高血压患者管理

关于高血压患者管理第一页，共四十页，2022年，8月28日服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者。高血压患者规范管理要点第二页，共四十页，2022年，8月28日高血压患者规范管理要点服务内容：筛查。对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次（间隔1-2周）血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。第三页，共四十页，2022年，8月28日高血压筛查流程图第四页，共四十页，2022年，8月28日收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89mmHg；腰围和（或）肥胖：男≥90cm，女≥85cm）；超重（BMI：24-27.9kg/m2）或肥胖（BMI≥28kg/m2）

长期膳食高盐。长期过量饮酒〔每日饮白酒≥100ml（2两）〕；男性≥55岁，更年期后的女性；高血压家族史（一、二级亲属）。哪些人容易患上高血压：第五页，共四十页，2022年，8月28日一级亲属是一个人的父母、子女以及兄弟姐妹（同父母）。二级亲属，一个人和他的叔、伯、姑，舅、姨，祖父母、外祖父母。三级亲属，表兄妹或堂兄妹。第六页，共四十页，2022年，8月28日随访评估

对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。

测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。了解患者服药情况。高血压患者规范管理要点第七页，共四十页，2022年，8月28日

首次随访：病人的第一次随访，建议在纳入管理后的2-4周内进行。理由：病人纳入管理后，对其进行生活方式指导、运动、用药指导以及服药依从性等效果评估，需要有一个时间过程，在纳入管理当天进行随访，无法对指导效果进行评估。高血压患者规范管理要点第八页，共四十页，2022年，8月28日随访评估喘憋不能平卧→怀疑出现心功能不全心悸、胸闷、心前区疼痛→怀疑出现心血管意外视力模糊、眼痛→怀疑出现视网膜病变/脑血管意外剧烈头痛或头晕、恶心呕吐→怀疑出现脑血管意外

高血压患者规范管理要点第九页，共四十页，2022年，8月28日分类干预

对血压控制满意（收缩压<140且无药物不良反应、无新发并发症）患者，预约进行下一次随访时间。对第一次出现血压控制不满意（收缩压>140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg），结合服药依从性，必要时更换/增加不同类的降压药物。对连续两次出现血压控制不满意，以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。高血压患者规范管理要点第十页，共四十页，2022年，8月28日处理方式血压控制满意，无其他异常：继续原方案治疗，告诉患者要规律服药，3个月内至少随访一次。血压控制不满意，没有其他异常：患者是否按照医嘱规律服药。

患者规律服药：若血压异常为现用药物无效果，换用不同类的另一种药物，2周内随访；若血压异常原因为现用药物有部分效果，则考虑调整现用药物剂量或加用不同类的第二种药物，2周内随访；若患者上次就诊时已调整过药物，此次血压仍未达到控制目标，建议并协助患者转诊到上级医院，2周内随访。

患者未规律服药：若原因为现用药物不良反应较大，则对患者进行对症治疗并换用不同类的另一种药物，2周内随访；若原因为经常遗忘或担心药物的副作用，则医生要强调坚持服药在高血压控制中的重要意义，督促患者按医嘱服药，2周内随访。

高血压患者规范管理要点第十一页，共四十页，2022年，8月28日处理方式

出现难以耐受的药物不良反应：患者在治疗过程中出现难以耐受的副作用，换用不同类的另一种药物，2周内随访；若上次就诊已调整过用药，此次血压仍未达标，建议并协助患者转诊到上级医院，2周内随访。出现新的并发症或原有并发症出现异常：建议并协助患者转诊到上级医院，2周内随访，待转回后按照上级医生的治疗意见进行治疗，继续进行患者健康管理。

高血压患者规范管理要点第十二页，共四十页，2022年，8月28日对治疗依从性差患者的识别与管理

通过与患者本人和家属的交流以及观察患者对医嘱的遵循情况，定期评估患者对治疗的依从性；对评估结果显示依从性差的患者建立特殊档案，有专人管理；加强管理和照顾（如提高电话随访或预约就诊的频率、延长就诊交谈时间等）；对高龄患者或行动不便者，建立适当的家访制度。对长期血压不达标患者的管理

对患者建立特殊档案，有专人管理；加强对患者的随诊和管理，包括建立通畅、及时的转诊渠道、加强对生活方式改善的指导、及时发现和针对性地处理影响患者血压达标的因素等；定期评估治疗依从性；对无法及时就诊取药的患者，建立适当的家访制度。

