第二章-社区护理程序

健康、精神社会、体质图1－2影响健康的主要因素

卫生服务生物遗传行为因素人口文化生态平衡自然资源精神卫生环境因素第三节社区环境与健康一、自然环境因素与健康的关系（一）自然环境因素1.生物因素2.化学因素3.物理因素一、自然环境因素与健康的关系（二）环境污染1.环境污染的概念2.环境污染物的来源（1）生产性污染（2）生活性污染（3）其他污染（三）自然环境对健康的危害视频1空气污染对健康的危害室内空气污染的危害水的卫生与健康生活饮用水的水质标准1.水中不含病原微生物，保证流行病学的安全2.水中所含化学物质及放射性物质不得对健康有害3.水的感官性状良好食品卫生概念食品污染食物中毒及预防食物中毒概念指食用了被有毒有害物质污染的食品或者食用了原本含有有毒有害物质的食品后出现的以腹痛、呕泻等为主要表现的急性、亚急性疾病。食物中毒的特点潜伏期短、突然地和集体地暴发，多数表现为表现为起病急骤，伴有腹痛、腹泻、呕吐等急性肠胃炎症状，并和食用某种食物有明显关系。常有畏寒、发热，严重吐泻可引起脱水、酸中毒和休克。由细菌（生物毒素）引起的食物中毒占绝大多数此病的潜伏期短，可集体发病。食物中毒的特点由于没有个人与个人之间的传染过程，所以导致发病呈暴发性，潜伏期短，来势急剧，短时间内可能有多数人发病，发病曲线呈突然上升的趋势。中毒病人一般具有相似的临床症状。常常出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状发病与食物有关。患者在近期内都食用过同样的食物，发病范围局限在食用该类有毒食物的人群，停止食用该食物后发病很快停止，发病曲线在突然上升之后呈突然下降趋势食物中毒病人对健康人不具有传染性主要分类

1、细菌性食物中毒2、真菌毒素食物中毒3、动物性食物中毒4、植物性食物中毒5、化学性食物中毒细菌性食物中毒概念是指人们摄入含有细菌或细菌毒素的食品而引起的食物中毒。引起食物中毒的原因有很多，其中最主要、最常见的原因就是食物被细菌污染。据我国近五年食物中毒统计资料表明，细菌性食物中毒占食物中毒总数的50%左右，而动物性食品是引起细菌性食物中毒的主要食品，其中肉类及熟肉制品居首位，其次有变质禽肉、病死畜肉以及鱼、奶、剩饭等。

细菌性食物中毒食物被细菌污染主要有以下几个原因：1.禽畜在宰杀前就是病禽、病畜；2.刀具、砧板及用具不洁，生熟交叉感染；3.卫生状况差，蚊蝇滋生；4.食品从业人员带菌污染食物。人吃了细菌污染的食物-病？？并不是人吃了细菌污染的食物就马上会发生食物中毒，细菌污染了食物并在食物上大量繁殖达到可致病的数量或繁殖产生致病的毒素，人吃了这种食物才会发生食物中毒。发生食物中毒的另一主要原因就是贮存方式不当或在较高温度下存放较长时间。食品中的水分及营养条件使致病菌大量繁殖，如果食前彻底加热，杀死病原菌的话，也不会发生食物中毒。最后一个重要原因为食前未充分加热，未充分煮熟

细菌性食物中毒的发生与不同区域人群的饮食习惯有密切关系美国多食肉、蛋和糕点，葡萄球菌食物中毒最多日本喜食生鱼片，副溶血性弧菌食物中毒最多我国食用畜禽肉、禽蛋类较多，多年来一直以沙门氏菌食物中毒居首位引起细菌性食物中毒的始作俑者有沙门茵、葡萄球菌、大肠杆菌、肉毒杆菌、肝炎病毒等。这些细菌、病毒可直接生长在食物当中，也可经过食品操作人员的手或容器，污染其他食物。当人们食用这些被污染过的食物，有害菌所产生的毒素就可引起中毒。每至夏天，各种微生物各种微生物生长繁殖旺盛，食品中的细菌数量较多，加速了其腐败变质；加之人们贪凉，常食用未经充分加热的食物，所以夏季是细菌性食物中毒的高发季节

