康复评定平衡与协调

康复评定平衡与协调第一页，共六十九页，2022年，8月28日一、平衡功能评定定义：平衡(balance,equilibrium)是指物体所受到来自各个方向的作用力与反作用力大小相等，使物体处于一种稳定的状态（即牛顿第一定律）。平衡是人体所处在的一种姿势状态，能在运动或受到外力作用时自动的调整并维持姿势的能力，是人体保持体位，完成起居动作和步行等日常生活活动的基本保证。第二页，共六十九页，2022年，8月28日1.定义与分类平衡也指在不同的环境和情况下维持身体直立姿势及维持人体重心（COG）在支持面上方的能力。姿势(posture)是指躯体的一种非强制性、无意识状态下的自然状态。从人体力学方面来说，是指身体各个器官，尤其是骨骼、肌肉以及神经系统互相关连所构成的一种姿态。第三页，共六十九页，2022年，8月28日1.定义与分类支持面：指人在各种体位下所依靠的表面，即接触面。支持面的大小、稳定性和质地均影响身体平衡。稳定极限（LOS）：指人站立时身体能够倾斜的最大角度。在此范围内，COG能安全移动而无需借助挪动脚步或外部支持来防止跌倒。正常前后LOS为12.5°，左右LOS为16°。第四页，共六十九页，2022年，8月28日平衡功能正常时，能够保持体位在随意运动中调整姿势安全有效地对外来干扰作出反应第五页，共六十九页，2022年，8月28日人体平衡的分类（1）静态平衡：指的是人体或人体某一部位处于某种特定的姿势，例如坐或站等姿势时保持稳定的状态。（2）动态平衡：包括两个方面：①自动态平衡，指的是人体在进行各种自主运动，例如由坐到站或由站到坐等各种姿势间的转换运动时，能重新获得稳定状态的能力；②他动动态平衡，指的是人体对外界干扰，例如推、拉等产生反应、恢复稳定状态的能力。第六页，共六十九页，2022年，8月28日2.平衡反应及其形成规律平衡反应是人体维持特定的姿势和运动的基本条件，是人体为恢复被破坏的平衡做出的保护性反应。平衡反应是指当平衡状态改变时，机体恢复原有平衡或建立新平衡的过程，包括反应时间和运动时间。反应时间是指从平衡状态的改变到出现可见运动的时间；运动时间是指从出现可见运动到动作完成、建立新平衡的时间。第七页，共六十九页，2022年，8月28日2.平衡反应及其形成规律平衡反应使人体不论在卧位、坐位、站立位均能保持稳定的状态或姿势，是一种自主反应，受大脑皮层控制，属于高级水平的发育性反应。通过积极的治疗和平衡训练，可以使平衡功能得到改善或恢复。例如体操、技巧等项目的运动员，或舞蹈杂技演员的平衡能力明显高于普通人群；各种原因引起平衡能力受损后，进行有意识的训练，可以提高或改善平衡能力。平衡反应的形成有一定的规律。通常在出生6个月时形成俯卧位平衡反应，7~8个月形成仰卧位和坐位平衡反应，9~12个月形成蹲起反应，12~21个月形成站立反应。第八页，共六十九页，2022年，8月28日平衡反应的内容：倾斜反应：检查体位：患者于平衡板或体操球上仰卧位、俯卧位、坐位、膝手卧位或站立位。检查方法：平衡板倾斜或体操球移动造成重心改变。反应：头部和躯干出现调整，平衡板翘起的一侧躯干向上弯曲，同侧上下肢伸展、外展；对侧肢体（平衡板下斜侧）出现保护性伸展反应。第九页，共六十九页，2022年，8月28日平衡反应的内容：（姿势固定）坐位反应：患者呈坐位、膝手卧位、跪位或站立位，通过外力（检查者推患者的躯干或将上肢向一侧牵拉）或随意运动来改变重心与支持面的关系。反应：推患者时，头、躯干向受力侧屈曲，受力侧上下肢伸展、外展；对侧可见保护性伸展反应。牵拉上肢时，被牵拉肢体的对侧出现上述平衡反应，即躯干侧弯，上下肢伸展、外展。第十页，共六十九页，2022年，8月28日平衡反应的内容：迈步反应：检查体位：被检查者取站立位，检查者握住其双上肢。检查方法：向左、右、前、后推动被检查者。反应：为了维持平衡，被检查者的脚相应地向侧方或前方、后方迈出一步，头和躯干出现调整。