单肺通气策略

王天舒单肺通气策略单肺通气（One-lungventilation，OLV）理想的单肺通气导管位置理想双腔气管导管（DLT），支气管阻塞导管（BB）传统听诊法，纤支镜引导法功能性肺隔离隔离不充分怎么办？通气充足，氧合充分单肺通气管理原则低氧血症怎么办？用双腔管行双肺隔离或单肺通气的适应证绝对适应证隔离一侧肺以避免渗漏或污染感染大出血控制通气的分布支气管胸膜漏支气管胸膜皮肤漏需要开放大呼吸道的手术一侧肺大的囊肿或肺大疱支气管系统破裂一侧肺病变引起致命的低氧血症单肺灌洗肺泡蛋白沉积症用双腔管行双肺隔离或单肺通气的适应证相对适应证利于外科手术暴露——优先考虑胸主动脉瘤全肺切除术上侧肺叶切除术暴露纵膈胸腔镜手术利于外科手术暴露——中度优先考虑中或下侧肺叶或肺段切除术食管切除术胸段脊柱手术单肺陈旧性完全阻塞栓子摘除术后体外循环状态单侧肺疾患引起的严重低氧血症低氧血症的原因导管位置不正确（最常见）单肺通气及侧卧位的影响缺氧性肺血管收缩（HPV）被抑制其它因素的影响剖胸后胸腔负压手术操作刺激低血容量心律不齐及心肌抑制等因素心排血量下降DLT型号选择左侧DLT置管及管理均较右侧DLT容易，一般情况下选用左侧DLT常用简化法（身高、性别）,易出现大小不适男性170cm，39F/41F女性160cm，35F/37F男性<160cm，37F，女性<152cm，32F过粗：支气管腔置入困难过细：支气管套囊充气>3mlDLT型号选择理想大小的DLT能进入主支气管的型号最大的导管，松开气囊仅有少量的漏气左侧DLT的支气管腔前端的直径应比患者左支气管主干直径小1~2mm左支气管个体差异较大，需要CT测量，胸片有效性只有50~69%但同一生产商的同型号导管也存在尺寸的显著差异同一生产商的同型号导管的尺寸差异DLT置管方法（左侧DLT盲插法）检查套囊、涂抹润滑剂、接上注射器（5ml、10ml）直接喉镜下置管，当套囊整个通过声门后，逆时针旋转90°，移除管芯，继续送入，直至遇到轻微阻力旋转时喉镜向前提起可防止咽下组织影响双腔管远端的自由旋转，以免导管扭曲，影响置管置管深度距门齿12+（身高/10）cmDLT置管方法（左侧DLT盲插法）确定位置两个套囊均充气，进行通气，双肺均能闻及呼吸音确定导管不在食管内如只有一侧肺有呼吸音，表示位置过深，放气囊退管1~2cm再试夹闭一侧，该侧呼吸音和胸廓运动消失，身体端导管无气体逸出；对侧呼吸音良好，气道阻力不高，（上肺呼吸音不好，提示过深，退出1cm再试）最后可行纤支镜定位听诊确定左侧DLT的“三步”方式听诊确定左侧DLT的“三步”方式听诊确定左侧DLT的“三步”方式左侧DLT置管常见错误进入太深（入主支气管）进入太浅（在气管内）误入对侧（入右主支气管）操作听诊闻及呼吸音夹闭右侧通气管双套囊均充气左侧左侧和右侧右侧夹闭左侧通气管双套囊均充气没有呼吸音或明显减弱没有呼吸音或明显减弱没有呼吸音或明显减弱夹闭左侧通气管左侧套囊放气左侧左侧和右侧右侧纤支镜引导和定位最可靠的方法还是纤支镜引导与纤支镜定位相比，盲插法左侧双腔管位置错误超过1/3，其中14%严重错位严重错位是指在左主支气管内无法看清左上或左下叶支气管开口以及右主支气管内无法看清右上叶支气管开口、或支气管套囊有一半脱位入气管非直视下左侧双腔管首次插管误入右侧支气管在特定时间内达7%～30%纤支镜引导和定位方法气管后壁的膜部右上叶支气管特征性的三支分叉结构纤支镜引导和定位方法231蓝色套囊的理想位置是在左主支气管内隆突下方5mm处右侧DLT右侧DLT的适应症左主支气管入口的解剖学异常外部或管腔内肿瘤压迫胸段降主动脉瘤手术部位涉及左支气管左肺移植左侧支气管破裂左肺切除或左侧袖状切除*右侧DLT右主支气管较短，右上肺开口距隆突仅1.5~2.0cm。纤支镜下，右支气管导管的侧孔须与右上肺开口相对缺氧性肺血管收缩

Hypoxicpulmonaryvasoconstriction，HPV侧卧位OLV时的PaO2明显优于平卧位OLVOLV期间HPV是控制血流重新分布的一个重要因素，能减少50%的血流流向非通气侧肺主要刺激因素是肺泡氧分压，刺激前毛细血管收缩外科手术通过有意或无意地、机械性地肺动脉或肺静脉，也可以明显减少血液流向非通气侧肺血管扩张剂可降低HPV所有挥发性麻醉药均呈剂量依赖性地抑制HPV！HPV是肺组织内的化学反应，胸段硬膜外引起的交感阻滞对HPV影响很小单肺通气管理麻醉诱导后仰卧位平均6%的肺实质将发展成肺不张。转为侧卧位后，肺不张会轻微减少到5%左右，但会主要集中在下侧肺。OLV开始后建议马上施行补偿手法，可有效减少肺不张的发生OLV期间麻醉医师的目的是使上肺的肺血管阻力（PVR）最大化，而使下肺的PVR最小化。单肺通气管理小潮气量（5-6ml/kg）复合5cmH2OPEEP达到最佳FRC状态持续的大潮气量使通气侧肺急性损伤的风险增加大潮气量引起的气道阻力增加会减少通气侧肺的血流现在OLV期间低氧血症发生率明显低于以前隔离技术的改进、麻醉技能改变（低MAC吸入）、单肺通气的认知改变OLV通气参数的建议参数建议指南/附加说明潮气量5~6ml/kg维持：气道峰压值<35cmH2O气道平台压<25cmH2OPEEP5cmH2OCOPD患者：不另加PEEP呼吸频率12次/分钟保持正常PaCO2，OVL期间Pa-ETCO2将增加1~3mmHg模式容量或压力控制具有肺损伤风险的患者（如肺大泡、全肺切除术、肺移植术后）进行压力控制通气低氧血症OLV的低氧血症限度SpO2≥90%没有严重并发症的患者，初期SpO2可以短暂处于80%缺氧高风险患者，如冠心病、脑血管疾病、贫血或心肺储备低的患者，SpO2应维持更高一般在OLV开始后20~30min，SpO2降至最低，多数患者在前10min降低非常快，随后会慢慢升高低氧血症的治疗SpO2逐步下降，按以下步骤处理SpO2