儿童社区获得性肺炎

儿童社区获得性肺炎重要性WHO：

肺炎---三种主要儿科疾病之首小儿呼吸解剖及生理特点气道阻力大2y后才出现Kohn、Lambert孔胸廓呈桶状膈肌横位呼吸频率快肺功能储备能力差肺炎---定义终末气道、肺泡和肺间质的炎症肺炎--病理生理感染中毒：细菌毒素、菌血症、病毒血症呼吸功能障碍通气功能障碍：阻塞性、限制性换气功能障碍：面积减少、膜增厚、通气/血流失调

缺O2、CO2储留多器官功能障碍肺炎分类按病因分类：非感染性、感染性按病理分类：大/小叶性肺炎、间质性肺炎毛细支气管炎等按病程分类：急性肺炎（<1月）迁延性肺炎（1-3月）慢性肺炎（>3月）按地点分类：CAP和HAP按病情分类：轻症和重症非感染性肺炎吸入性肺炎：羊水、食物和/或胃酸、异物等过敏性肺炎药物或放射性肺炎感染性肺炎细菌病毒非典型病原体其他：真菌等微生物进入肺的途径微生物进入肺的途径吸入空气中的微生物吸入鼻咽部的微生物－肺炎最常见原因血源播散邻近感染部位的直接播散口咽部的菌群含有复杂的需氧菌及厌氧菌厌氧菌数量明显高于需氧菌肺炎球菌、嗜血流感杆菌、金黄色葡萄球菌、A族链球菌

一般无带呼吸道病毒状态

一般无带支原体状态肺炎--病情轻症重症呼吸系统症状并发症基础疾病重症肺炎高危因素重症肺炎预后不良的因素多脏器功能衰竭并发症电解质紊乱小年龄肺炎发病地点CAPHAP儿童CAP定义指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎该定义强调肺实和/或肺间质急性感染，引起缺氧和感染中毒症状在院外发生的、又有与住院关联的时间概念原本健康的儿童--出于cAP病原学评估的考虑相对于HAP而言CAP的临床诊断依据新近出现咳、痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛发热肺实变体征和/或闻及湿性啰音WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移胸部X线：片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。