倾斜反应、坐位反应均在出生后7~8个月出现，终生存在。迈步反应在出生后15~18个月出现，终生存在。第十一页，共六十九页，2022年，8月28日3.人体平衡的维持机制为了保持平衡，人体重心（centerofgravity,COG）必须垂直地落在支撑面(baseofsupport)的范围内。一般认为，保持人体平衡需要三个环节的参与：感觉输入，中枢整合，运动控制。而前庭系统、视觉调节系统、身体本体感觉系统、大脑平衡反射调节、小脑共济协调系统以及肌群的力量在人体平衡功能的维持上都起到了重要作用。第十二页，共六十九页，2022年，8月28日（1）感觉输入人体站立时身体所的处置与地球引力及周围环境的关系通过视觉、躯体感觉、前庭觉的传入而被感知。适当的感觉输入，特别是躯体、前庭和视觉信息对平衡的维持和调节具有前馈(feedforward)和反馈(feedback)的作用。第十三页，共六十九页，2022年，8月28日视觉系统：在视环境静止不动的情况下视觉系统能准确感受环境中物体的运动以及眼睛和头部的视空间定位。当身体的平衡因躯体感觉受到干扰或破坏时，视觉系统通过颈部肌肉收缩使头保持向上直立位和保持水平视线来使身体保持或恢复到原来的直立位，从而获得新的平衡。如果去除或阻断视觉输入如闭眼或戴眼罩，姿势的稳定性将较睁眼站立时显著下降。这也是视觉障碍者或老年人平衡能力降低的原因之一。第十四页，共六十九页，2022年，8月28日躯体感觉：与支撑面相接触的皮肤触、压觉感受器向大脑皮质传递有关体重的分布情况和身体重心的位置；分布于肌肉、关节及肌腱等处的本体感受器（螺旋状感觉神经末梢）收集随支持面而变化的信息（如面积、硬度、稳定性以及表面平整度等而出现的有关身体各部位的空间定位和运动方向），经深感觉传导通路向上传递。第十五页，共六十九页，2022年，8月28日正常人站立在固定的支撑面上时，足底皮肤的触、压觉和踝关节的本体感觉输入起主导作用；当足底皮肤和下肢本体感觉输入完全消失时，人体失去感受支持面情况的能力，姿势的稳定性立刻受到严重影响，此时，闭目站立时身体倾斜、摇晃，并容易跌倒，Romberg征（+）。第十六页，共六十九页，2022年，8月28日前庭系统：头部的旋转刺激了前庭系统中两个感受器。其一为三个半规管内的壶腹嵴（运动位置感受器），能感受头部在三维空间中的旋转运动的角加（减）速度变化而引起的刺激。其二为前庭迷路内的椭圆囊斑和球囊斑，感受静止时的地心引力和直线加（减）速度的变化引起的刺激。通过头的调整反应改变颈部肌肉张力来保持头的直立位置。第十七页，共六十九页，2022年，8月28日在躯体感觉和视觉系统正常的情况下，前庭冲动在控制人体重心位置上的作用很小。只有当躯体感觉和视觉信息输入均不存在（被阻断）或输入不准确而发生冲突时，前庭系统的感觉输入在维持平衡的过程中才变得至关重要。第十八页，共六十九页，2022年，8月28日（2）中枢整合三种感觉信息在脊髓、前庭核、内侧纵束、脑干网状结构、小脑及大脑皮层等多级平衡觉神经中枢中进行整合加工，并形成产生运动的方案。当体位或姿势变化时，中枢神经系统将三种感觉信息进行整合，从中选择出那些提供准确定位信息的感觉输入，放弃错误的感觉输入，从而判断人体重心的准确位置和支持面情况。第十九页，共六十九页，2022年，8月28日（3）运动控制（协同运动模式）中枢神经系统在对多种感觉信息进行分析整合后下达运动指令，运动系统以不同的协同运动模式控制姿势变化，将身体重心调整回到原来的范围内或重新建立新的平衡。当平衡发生变化时，人体通过三种调节机制或姿势性协同运动模式来应变，包括踝调节机制、髋调节机制及跨步动作机制。第二十页，共六十九页，2022年，8月28日①踝调节机制(anklestrategies)：是指人体站在一个比较坚固和较大的支持面上,受到一个较小的外界干扰(如较小的推力)时，身体重心以踝关节为轴进行前后转动或摆动（类似钟摆运动），以调整重心，保持身体的稳定性。