糖尿病的现代治疗及控制目标

关于糖尿病的现代治疗及控制目标第一页，共五十页，2022年，8月28日给生命以时间

给时间以生命WHO第二页，共五十页，2022年，8月28日死亡率最高的几种疾病心、脑血管疾病肿瘤糖尿病第三页，共五十页，2022年，8月28日糖尿病的慢性并发症缺血性心脏病50%3倍外周动脉硬化闭塞症50%6倍高血压45%2倍脂代谢紊乱45%5倍多发性神经病变50%15倍自主神经病变40%10倍视力下降和其他眼疾38%3倍尿路感染 男6%2倍 女30%8倍视网膜病变5%25倍肾脏病变8%5倍慢性足部溃疡8%4倍截肢2%20倍脑血管疾病3%5-8倍第四页，共五十页，2022年，8月28日糖尿病的发病率中国农村 2-3%中小城市 3-4%北京等大城市 4-5%台湾 6-7%香港 10-12%澳洲华人 10-12%毛里求斯华人 17%第五页，共五十页，2022年，8月28日糖尿病的定义与特征糖尿病是一组由遗传和环境因素相互作用而引起的临床综合征。表现为胰岛素的绝对或相对不足，以及靶细胞对胰岛素的敏感性降低，导致糖\蛋白质\脂肪\水\电解质等一系列代谢紊乱。高血糖是其主要特征。第六页，共五十页，2022年，8月28日糖尿病的遗传因素

单基因突变 胰岛素基因突变6 胰岛素受体基因突变60 葡萄糖激酶基因突变 线粒体tRNA基因突变多基因(>50DM相关基因)变异致病易感基因：影响不同的生物学途径 主效基因 次效基因第七页，共五十页，2022年，8月28日糖尿病的环境因素

易感基因与环境因素相互作用

1型糖尿病（IDDM）自身免疫；病毒感染；化学毒物等

2型糖尿病（NIDDM）不合理饮食；肥胖；运动过少；精神紧张等第八页，共五十页，2022年，8月28日与糖尿病有关的自身抗体（1）胰岛细胞抗体(ICAb) （2）胰岛细胞表面抗体(ICSAb) （3）胰岛细胞胞浆抗体(ICCAb) （4）细胞毒性胰岛细胞抗体(cAMC) （5）结合补体的胰岛细胞抗体(CF-ICAb) （6）谷氨酸脱羧酶抗体(GAD-Ab) （7）胰岛素自身抗体(IAAb) （8）胰岛素受体自身抗体(IRAAb)第九页，共五十页，2022年，8月28日消渴病

症状

辨证

治则

口渴多饮为上消肺热上乘，耗液伤津清热润肺，生津止渴

消谷善饥为中消胃火炽盛，化食津亏清胃泻火，养阴保津

小便如膏为下消肾阴不足，阴亏火旺滋阴补肾，生津清热

第十页，共五十页，2022年，8月28日有关糖尿病的最早记载

BC1550 埃及 “多尿”BC1122-770 中国 “尿病”BC500-AC400 印度“蜜尿”(madhumeha)BC475-221 中国 “消渴”BC30-AC50 古罗马 “尿病”(diabetes) ? 希腊 ？第十一页，共五十页，2022年，8月28日医学史经验医学时代

↓生物医学时代

↓临床医学时代

↓保健医学时代第十二页，共五十页，2022年，8月28日对糖尿病的认识过程初识阶段 公元前------1674诊断阶段 1675--------1868实验阶段 1869--------1920控制阶段 1921--------1993攻克阶段 1994起第十三页，共五十页，2022年，8月28日糖尿病科学认识大事记

（一）公元30-90 古罗马 Aretaeus描述了多饮多尿的症状， 命名为“Diabetes”尿病200± 中国汉代 张仲景 系统描述了“消渴病”600± 中国隋代 甄立言 定义“消渴”，发现尿甜1000± 阿拉伯 Avicenna发现DM的足坏疽，阳痿1115-1233 中国金代 刘完素 第一部DM专著《三消论》1674 英国人 T.Willis 系统描述了DM患者尿液 中有糖第十四页，共五十页，2022年，8月28日糖尿病科学认识大事记

(二)1750± 英国人 W.Cullen建议在Diabetes后加上Mellitus, 意为“蜜”1776 英国人 M.DobsonDM是一种全身病，血清中 也有糖1788 英国人 T.Cawley胰腺钙化可引起DM1810-20 英国人 W.Prout描述了DM昏迷1815 法国人 M.ChevreulDM尿和血清中糖Glucose1829 德国人 Bonchardat发现DM尿糖量和摄入的碳水 化合物多少有关1849-55 法国人 C.Bernard发现高血糖是DM特征1857 德国人 W.Petters发现DM尿中有丙酮第十五页，共五十页，2022年，8月28日糖尿病科学认识大事记