高血压患者规范管理要点第十三页，共四十页，2022年，8月28日高血压患者随访流程图第十四页，共四十页，2022年，8月28日高血压治疗的基本原则高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。提出了高血压是“心血管综合征”的概念第十五页，共四十页，2022年，8月28日高血压非药物治疗原则1、坚持预防为主2、非药物治疗有轻度降压作用3、具体内容：合理膳食（限盐少脂）适量运动（控制体重）戒烟限酒心理平衡 第十六页，共四十页，2022年，8月28日

内容

目标减少钠盐摄入每人每日食盐小于6克；合理饮食 减少膳食脂肪摄入；适量蔬菜水果每日1斤；规律运动每周3~5次中量运动；控制体重BMI<24kg/㎡；腰围男<90cm；女<85cm；戒烟 坚决戒烟；限酒 不提倡饮白酒；如饮酒，则每日白酒小于1两;

葡萄酒小于2两；啤酒小于5两；心理平衡 调节情绪，缓解压力。高血压非药物疗法内容和目标第十七页，共四十页，2022年，8月28日高血压患者药物治疗提示

高血压患者进行降压治疗应遵医嘱服药，并定期接受社区医生的随访。科学依据：合理选择、长期坚持、规律服用治疗高血压药物，是持续平稳有效降压的基本保证。高血压的血压控制目标：普通高血压患者血压＜140/90mmHg；老年患者收缩压＜150mmHg；糖尿病或肾脏疾病等高危患者＜130/80mmHg。健康行为：高血压患者应按医生的指导用药，不可自作主张，擅自用药。高血压患者血压正常仍要继续服药，不可自行停药或减药。高血压患者参加高血压规范化管理，接受社区医师的定期随访和定期体检。第十八页，共四十页，2022年，8月28日健康体检对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。

高血压患者规范管理要点没有辅助检查要求第十九页，共四十页，2022年，8月28日第二十页，共四十页，2022年，8月28日高血压患者随访表填表说明体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（㎡），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。

第二十一页，共四十页，2022年，8月28日高血压患者随访表填表说明生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”；斜线后填写吸烟者下次目标吸烟量“××支”。日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”；斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“√”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。心理调整：根据医生印象选择对应的选项。遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。第二十二页，共四十页，2022年，8月28日第二十三页，共四十页，2022年，8月28日高血压患者随访表填表说明辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况。同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。第二十四页，共四十页，2022年，8月28日高血压患者随访表填表说明用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量。转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。

第二十五页，共四十页，2022年，8月28日转诊记录的规范要求随访服务记录表中“转诊”一栏的“原因”和“机构及科别”必须填齐。“原因”可填“出现药物不良反应”或“原有并发症加重”或“连续两次血压控制不满意”等；“机构及科别”可填“县人民医院、内科”等。同时要有“双向转诊单（转出）”，二者缺一不可。如果医生建议患者转诊而患者不同意或不愿意转诊，请在“双向转诊单（转出）”上注明患者拒绝转诊的原因，并让患者签名。如患者转诊后由上级医院转回，仍需有“双向转诊单（回转）”。第二十六页，共四十页，2022年，8月28日

双向转诊单--------------------------------------------------------------------------------------------------------------

存根患者姓名

性别

年龄

档案编号

家庭住址

联系电话

于

年

月

日因病情需要，转入

单位

科室

接诊医生。转诊医生（签字）：年月日--------------------------------------------------------------------------------------------------------------

双向转诊（转出）单

（机构名称）：现有患者

性别

年龄

因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。初步印象：主要现病史（转出原因）：主要既往史：治疗经过：转诊医生（签字）：联系电话：

（机构名称）年月日--------------------------------------------------------------------------------------------------------------填表说明

1．本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。

2．初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。

3．主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。

4．主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。

5．治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。

第二十七页，共四十页，2022年，8月28日

存根患者姓名

性别

年龄

病案号

家庭住址

联系电话

于

年

月

日因病情需要，转回

单位

接诊医生。转诊医生（签字）：年月日---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

双向转诊（回转）单

（机构名称）：现有患者

因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。诊断结果

住院病案号

主要检查结果：治疗经过、下一步治疗方案及康复建议：转诊医生（签字）：联系电话：

（机构名称）年月日-----------------------------------------------------------------