第二十一页，共六十九页，2022年，8月28日②髋调节机制(hipstrategies)：正常人站立在较小的支持面上时(小于双足面积)，受到一个较大的外界干扰时，稳定性明显降低，身体前后摆动幅度增大。为了减少身体摆动使重心重新回到双足的范围内，人体通过髋关节的屈伸活动来调整身体重心和保持平衡。第二十二页，共六十九页，2022年，8月28日③跨步调节机制(steppingstrategies)当外力干扰过大，使身体的摇动进一步增加，重心超出其稳定极限（LOS），髋调节机制不能应答平衡的变化时，人体启动跨步调节机制，自动地向用力方向快速跨出或跳跃一步，来重新建立身体重心支撑点，为身体重新确定稳定站立的支持面，避免摔倒。第二十三页，共六十九页，2022年，8月28日保护性伸展反应

跨步及跳跃反应第二十四页，共六十九页，2022年，8月28日正常人：平衡干扰小，站立支持面适宜—踝关节动作模式干扰大，支持面小—髋关节动作模式重心偏移过远，达稳定极限—跨步模式+平衡反应中枢神经系统的整合作用：支持面和环境稳定—躯体感觉输入支持面被破坏—视觉输入支持面和视觉均被破坏—前庭系统输入如果两个感觉系统同时出现问题，平衡控制将受到影响。第二十五页，共六十九页，2022年，8月28日与平衡有关的感觉作用种类感觉对象正常起作用情况阻碍起作用情况躯体觉支撑基底固定平整不平整或移动基底视觉周围的人与物静止的人与物移动的人与物黑暗前庭觉重力与空间位置移动不平整基底移动目标或在黑暗中非正常运动环境第二十六页，共六十九页，2022年，8月28日与平衡有关的运动控制系统特征运动系统牵张反射不随意运动随意运动中枢脊髓脑干皮质下脑干皮质兴奋条件外界刺激外界刺激自身外界反应局限并固定模式协同下肢躯干肌，较固定，可改变多样性在姿势控制中作用调节肌张力协调跨关节活动产生有用行为引起反应所需时间40ms100ms150ms左右第二十七页，共六十九页，2022年，8月28日第二十八页，共六十九页，2022年，8月28日4、评定目的确定是否存在平衡障碍确定障碍的水平或程度寻找和确定平衡障碍的发生原因指导制定康复治疗计划监测平衡功能障碍的治疗和康复训练的疗效跌倒风险的预测特殊职业选拔需要第二十九页，共六十九页，2022年，8月28日适应症和禁忌症①中枢神经系统损害②耳鼻喉科疾病：各种眩晕症③骨科疾病或损伤：骨折及骨关节疾患、截肢、关节置换、影响姿势与姿势控制的颈部与背部损伤以及各种运动损伤、肌肉疾患及外周神经损伤等。④其他人群：如老年人，运动员、飞行员及宇航员。⑤严重心、肺疾病、下肢骨折未愈合等不适合进行平衡评定。第三十页，共六十九页，2022年，8月28日5.评定内容：①静止状态下：在不同体位时均能保持平衡，睁、闭眼时能维持姿势稳定，在一定时间内能对外界变化做出必要的姿势调整反应。②运动状态下：能精确地完成运动，并能完成不同速度的运动（包括加速和减速），运动后能回到初始位置，或保持新的体位平衡。如在不同体位下伸手取物。第三十一页，共六十九页，2022年，8月28日5.评定内容：③动态支撑面内：当支撑面发生移动时能保持平衡。例如，在行使的汽车或火车中行走。④姿势反射：当身体处在不同体位时，由于受到外力（如推力或拉力）而发生移动，机体建立新平衡的反应时间和运动时间。第三十二页，共六十九页，2022年，8月28日6.评定方法：包括主观评定和客观评定两个方面。主观评定以观察和量表为主，客观评定主要是指平衡测试仪评定。临床观察（observation）采用量表评定(scale)实验室评定平衡测试系统(Balanceevaluationsystem,BES)第三十三页，共六十九页，2022年，8月28日(1)观察法：①坐位平衡：在静止状态下能否保持平衡，如睁、闭眼坐②站立位反应：Romberg征，双足并拢直立，观察在睁、闭眼时身体摇摆的情况，又称为“闭目直立检查法”。