(三)1869 德国人 P.Langerhans 发现了胰腺中的胰岛1874 德国人 A.Kussmaul DM昏迷者血中有丙酮1889 德国人 Minkowski& 切除狗的胰腺引起DM vonMering1901 USA E.L.Opie 提出胰岛可能分泌一种 调节糖代谢的物质1907 比利时人J.deMeyer 命名“Insulin”胰岛素1907 USA W.A.Lane 区分胰岛的A和B细胞1907-1921 德国人 G.Zuelzer 都分别获得可降低血糖的

USA I.Kleiner 胰腺提取物 罗马尼亚人N.Paulesco

第十六页，共五十页，2022年，8月28日糖尿病科学认识大事记

(四)1922 加拿大人 Banting,Best 首次在临床上用胰岛素 Collip,Macleod 治疗DM，获得成功1926 USA Abel 得到结晶胰岛素1936 USA Kimmelstiel& 描述了伴有蛋白尿和高血 Wilson 压的DM结节性肾小球病变1955 英国人 F.Sanger 阐明胰岛素的分子结构1959 USA Yalow&Berson 发展了放免法测定胰岛素1965 中国人 上海生化所 化学合成牛胰岛素1967 英国人 D.Steiner 发现胰岛素原1971 USA P.Freychet 证实胰岛素受体1979 英国人 Bottazoetal 提出IDDM的自身免疫基础1980 WHO 颁布DM诊断标准1993 USA DCCT 证明严格控制血糖可降低

DM的并发症第十七页，共五十页，2022年，8月28日糖尿病的危险因素有多饮，多尿，多食者有原因不明的体重下降者有糖尿病家族史，40岁以上者皮肤瘙痒，或溃疡经久不愈者频发疖痈者容易疲劳者分娩过具大胎儿者(≥4kg)有过尿糖阳性，或高血糖史者过度肥胖或超重者第十八页，共五十页，2022年，8月28日糖尿病的诊断第十九页，共五十页，2022年，8月28日人群的医学分类健康人亚健康人病人胰岛功能正常者IGT或者IFG者糖尿病患者第二十页，共五十页，2022年，8月28日古人对医生的分类下医医已病之病中医医欲病之病上医医未病之病

《黄帝内经》第二十一页，共五十页，2022年，8月28日IGT和IFG的干预治疗严格的饮食控制恒定的运动锻炼适当的药物辅助第二十二页，共五十页，2022年，8月28日糖尿病的治疗特点早期治疗长期治疗综合治疗系统治疗个体化治疗

第二十三页，共五十页，2022年，8月28日糖尿病的治疗手段饮食治疗运动治疗药物治疗

口服降糖药胰岛素手术治疗

胰腺移植(同种异体)胰岛移植(同种异体；异种异体)胰肾联合移植(同种异体)基因治疗免疫治疗第二十四页，共五十页，2022年，8月28日糖尿病的综合治疗第二十五页，共五十页，2022年，8月28日糖尿病患者饮食注意要点甜食不吃水果少吃主食限量少吃多餐远荤近素戒酒忌咸第二十六页，共五十页，2022年，8月28日糖尿病的运动治疗目的：提高对胰岛素的敏感性；降血糖；加速脂肪分解；增强体力，改善代谢，促进健康。项目：全身性、长时间、低强度、简单易行。时间：餐后1小时开始。运动量：靶心率=170—年龄原则：循序渐进、持之以恒、量力而行方法：准备活动，锻炼，放松活动。第二十七页，共五十页，2022年，8月28日治疗糖尿病的药物

1、促胰岛素分泌剂 磺脲类：格列苯脲(优降糖)；格列齐特(达美康)；

格列波脲(克 糖利)；格列喹酮(糖适平)；

格列吡嗪(美吡达，瑞易宁， 迪沙，灭糖尿)；

格列美脲(亚美力) 瑞格列奈(诺和龙)2、胰岛素增敏剂双胍类：二甲双胍(降糖片，甲福明，迪化糖锭，格华止，美迪 康，立克糖，盐酸二甲双胍)；苯乙双胍(降糖灵) 噻唑烷二酮类：罗格列酮（文迪雅）；皮格列酮（艾汀）3、单糖吸收延缓剂

阿卡波糖(拜唐苹)；伏格列波糖(倍欣)4、胰岛素及其类似物制剂 (替代或补充或模拟体内缺乏的胰岛素)5、降糖天然药物 (中药)第二十八页，共五十页，2022年，8月28日胰岛素的主要作用1）促进血中的葡萄糖进入细胞内2）促进葡萄糖合成糖原或代谢供能3）抑制糖原分解和糖的异生4）抑制脂肪的分解葡萄糖进入细胞 葡萄糖利用 葡萄糖产生

高血糖脂肪分解酮体第二十九页，共五十页，2022年，8月28日第一位接受胰岛素治疗者

LeonardThompson，男，14岁

FPG：27.8mmol/L(500mg/dl)

尿量：3-5L/d,24h尿糖：>100g1922.01.11用胰腺提取物注射后病人自我感觉良好

FPG：11.1mmol/L(200mg/dl)

