果等因素，可调整检查顺序，利于与时抢救和处理病人。在体格检查过程中，应注意左、右与相邻部位等的对照检查。有助于补充和修正诊断。项目项目操作内容标准扣分1.洗手、物品齐备:温度计、手表、血分3321准备工压计、听诊器、棉签、钝头竹签、叩诊锤等343423121作（10）2.事项3.被检查者体位、姿势正确1.角膜反射：被检查者向上方注视，医44321师用细棉签毛由角膜外缘轻触病人的44321称为直接角膜反射浅反射2.腹壁反射：病人仰卧，两下肢稍屈，44321（12）腹壁放松，然后用火柴杆或钝头竹签按上、中、下三个部位轻划腹壁皮肤反应：受刺激的部位可见腹壁肌收缩3.提睾反射：用火柴杆或钝头竹签由下向上轻划股内侧上方皮肤，可引起同侧提睾肌收缩，睾丸上提。1.肱二头肌反射：医师以左手托扶病人44321深反射曲屈的肘部，并将拇指置于肱二头肌肌（20）腱上，然后以叩诊锤叩击拇指，正常反44321应为肱二头肌收缩，前臂快速屈曲2.肱三头肌反射：医师以左手托扶病人42.肱三头肌反射：医师以左手托扶病人44321的肘部，嘱病人肘部屈曲，然后以叩诊锤直接叩击鹰嘴突上方的肱三头肌肌44321腱，反应为三头肌收缩，前臂稍伸展。3.桡骨骨膜反射：医生左手轻托腕部，44321并使腕关节自然下垂，然后以叩诊锤轻叩桡骨茎