以上1-4项中任何1项加第5项，并除外疾病除外：肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等肺炎的鉴别诊断支气管炎病理病因病程病情院内外发病咳嗽的鉴别诊断呼吸困难的鉴别诊断影像学鉴别住院指征--关键指征是低氧血症具备1项者就可收住院：呼吸空气条件下SaO2≤O.92(海平面)或≤O.90(高原)或有中心性紫绀RR≥70次/min(婴儿)，≥50次/min(年长儿)，除外发热、哭吵等呼吸困难：胸壁吸气性凹陷、鼻扇间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟持续高热3-5d不退或有基础疾病者影像学证实双侧或多肺叶受累或肺叶实变并肺不张、胸腔积液或短期内病变进展者拒食或并有脱水征家庭不能提供恰当充分的观察和监护，或<2m收住或转至ICU的指征具备下列1项者吸入FiO2≥0.6,SaO2≤0.92(海平面)或0.90(高原)P、R加快伴Ⅱ呼衰或Ⅰ严重呼衰反复呼吸暂停或出现慢而不规则的呼吸休克和/或意识障碍病毒病原--占重要地位尤其在婴幼儿CAP起始阶段，单纯病毒感染占小儿cAP病原的14％-35％常见：RSV、InF、PIV、ADV、鼻病毒呼肠病毒，还有麻疹病毒、CMV、EBVHSV、VZV、肠道病毒等病毒病原的重要性随年龄增长而下降警惕新发病毒、变异病毒造成CAP的可能，如hMPV、SARS病毒、人禽流感病毒等细菌病原常见细菌病原包括：SP、HI、SA和Mc，此外还有肠杆菌科细菌、TB及百日咳杆菌等SP是出生20d后CAP的首位病原菌HI主要见于3m-5y肠杆菌属、B族链球菌、SA多见于<6m较难估算细菌病原所占的比例儿童CAP血细菌培养阳性率仅5％-15％难以获得合格的痰标本不可能常规进行BALF或肺穿刺术经验抗生素的应用细菌病原在发展中国家更是重要非典型病原体—MP、CP、CT、LPMP是5-15岁CAP常见病原，占10％-30％，每隔3-8年可发生1次地区性流行CT是<6m尤其<3m小儿CAP的常见病原之一CP多见于>5岁，占病原0-20％LP是引起重症CAP的独立或混合病原之一混合感染儿童CAP混合感染率为8％-40％，年龄越小，混合感染的几率越高对7个儿科医学中心研究结果显示双病毒或双细菌感染各占0-14％细菌和病毒混合感染占3％-30％影响CAP病原的因素年龄与季节:年龄是小儿CAP病原诊断最好的提示地域、年代、环境和社会经济研究期间同时存在某种病原的流行等20％-60％CAP病例无法作出病原学诊断治疗—呼吸道管理呼吸道的湿化体位引流拍背吸痰治疗--物理治疗无证据支持胸部物理治疗对住院天数、发热、胸片肺炎吸收的改善有效胸部拍击和头低位引流在危重CAP患儿并不适宜，但定期更换体位仍是有益的不推荐常规呼吸道湿化吸氧尤其氧流量>2L/min时应注意加温湿化治疗--氧疗出现烦躁不安提示很可能缺氧，而缺氧者可以无青紫。吸氧指征海平面、呼吸空气条件下，Sa02≤0.92，Pa02≤60mmHg如以中心性青紫作为吸氧的提示，应结合胸壁吸气性凹陷、烦躁不安、呼吸呻吟、拒食和RR≥70次/min等征象注意有无严重贫血、有无变性血红蛋白血症以及外周循环等情况给氧方法鼻导管、面罩、头罩等方法，无证据支持哪一种方法为优注意气道分泌物的堵塞会影响吸氧效果常规给氧方法仍难以纠正可使用无创正压通气给氧对氧疗患儿应至少q4h监测T、P、R和Sa02治疗--液体疗法轻度CAP，正常饮水和摄食呼吸困难/全身衰弱/难以喂食和吞咽者/频繁咳嗽伴呕吐/可能误吸者，经鼻胃管少量多次喂食不能进食者：总液量为正常需要量80％。监测电解质，要辨认SIADH致稀释性低钠血症的可能液体种类：1/5张，5mL/kg·h*24h中度以上脱水者，补液总量先按推荐量的1/2-2/3给予，含钠溶液同样应酌减治疗--糖皮质激素短疗程(3-5d)使用糖皮质激素指征喘憋明显伴呼吸道分泌物增多者中毒症状明显的重症肺炎:合并中毒性脑病、休克、脓毒血症者，有急性肺损伤或SIRS者胸腔短期有较大量渗出者肺炎高热持续不退伴过强炎性反应者剂量泼尼松/泼尼松龙/甲泼尼龙1-2mg/kg·d琥珀酸氢化可的松5-10mg/kg·d地塞米松0.2-0.4mg/kg·d