尿量：2-3L/d，24h尿糖：7.5g

活到35yr第三十页，共五十页，2022年，8月28日有关胰岛素的诺贝尔奖Banting&MacLeod 1923 医学生理学奖（分离出胰岛素并用于临床）Sanger1958 化学奖 （测定了胰岛素的氨基酸序列）Hocking 1964 化学奖 （揭示了胰岛素的三维结构）Yallow 1977 医学生理学奖 （发明了放免的方法测定胰岛素）第三十一页，共五十页，2022年，8月28日胰岛素¶纯度不断提高¶免疫原性不断降低¶由动物胰脏提取到生化合成\人工半合成\基因工程人工生物合成¶从短效制剂到中\长效\预混制剂¶给药方法不断改进 *注射剂：普通注射器→BD→胰岛素笔→无针注射器\胰岛素泵 *喷雾剂 *栓剂 *口服剂第三十二页，共五十页，2022年，8月28日“三段论”逻辑推理1A：胰岛素依赖型(1型)糖尿病需要注射胰岛素，张三是胰岛素依赖型(I型)糖尿病，因此，张三也需要注射胰岛素。

B：胰岛素依赖型(1型)糖尿病需要注射胰岛素，李四也需要注射胰岛素，因此，李四就是胰岛素依赖型(1型)糖尿病。

第三十三页，共五十页，2022年，8月28日“三段论”逻辑推理2A：狗是动物，长耳狗是狗，因此，长耳狗也是动物。

B：狗是动物， 猫也是动物， 因此，猫就是狗。第三十四页，共五十页，2022年，8月28日胰岛素的应用1、1型糖尿病；2、妊娠糖尿病；3、继发性糖尿病；4、2型糖尿病在下述情况：1)经严格饮食控制和口服降糖药治疗，血糖仍控制不理想，时有酮症发生者；2)胰岛功能已出现严重障碍，为避免导致其完全衰竭，早用胰岛素强化治疗可减少葡萄糖毒性对胰岛功能的继续损伤，并可改善胰岛素抵抗状态；3)出现了糖尿病急性并发症；4)合并有感染、结核、肝肾疾病、心衰等；5)糖尿病妇女合并妊娠；6)对磺脲类等口服降糖药药物过敏者；7)特别消瘦的糖尿病患者；8)需要做手术者。第三十五页，共五十页，2022年，8月28日

胰岛素强化治疗常见方案────────────────────类型早餐前中餐前晚餐前睡前────────────────────注射胰岛素方案1RIRIRINPH方案2RIRIRI＋UL方案3RI＋ULRIRI＋UL方案4RIRIRIUL方案5RI＋NPH＋/－RIRINPHCSIIRIRIRI────────────────────第三十六页，共五十页，2022年，8月28日

血糖和尿糖监测的手段血糖监测

生化分析血糖试纸(半定量)简易血糖计全自动葡萄糖分析仪袖珍式快速毛细血管血糖仪便携式糖化血红蛋白仪动态血糖仪尿糖监测用口尝(定性)

班氏液→尿液加热

尿糖试纸

尿生化分析仪

全自动葡萄糖分析仪

第三十七页，共五十页，2022年，8月28日血糖的监测

检查项目

代表的血糖水平

血糖 瞬间

24小时尿糖 前一天一夜 果糖胺 前7-10天 糖化血清蛋白 前2-3周

糖化血红蛋白 前8-12周第三十八页，共五十页，2022年，8月28日肾糖阈

血糖8.9-10.0mmol/L(160-180mg/dl)

尿糖：血糖↑或肾糖阈↓第三十九页，共五十页，2022年，8月28日尿糖阳性的各种情况

（1）糖尿病性糖尿（2）继发性高血糖性糖尿(甲亢，嗜铬细胞瘤，库兴氏综合征，垂体前叶功能亢进等)（3）应急性糖尿(心梗，脑血管意外，颅脑外伤等)（4）生理性糖尿(大量吃糖)（5）肾性糖尿[肾糖阈↓](慢性肾炎，肾病综合征，家族性糖尿，妊娠等)（6）非葡萄糖性糖尿(果糖，乳糖，半乳糖，甘露糖等)（7）假性糖尿(维生素C，尿酸，葡萄糖醛酸，异烟肼，链霉素，水杨酸，阿斯匹林，青霉素，丙磺舒等)第四十页，共五十页，2022年，8月28日综合治疗的基本要求饮食控制为基础

终身如日；运动锻炼要适宜

贵在坚持；药物治疗讲效果

治必达标；血糖监测务必做

合理调控；病人教育要普及

助其成医。第四十一页，共五十页，2022年，8月28日糖尿病患者要注意哪些控制指标？

血糖，糖化血红蛋白，血压体重指数，胆固醇，甘油三酯高密度脂蛋白，低密度脂蛋白第四十二页，共五十页，2022年，8月28日血糖的控制目标

空腹血浆血糖 (mmol/L)

4.4-6.1 良好6.2-7.0 一般>7.1 不良餐后2小时血糖 (mmol/L)<8.0 良好

8.1-10.0 一般

>10.0 不良第四十三页