蛛网膜下腔出血与颅内动脉瘤

关于蛛网膜下腔出血与颅内动脉瘤第一页，共三十一页，2022年，8月28日一概念蛛网膜下腔出血（Subarachnoidhemorrhage,SAH）颅内动脉或静脉破裂，血流进入蛛网膜下腔即形成SAH。颅内动脉瘤颅内动脉壁上的异常膨出。第二页，共三十一页，2022年，8月28日蛛网膜下腔出血的原因1、自发性（SpontaneousSAH）动脉瘤51%

脑AVM

高血压动脉硬化其他2、外伤性第三页，共三十一页，2022年，8月28日二、发病率时间年调查者总数阳性比率%1890Pitt90000.21928Szekely115001.41950Courville400000.41958Chason27684.91965Mccomick131851.21971Mccomick15877.9第四页，共三十一页，2022年，8月28日SAH发生率北美28000例/年中国72000例/年1971美国BaileyLoeser16/10万1966英美Locksley8/10万英国Crawford6/10万芬兰Pakarinen9.6/10万1980丹麦Rasmussen3.4/10万日本15/10万中国6/10万第五页，共三十一页，2022年，8月28日

三、病因1、先天性（发育性）动脉瘤；2、感染性动脉瘤；3、外伤性动脉瘤；4、动脉硬化性动脉瘤；5、剥离性动脉瘤。第六页，共三十一页，2022年，8月28日发病因素1、年龄；2、遗传性因素；3、血流动力因素；4、动脉壁的中层缺陷；5、动脉瘤与其他先天性异常并存；6、高血压。第七页，共三十一页，2022年，8月28日

病因学说1、先天学说；2、后天学说；3、综合学说。第八页，共三十一页，2022年，8月28日

四、颅内动脉瘤的破裂1、瘤内动脉压力；2、动脉壁的牵张强度；3、动脉瘤的大小、瘤壁厚薄。第九页，共三十一页，2022年，8月28日

五、动脉瘤的破裂部位远侧（瘤顶）64%中部（瘤体）10%近侧（瘤颈）2%不明24%第十页，共三十一页，2022年，8月28日

六、动脉瘤破裂的诱因明确1/3睡眠1/3不明1/3第十一页，共三十一页，2022年，8月28日七、动脉瘤破裂的病理改变动脉瘤破裂——颅内压升高——瘤壁内外压力梯度下降——出血停止动脉瘤破裂——急性血管痉挛——血块形成——出血停止2周内正常纤溶系统使血块溶解——再出血3周后血块机化——再出血下降第十二页，共三十一页，2022年，8月28日

七、动脉瘤破裂的病理改变原发性

SAH

颅内血肿（33.5%~60%）继发性脑血管痉挛脑梗死脑水肿脑积水1/3

脑疝第十三页，共三十一页，2022年，8月28日八、脑血管痉挛(Vasospasm)定义1969年Gurdjian部分脑血管的可逆性收缩。1977年WilkinsSAH后脑血管造影见一条或多条脑血管发生部分或完全性狭窄。Allcock如果脑血管造影片上脑的大动脉管径小于其分支的管径时，则该大动脉处于痉挛状态。第十四页，共三十一页，2022年，8月28日八、脑血管痉挛（Vasospasm）延迟性缺血性神经功能障碍（Delayedischemicneurologicaldeficit,DIND）因为脑血管痉挛严重致脑灌注不足，产生缺血性神经症状，而又在出血后延迟发生。影响因素神经因素机械因素生化因素第十五页，共三十一页，2022年，8月28日脑血管痉挛(Vasospasm)的防治1、早期手术夹闭动脉瘤，清除积血。2、药物治疗钙拮抗剂—尼莫地平。3、3H治疗（triple-Htherapy）排除脑梗死和颅内高压并在已夹闭了动脉瘤之后进行。高血压(hypertension)160mmHg-200mmHg

高血容量(hypervolemia)100ml-150ml/h

血液稀释(hemodilution)4、血管内治疗第十六页，共三十一页，2022年，8月28日

九、动脉瘤破裂后的临床表现1、头痛；“裂开样”、“最剧烈”。2、意识障碍。3、神经功能障碍。4、全身症状和并发症。第十七页，共三十一页，2022年，8月28日十、自然史破裂动脉瘤年发病率美国10.5/10万欧洲10.3/10万手术治疗加拿大3.6/10万日本1.6/10万立即死亡7%误诊7%诊断明确86%受到转运、经费、个人意愿影响未能及时住院，住在非神经外科，手术治疗所剩无几。第十八页，共三十一页，2022年，8月28日再出血发生率