------注：须在有效抗菌药物使用前提下加用糖皮质激素治疗--抗病原微生物单纯病毒性肺炎是没有使用抗生素指征抗生素使用指征细菌性肺炎支原体和衣原体肺炎真菌性肺炎混合感染等抗生素治疗多始于经验，更多受医生习惯驱使抗生素推荐是原则性抗生素选择是基于近年国内外指南治疗--抗生素选择的具体问题1病原治疗还是经验治疗:初始治疗均是经验性的经验选择抗生素的依据:除个人经验外，更重要的是文献资料的经验总结选择依据是CAP的可能病原、严重度、病程、年龄、抗生素使用情况、当地细菌耐药的流行病学资料和患儿肝、肾功能状况等根据抗生素-机体-致病菌三者关系，择优选取最适宜的、有效而安全的抗生素，要兼顾个体特点经验选择抗生素要考虑能覆盖cAP最常见病原菌，包括MP、CP等选择β内酰胺类还是大环内酯类:根据年龄及其可能的优势病原<3m有CT肺炎，>5y者MP、CP肺炎比率较高，首选大环内酯类4m-5y尤其重症，必须考虑病原菌是对大环内酯类高度耐药SP，首选大剂量阿莫西林或头孢菌素治疗--抗生素选择的具体问题2《抗菌药物临床应用指导原则》<6y尽量避免氨基糖苷类<18y避免喹诺酮类<8y不可用四环素类《中华人民共和国药典》2005年版<6m，阿奇霉素疗效和安全性尚无确立，应慎用阿奇霉素静脉制剂在小儿应该严格控制均应排除肺TB，高度怀疑者可诊断性治疗抗生素的选择--轻度CAP选择抗生素的首要原则:有效和安全初始治疗均是经验性选择抗生素轻度CAP可在门诊口服抗生素，不强调联合，过多考虑耐药不必要1-3m：要警惕CT、病毒、百日咳杆菌和SP，首选大环内酯类4m-5y：除RSV病毒外，主要病原是SP、HI和Mc，首选口服阿莫西林，剂量加大至80-90mg/kg·d，也可选择阿莫西林／克拉维酸(7:1剂型)、头孢羟氨苄、头孢克洛、头孢丙烯、头孢地尼等。如怀疑早期SA肺炎，应优先考虑口服头孢地尼。我国sP对大环内酯类高度耐药，克拉霉素、阿奇霉素作为替代选择>5y：主要病原除SP、MC外，非典型微生物病原学地位突出，首选大环内酯类口服，8岁以上儿童也可以口服多西环素。若起病急、伴脓痰，应疑及SP感染所致，可联合阿莫西林口服，剂量为80/90mg/kg·d抗生素的选择—重度CAP能覆盖sP、HI、Mc和sA要考虑MP和cP病原要考虑病原菌耐药，例如:SP耐药以PISP为主；HI、Mc产β内酰胺酶致耐药；SA在社区CAP中主要是MSSR、MSCNS由此首选下列方案之一，胃肠道外给药阿莫西林/克拉维酸(2:1)或氨苄西林/舒巴坦(2:1)；头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟；怀疑SA，选择苯唑或氯唑青霉素，万古霉素不首选合并MP或CP，可联用大环内酯类+头孢曲松/头孢噻肟抗生素的选择—目标治疗1肺炎链球菌PssP首选青霉素PIsP首选大剂量青霉素或阿莫西林PRSP首选头孢曲松、头孢噻肟、万古霉素。流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌：首选阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦，备选2-3代头孢菌素或新一代大环内酯类葡萄球菌MssA、MscNs首选苯唑或氯唑青霉素，备选1-2代头孢菌素MRSA、MRcNs首选万古霉素或联用利福平。肠杆菌科细菌(大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌等)不产ESBLs菌首选头孢他啶、头孢哌酮、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/三唑巴坦等产EsBLs菌首选亚胺培南、美罗培南、帕尼培南产Ampc酶者可首选头孢吡肟抗生素的选择—目标治疗2铜绿假单胞菌轻度者首选头孢哌酮／舒巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林／三唑巴坦等危重者宜抗生素联合治疗，可选择第3代头孢菌素或碳青霉烯类联合氟喹诺酮或丁胺卡那B族链球菌：首选大剂量青霉素、阿莫西林、氨苄西林。厌氧菌：首选青霉素联用克林霉素或甲硝唑，或阿莫西林、氨苄西林单核细胞增多性李司特菌：首选阿莫西林、氨苄西林嗜肺军团菌：首选大环内酯类，可联用利福平百日咳杆菌、肺炎支原体、衣原体：首选大环内酯类，8岁以上可选择多西环素抗生素疗效评估初始治疗48h后应作病情和疗效评估，重点观察T全身症状包括烦躁、气急等症状的改善WBC、CRP、胸片等不作为疗效评估的主要依据初始治疗72h症状无改善或一度改善又恶化均应视为无效，届时应重新评估肺炎的诊断确诊肺炎、初始治疗无效者可能是初选抗生素未能覆盖致病菌抗生素浓度处于有效浓度之下细菌耐药特殊病原体感染，如真菌、某些特殊病毒、卡氏肺孢子菌等患儿存在免疫低下或免疫缺陷可能最后要警惕有无医源性感染灶在于体内要审慎调整抗菌药物，强调因人而异，有条件者应做抗菌药物血浓度测定并重复病原学检查抗生素疗程CAP抗生素一般用至热退且平稳、全身症状明显改善、呼吸道症状部分改善后3-5d要充分考虑机体的免疫功能，完整地评估组织修复能力，不单一依赖抗生素、无原则地延长疗程病原、病情、存在菌血症与否等均影响cAP疗程SP肺炎疗程7-10dHI肺炎、MSSA肺炎14d左右MRSA肺炎疗程宜延长至21-28d革兰阴性肠杆菌肺炎疗程14-21d铜绿假单胞肺炎约需2l-28dMP肺炎、CP肺炎疗程平均14-21d，个别须更长嗜肺军团菌肺炎2l-28d