单腿直立检查法：要求受检者单腿直立，观察其睁、闭眼情况下维持平衡的时间长短，最长维持时间为30秒；强化Romberg检查法：要求受检者两足一前一后、足尖接足跟直立，观察其睁、闭眼时身体的摇摆，最长维持时间为60秒。第三十四页，共六十九页，2022年，8月28日(1)观察法：③跨步反应：受试者取站立位，检查者向左、右、前、后方向推动受试者身体。阳性反应：脚快速向侧方、前方、后方跨出一步，头部和躯干出现调整。阴性反应：不能为维持平衡而快速跨出一步，头部和躯干不出现调整。第三十五页，共六十九页，2022年，8月28日自发姿势反应：受检者取中立位站立，他人用轻或中等强度的力量在其胸骨或骨盆处向后推，然后再在背部（两肩胛骨之间）或骨盆处用力向前推，分别观察在不同方向的推力下受检者身体平衡有无丧失（即能否站住不倒），分正常、良好、一般、差、不能5级。第三十六页，共六十九页，2022年，8月28日功能性前伸试验:活动状态下能否保持平衡,如坐或站立时移动身体。在不同条件下行走脚跟碰脚趾行走走直线走圆圈绕过障碍物行走第三十七页，共六十九页，2022年，8月28日跌倒危险指数（姿势应力试验）主要用于老年人检查，让其站立位下，腰部系一保护带，在腰部保护带处向后拉一根绳通过滑轮，在绳的另端施加一定的重量（分别为体重的1.5%.3.0%.4.25%），分别取不同的重量在规定的高度自然落下，造成对受检者突然向后的拉力，观察其反应，得分0-9分。第三十八页，共六十九页，2022年，8月28日

(2)量表法：Fugl-Meyer平衡测定PASS平衡评定Berg量表(BergBalanceScale)Tinnetti量表(Performance-OrientedAssessmentofMobility)“站起-走”计时测试(TheTimed“Up&Go”test)第三十九页，共六十九页，2022年，8月28日Berg平衡量表为综合性功能检查量表，通过观察坐、站位下的动静态平衡来评价患者重心主动转移的能力。由Berg等人设计，发表于1989年，广泛用于临床，有较好的信度、效度和敏感性。第四十页，共六十九页，2022年，8月28日Berg平衡量表评定标准包含14个动作项目，每个项目均分为0～4分五个等级。4分表示能够正常完成所检查的动作，0分表示不能完成或需要中等或大量帮助才能完成。从坐位站起无支持站立无支持坐位从站立位坐下转移闭目站立双脚并拢站立上肢向前伸展并向前移动从地面拾起物品转身向后看转身360°将一只脚放在凳子上两脚一前一后站立单腿站立第四十一页，共六十九页，2022年，8月28日结果分析0～20分：提示平衡功能差，患者需坐轮椅；21～40分：提示有一定的平衡能力，患者可在辅助下步行；41～56分：平衡功能较好，患者可独立步行；＜40分：提示有跌倒的危险。第四十二页，共六十九页，2022年，8月28日Fugl—Meyer平衡评定项目评分012无支撑坐位不能保持不少于5分钟>5分钟健侧展翅反应肩无外展肘无伸反应弱反应正常患侧展翅反应评分同上评分同上评分同上支撑站立不能站他人扶站稍扶持站1min无支撑站立不能站站立<1分钟身晃>1分钟健侧站立<1-2秒站稳4-9秒>10秒患侧站立同上同上同上第四十三页，共六十九页，2022年，8月28日（3）定量法（平衡测试仪）：整个系统由受力平台(forceplate)即压力传感器、显示器、电子计算机及专用软件构成。受力平台可以记录到身体的摇摆情况并将记录到的信号转化成数据输入计算机，计算机在应用软件的支持下，对接收到的数据进行分析，实时描计压力中心在平板上的投影与时间的关系曲线，其结果以数据及图的形式显示，故也称为计算机动态姿势图检查法(ComputerizedDynamicPosturography，CDP)。