`斑块故事到指南 -1

从斑块到指南

—看高危患者的积极他汀治疗“斑块”是动脉粥样硬化的重要表现FalkE,etal.Circulation.1995;92:657-671.Ambrose1988Nobuyoshi1991Giroud199214%18%68%0>70%5070%<50%MI前狭窄程度102030405060708090100Little198880%以上MI发生在不严重狭窄MI患者数(n)MI患者数(n)汇总86%狭窄<70%不稳定心绞痛心肌梗死猝死稳定性(劳力性)心绞痛不稳定斑块的进展过程稳定斑块的进展过程NissenSE.AmJCardiol.2000;86(suppl):12H-17H不稳定斑块斑块破裂血栓形成稳定斑块斑块体积增加管腔狭窄斑块破裂引起急性严重事件录像：

动脉粥样硬化的生物学过程LDL进入内皮下粥样斑块的形成稳定斑块内膜中膜T淋巴细胞巨噬细胞泡沫细胞（组织因子）脂质核心血管内腔纤维帽激活的内膜肌细胞(HLA-DR+)正常的内膜肌细胞不稳定斑块内膜中膜T淋巴细胞巨噬细胞泡沫细胞（组织因子）激活的内膜肌细胞(HLA-DR+)正常的内膜肌细胞脂质核心血管内腔纤维帽斑块破裂，血栓形成，引发事件LDL-C是冠心病的首要危险因素，是动脉粥样硬化的病因危险因素越多患者，LDL-C越易造成动脉粥样硬化大量循证医学研究证实：降低LDL-C能显著降低心血管疾病风险NCEPATPIII指南：降胆固醇治疗的首要目标是降LDL-C危险越高患者，LDL-C目标值应越低首选他汀类药物，因为他汀是降低LDL-C最有效的药物，是针对动脉粥样硬化的病因治疗GrundySM.Circulation.2004;110:227-239积极他汀治疗，锁定高危人群危险分层目标值目标幅度临床常见患者极高危可选<70mg/dL要求<80mg/dL>40%

ACS糖尿病+心血管病卒中+糖尿病高危<100mg/dL30-40%冠心病糖尿病卒中高血压+3个危险因素注：黄色为2006年中国指南与ATPIII补充报告的不同处GrundySM.Circulation.2004;110:227-239第九届中华医学会心血管病年会(2006，厦门）冠心病患者按指南治疗达标，显著降低死亡率和心血管事件！GREek

Atorvastatinand

Coronaryheartdisease

Evaluation:TheGREACEStudy在高胆固醇血症患者,比较达标治疗(立普妥®治疗以达到NCEP的目标)和

“常规”治疗在冠心病二级预防中的作用ΑthyrosVGetal.CurrMedResOpin.2002;18:220-228,anddataonfile,VGAthyros.概述希腊高胆固醇血症和冠心病的发病率持续增长,缺乏全国性的有效治疗脂质异常血症患者的指南GREACE研究目的是比较冠心病二级预防的两种治疗方案：达标治疗（积极降脂达到NCEP目标,n=800）和常规治疗(n=800)对预防再发冠脉事件的效果GREACE研究选用立普妥®是因为证据表明该药是降低TC和LDL-C最有效的药物，且最有利于患者达到并保持LDL-C的治疗目标该研究在希腊独立完成,不受任何制药公司资助ΑthyrosVGetal.CurrMedResOpin.2002;18:220-228,anddataonfile,VGAthyros.开始入选

1998年1月停止入选1999年11月研究结束

2001年12月平均随访时间,3年达标治疗(n=800)阿托伐他汀10-80mg/d目标:LDL-C<100mg/dL常规治疗(n=800)ΑthyrosVGetal.CurrMedResOpin.2002;18:220-228,anddataonfile,VGAthyros.有冠心病的高胆固醇血症患者(n=1600)(经过6周低脂饮食LDL-C>100mg/dL

[>2.59mmol/L])研究设计ΑthyrosVGetal.CurrMedResOpin.2002;18:220-228. *****†与基线相比的平均变化%P<0.0001P<0.0001P<0.0001P=0.0028P<0.0001P<0.0001立普妥®24mg/日,降低LDL-C46%GREACE：立普妥®平均24mg/天

能够使绝大多数患者LDL-C达标LDL-C达标率(%)立普妥组(24mg)常规治疗组95%3%达标：LDL-C<100mg/dLAthyrosVG,etal.CurrentMedicalResearchandOpinion.2002;18:220-228LDL-C降低46％平均降至97mg/dLLDL-C降低5％平均降至169mg/dLΑthyrosVGetal.CurrMedResOpin.2002;18:220-228.%降低P=0.0021P=0.0017P=0.0011P=0.034P=0.0001P=0.0032P=0.021总死亡率冠脉死亡率非致死性心梗不稳定心绞痛PTCA/CABG充血性心力衰竭脑卒中立普妥®降低冠心病患者死亡率和各主要心血管事件50%左右坚持长期积极降脂治疗，(立普妥®平均剂量为24mg/日）有助于冠心病患者达到NCEP治疗目标（95%达标），并显著降低心血管病残率、冠脉死亡率、中风和总死亡的危险（43~59%）中国冠心病患者二级预防，LDL-C治疗达标率仅为1/6。提示应对冠心病患者进行积极降脂达标治疗ΑthyrosVGetal.CurrMedResOpin.2002;18:220-228.高胆固醇血症临床控制状况多中心协作研究。中华心血管病杂志2002年2月;30(2):109-114研究结果和意义冠心病患者降脂达标治疗是关键！冠心病患者他汀治疗，只有当LDL－C达到指南所要求的目标值和降幅，才能稳定动脉粥样斑块，从而减少患者心血管事件！现有证据表明人体内动脉粥样硬化斑块可消退斑块变化与血浆LDL-C浓度密切相关他汀通过大幅度降低LDL-C可阻断或逆转斑块发展不稳定斑块稳定斑块立普妥®治疗立普妥®治疗稳定斑块：抗炎症抗氧化减少泡沫细胞形成逆转斑块，减少脂质核心：降低LDL-C立普妥®：稳定、逆转斑块，