1966年Locksley报告

1周内10%

第2周12%

第3周6.9%

第4周8.2%4周后1.8%/周Kassell和Torner统计<24h4.1%>24h1.5%/天下降第14天达19%为早期手术提供依据！第十九页，共三十一页，2022年，8月28日十一、SAH的病情分级1968年HuntandHess分级1级无症状，或有轻度头痛和颈项强直。2级中度或重度头痛，颈项强直，除有脑神经瘫痪外无其他神经症状。3级嗜睡，或有局灶性神经功能障碍。4级昏迷，中度或重度偏瘫，可有早期去脑强直和自主神经功能紊乱。5级深昏迷，去脑强直，垂危状态。第二十页，共三十一页，2022年，8月28日十二、年龄、性别和部位分布统计人国家高峰年龄男：女铃木二郎日本40~50岁1：1.6Kassell14国40~60岁1.2：1王忠诚中国40~60岁1：1.2第二十一页，共三十一页，2022年，8月28日

部位分布前交通动脉瘤25%~28%后交通动脉瘤25%大脑中动脉瘤13.4%~19.8%椎—基底动脉系统动脉瘤5%~8%第二十二页，共三十一页，2022年，8月28日十三、检查和诊断1、腰椎穿刺：是诊断SAH的直接证据，但只用于高度怀疑SAH发生，而CT扫描为阴性的病人。诊断明确的病人慎用，可导致脑疝、动脉瘤破裂。2、CT扫描：是诊断SAH的首选方法。可以诊断SAH、直径大于5mm的动脉瘤、诊断SAH后发生的其他颅内病变如脑水肿、脑积水、脑梗死等。3、MRI和MRA可以发现大于3mm直径的动脉瘤。第二十三页，共三十一页，2022年，8月28日十三、检查和诊断4、脑血管造影：是诊断颅内动脉瘤最有价值的检查方法。其诊断阳性率最高，可显示细微的血管结构，缺点是略有侵袭性。（1）行选择性全脑血管造影，左、右颈内动脉，椎动脉（必要时双侧）。（2）脑血管造影的时机：要根据病情而定。避免在SAH后6小时内造影。（3）脑血管造影的程序：应先做最有可能有病变的血管。最好有神经外科医生亲自进行，或在场指导。（4）脑血管造影的投照：常规正、侧位，必要时特殊投照。第二十四页，共三十一页，2022年，8月28日十三、检查和诊断数字减影血管造影（digitalsubtractionangiography,DSA）是电子计算机处理技术与X线血管造影术相结合的产物。基本原理是电子计算机将血管造影的X线影像信息经过数字化减影处理再转化成血管图像。它可以消除影响血管图像的一切不必要的重叠结构阴影，使血管显影更清楚，并可减少造影剂用量。第二十五页，共三十一页，2022年，8月28日十四、颅内动脉瘤的治疗一经诊断即应积极准备外科处理，包括介入神经放射治疗。具备手术条件者及早手术，防止再出血和脑血管痉挛。个别需延期手术者，动脉瘤处于无保护状态，内科处理更为重要。所有病人最好住在重症监护病房，直至手术或术后病情平稳为止。第二十六页，共三十一页，2022年，8月28日颅内动脉瘤的术前治疗

1977年Nelbbelink提出保守治疗的方法1、住院治疗至少三周；2、病房内光线柔和、安静；3、床头抬高不超过30°；4、病人可以在床上翻身，但不可坐起来和自己吃饭；5、用药软化粪便，排便通畅；6、1周后可扶病人起床，在床边排便；7、保持呼吸道通畅，必要时吸氧；第二十七页，共三十一页，2022年，8月28日颅内动脉瘤的术前治疗

1977年Nelbbelink提出保守治疗的方法8、服抗惊厥药物以防止抽搐；9、每24小时液体输入量1000-2000ml;10、每日营养维持在4180JL（1000kcal）;11、用镇静剂抑制躁动；12、用镇痛剂止痛；13、加强护理，严密观察病情；14、不用渗透性脱水剂和激素。第二十八页，共三十一页，2022年，8月28日颅内动脉瘤手术与血管内治疗各自的优缺点

方法优点缺点手术治疗能看清动脉瘤及血管的结构夹闭率高，有重建血管的可能夹闭的稳定性好可以清除颅内血肿对脑及血管操作分离动脉瘤时有破裂可能需开颅手术总体危险大血管内治疗“解剖性”血管内途径对脑血管影响不大血管痉挛的