第四十四页，共六十九页，2022年，8月28日二、协调性评价（一）临床症候1、共济失调2、不随意运动3、帕金森综合症（二）评价方法1、运动失调的评价第四十五页，共六十九页，2022年，8月28日2、四肢共济失调评价（1）指鼻试验（2）鼻指鼻试验（3）轮替试验（4)跟——膝——胫试验3、协同运动障碍评价4、模仿试验5、交互反复运动障碍评价6、步行能力评价其他检查第四十六页，共六十九页，2022年，8月28日平衡测试仪的评定项目主要包括以下几个方面。①静态平衡测试：在睁眼、闭眼、外界视动光的刺激下，测定人体重心平衡状态，主要参数包括：重心位置，重心移动路径总长度和平均移动速度，左右向（x轴向）和前后向（y轴向）重心位移平均速度，重心摆动功率谱，睁眼、闭眼重心参数比值等等。②动态平衡测试：被测试者以躯体运动反应跟踪计算机荧光屏上的视觉目标，保持重心平衡；或者，在被测试者无意识的状态下，支撑面突然发生移动（如前后水平方向，前上、后上倾斜），了解机体感觉和运动器官对外界环境变化的反应以及大脑感知觉的综合能力。第四十七页，共六十九页，2022年，8月28日静态平衡功能：方法：重心移动，摆动测定。评定内容：站立位：双足站（60秒）；单腿站（10秒）；足尖对足跟站（60秒）坐位第四十八页，共六十九页，2022年，8月28日参数：重心移动类型：球心型、前后型、左右型、弥漫型、多中心型重心移动轨迹：总轨迹长、单位面积轨迹长重心摆动的范围：可以判定平衡障碍的程度移动中心点的偏移距离：反映COG偏移方向及程度Romberg率：视觉障碍、迷路障碍及脊髓后索障碍时，Romberg率显著增加。第四十九页，共六十九页，2022年，8月28日动态平衡测试系统测试内容：

感觉整合测试(sensoryorganizationtest,SOT)运动控制测试(motorcontroltest,MCT)应变能力测试(adaptationtest,ADT)有限稳定性测试(limitsofstability,LOS)第五十页，共六十九页，2022年，8月28日动态平衡测试Biodex:BalanceBalanceMasterEquitest第五十一页，共六十九页，2022年，8月28日感觉整合测试—SOT第五十二页，共六十九页，2022年，8月28日平衡调节依靠视觉、躯体感觉第五十三页，共六十九页，2022年，8月28日利用躯体感觉调节平衡第五十四页，共六十九页，2022年，8月28日依靠躯体感觉调节平衡第五十五页，共六十九页，2022年，8月28日主要依靠视觉调节平衡第五十六页，共六十九页，2022年，8月28日依靠前庭觉调节平衡第五十七页，共六十九页，2022年，8月28日依靠前庭觉调节平衡第五十八页，共六十九页，2022年，8月28日运动功能控制测试—MCT主要评定自发运动系统在身体受到未预料的外界干扰时快速恢复平衡的能力，由踏板在前、后方向上做出各种幅度的有序运动而引出身体的自发姿态控制反应。第五十九页，共六十九页，2022年，8月28日有限稳定性分析—LOS定量一个人在有意识的情况下可以移动身体重心的最大距离，即在不失去平衡、不移动、没有任何辅助物品的情况下，按照给出的方向倾斜身体第六十页，共六十九页，2022年，8月28日应变能力测试—ADT足趾向上/向下踏板按照向上和/或向下的方向的旋转引出病人的自发运动反应评定病人在支撑表面发生不规律的或是未预料的改变时将身体的摇摆控制在最小的能力第六十一页，共六十九页，2022年，8月28日高低步行分析—StepUp/Over(SUO)高低步行分析定量就好象一个人走上路缘石，先抬起一只脚，然后提高身体越过一个直立的障碍物，然后摆动另外一只脚直接越过障碍物，最后将身体降低第六十二页，共六十九页，2022年，8月28日步行分析–WalkAcross(WA)测试的主要目的是评估病人在步行穿过测试板的时候步态的特性第六十三页，共六十九页，2022年，8月28日坐姿-立姿变换分析—SittoStand(STS)测试病人由坐