-----应根据个体差异而确定其疗程。出院标准--同时满足以下6项标准体温正常超过24h平静时心率≤100次/min平静时呼吸≤24次/min收缩压≥90mmHg不吸氧情况下，动脉血氧饱和度正常可口服药物治疗，无精神障碍等情况

----原有基础疾病可影响到标准判断者除外抗生素序贯疗法(SAT)SAT是指在感染初期阶段经胃肠道外给予2-3d抗生素，待临床感染征象明显改善且基本稳定后及时改为口服抗生素SAT实质是确保抗感染疗效前提下，同种或同类抗生素用药途径和剂型的及时转换在我国，SAT可减少qd静滴抗生素不当用法降低医疗费用注意：SAT可以考虑出院并家庭治疗肺炎病例的书写诊断病情轻重的判断病原体的判断鉴别诊断细菌性肺炎肺炎球菌革兰氏染色阳性双球菌最常见的细菌性肺炎的病原典型的X线征象为叶、段实变，在婴儿主要为小叶肺炎很少出现肺大泡20％出现胸腔积液少见的严重合并症为溶血尿毒综合征金黄色葡萄球菌肺炎金黄色葡萄球菌肺炎20％正常人鼻部带菌70％医护人员鼻部带菌，耐药菌株为多见产生许多毒素及酶金黄色葡萄球菌肺炎主要病变是化脓性渗出或脓肿病变进展迅速，很快出现多发性脓肿合并症多：3/4出现胸腔积液45-65％发生肺大泡，脓气胸、支气管胸膜瘘病变虽多，但在1-2个月内可完全吸收金黄色葡萄球菌肺炎－临床表现常见于一岁以下的婴儿1-2天上感症状后突然弛张高热肺炎迅速进展多系统功能障碍腥红热样疲疹休克金黄色葡萄球菌肺炎－X线检查支气管源性：病变多为单侧，主要为右侧血源性：双侧多发脓肿、3-4天即可出现圆形病灶多、肺大泡多、胸腔积液多流感嗜血杆菌性肺炎肺炎克雷伯菌性肺炎病毒性肺炎

RSV副流感病毒流感病毒ADV病毒性肺炎发病机理直接接触、飞沫传播侵犯终末气道及肺泡，最小的气道（75－300um)是主要的病变部位涉及的范围较广，涉及较多的小叶纤毛上皮细胞的破坏脱落、粘膜下层炎性细胞浸润、粘膜水肿、细胞碎片阻塞管腔、小气道完全或部分阻塞－肺不张、肺气肿炎症扩展至肺泡壁病毒感染可诱发细菌感染,