显著降低心血管事件和死亡ShishehborMH,etal.Circulation.2003;108:426-431REVERSAL试验设计立普妥®

80mg入选患者：冠心病患者655患者普伐他汀40mg18个月IVUS主要终点:通过IVUS测定的斑块体积变化的百分数IVUSStevenE.Nissen,etal.JAMA.2004;291:1071-1080REVERSAL：和普伐他汀比，

立普妥®阻断动脉粥样硬化进展进展逆转2.7%*-0.4%#普伐他汀40mg立普妥®80mg*与基线相比有显著进展P=0.001#与基线相比无显著差异P=0.95StevenE.Nissen,etal.JAMA.2004;291:1071-1080P=0.024LDL-C降低与斑块体积改变的关系%LDL-C百分比改变20151050-5-10-15斑块体积改变,mm3-80-70-60-50-40-30-20-1001020两治疗组(n=502)如不计使用何种药物，要阻断动脉粥样硬化进展，需要将LDL-C降低至少50％虚线显示均值的95%置信区间的上下限StevenE.Nissen,etal.JAMA.2004;291:1071-108020斑块体积变化,mm3151050-5-15-20普伐他汀组(n=249)立普妥®组(n=253)-80-70-60-50-40-30-20-1001020-80-70-60-50-40-30-20-1001020接受普伐他汀治疗患者LDL-C降低>50%斑块仍在进展.60%LDL-C降低相同幅度，立普妥®组斑块进展低于普伐他汀组。45%虚线为平均值95%可信区间的上限和下限阻断斑块进展，立普妥®只需LDL-C降低45％，普伐他汀需要降低60％LDL-C变化%StevenE.Nissen,etal.JAMA.2004;291:1071-1080ESTABLISH：立普妥®20mg/日

6个月逆转亚洲ACS患者冠脉斑块OkazakiS,etal.Circulation.2004;110:1061-68p<0.0001立普妥®20mg常规治疗组斑块体积变化百分比(%)n=24n=24与基线相比显著逆转P<0.0001与基线相比显著进展P=0.0276ESTABLISH：

6个月后，对照组斑块仍在进展基线斑块面积7.6mm26个月后斑块面积9.0mm2管腔面积6.2mm2血管截面13.9mm2管腔面积3.9mm2血管截面12.8mm2斑块面积7.6mm2斑块面积9.0mm2ShinyaOkazaki,etal.Circulation.2004;110:1061-1068基线时斑块面积8.6mm2立普妥®治疗后斑块面积6.4mm2管腔面积10.0mm2血管截面18.6mm2管腔面积10.5mm2血管截面16.9mm2斑块面积8.6mm2斑块面积6.4mm2ShinyaOkazaki,etal.Circulation.2004;110:1061-1068ESTABLISH:立普妥®20mg/日6个月逆转亚洲ACS患者冠脉斑块选择足够剂量是达标的保证药物剂量，mg/日LDL降低，％立普妥®10†

39洛伐他汀40†

31普伐他汀40†

34辛伐他汀20－40†

35－41氟伐他汀8035*所估计的LDL-C降低幅度是基于各产品美国FDA批准的产品说明书†这些药物可用到最大剂量80mg。在标准剂量之上，剂量加倍可再降低LDL-C6％。NCEPReport.Circulation.2004:110;227-39现有他汀LDL-C降低30－40％所需剂量（标准剂量）*立普妥®20mg降低LDL-C>40%

每日剂量(mg)他汀10204080立普妥®

37%43%49%55%氟伐他汀15%21%27%33%洛伐他汀21%29%37%

45%普伐他汀20%24%29%33%辛伐他汀27%32%37%

42%BMJ2003:326;1-7在164项临床试验中他汀类药物降脂疗效对比，治疗组24,000人安慰剂组14,000人不同剂量他汀LDL-C降低幅度临床实践中，

立普妥®严重不良事件更少见020406080100120瑞舒伐他汀辛伐他汀普伐他汀立普妥®严重不良事件报告/百万处方140Circulation.2005;111:3051-3057严重不良事件：报告的致死性、威胁生命的事件或导致患者住院治疗的事件。2003-2004年他汀安全性报告：美国FDA收到的临床常用他汀不良事件报告分析显示：临床实践中，立普妥严重不良事件更少见不同他汀，不尽相同HOOHOHHHHCH3HOOHCONa+OOHOHHCH3CH3辛伐他汀普伐他汀OH3CH3CH3COOH3CH3COFOHOHNa+CO氟伐他汀NCH3CH3Masonetal.AmJCardiol.2005;96(suppl):11F.因为共同的药效基团（二羟基庚酸基团，抑制HMG-CoA还原酶），都叫他汀但不同他汀，与药效基团相连的取