真菌毒素中毒

真菌在谷物或其他食品中生长繁殖产生有毒的代谢产物，人和动物食入这种毒性物质发生的中毒，称为真菌性食物中毒。中毒发生主要通过被真菌污染的食品，用一般的烹调方法加热处理不能破坏食品中的真菌毒素。真菌生长繁殖及产生毒素需要一定的温度和湿度，因此中毒往往有比较明显的季节性和地区性。毒蕈食物中毒

蕈类通称蘑菇，为大型真菌，可分为食蕈、条件可食蕈和毒蕈三类。食蕈味道鲜美，有一定营养价值，我国约有300多种；条件可食蕈，主要指通过加热、水洗或晒干等方法处理后方可食用的蕈类（如白乳菇等）毒蕈指食后可引起中毒的蕈类，我国有100余种，其中剧毒者10多种。毒蕈中毒常由于个人或家庭采集野生鲜蕈食用，缺乏经验，误食毒蕈引起有毒蕈类动物性食物中毒食入动物性中毒食品引起的食物中毒即为动物性食物中毒。动物性中毒食品主要有两种：1、将天然含有有毒成分的动物或动物的某一部分当做食品，误食引起中毒反应；在一定条件下产生了大量的有毒成分的可食的动物性食品，如食用鲐鱼等也可引起中毒。近年，我国发生的动物性食物中毒主要是河豚鱼中毒2、鱼胆中毒食用有毒动物引起中毒如食入未经妥善加工的河豚鱼可使末梢神经和中枢神经发生麻痹，最后因呼吸中枢和血管运动麻痹而死亡。河豚鱼:肝脏、血液、卵巢、生殖腺等均有毒，其中毒素在春季为最强。食后舌、唇、手、足会失去知觉，全身麻木，血压下降，很快便会窒息死亡。海里捕捞到的河豚鱼，如果死太久，毒素就会渗透到鱼肉、鱼皮里，即使洗得再干净，高温清煮也没用

植物性食物中毒

主要有3种。1、将天然含有有毒成分的植物或其加工制品当作食品，如桐油、大麻油等引起的食物中毒2、在食品的加工过程中，将未能破坏或除去有毒成分的植物当作食品食用，如木薯、苦杏仁等3、在一定条件下，不当食用大量有毒成分的植物性食品，食用鲜黄花菜、发芽马铃薯、未腌制好的咸菜或未烧熟的扁豆等造成中毒。一般因误食有毒植物或有毒的植物种子，或烹调加工方法不当，没有把植物中的有毒物质去掉而引起。食用有毒植物引起中毒一定量硝酸盐的蔬菜，贮存过久或煮熟后放置时间太长，细菌大量繁殖会使硝酸盐变成亚硝酸盐，而亚硝酸盐进入人体后，可使血液中低铁血红蛋白氧化成高铁血红蛋白，失去输氧能力，造成组织缺氧。严重时，可因呼吸衰竭而死亡发霉的大豆、花生、玉米中含有黄曲霉的代谢产物黄曲霉素，其毒性很大，它会损害肝脏，诱发肝癌，化学性食物中毒主要包括：①误食被有毒害的化学物质污染的食品；②因添加非食品级的或伪造的或禁止使用的食品添加剂、营养强化剂的食品，以及超量使用食品添加剂而导致的食物中毒；③因贮藏等原因，造成营养素发生化学变化的食品，如油脂酸败造成中毒。食入化学性中毒食品引起的食物中毒即为化学性食物中毒。食入化学毒物如铅、汞、镉、氰化物及农药等化学毒品污染的食品可引起中毒。能扰乱氨基酸在人体内的代谢，甚至引起对肝脏的损害。酒精中毒食入食品中滥加营养素如在粮谷类缺少赖氨酸的食品，加入适当的赖氨酸，能够改善营养价值，对人有利。但若添加过量，或在牛奶、豆浆等并不需添加赖氨酸的食品中添加也造成对人体也的损害化学性食物中毒发病特点发病与进食时间、食用量有关：1、一般进食后不久发病，常有群体性，病人有相同的临床表现。2、剩余食品、呕吐物、血和尿等样品中可测出有关化学毒物。在处理化学性食物中毒时应突出一个“快”字！及时处理不但对挽救病人生命十分重要，同时对控制事态发展，特别是群体中毒和一时尚未明化学毒物时更为重要。预防食物中毒的主要办法注意食品卫生，低温存放食物食前严格消毒彻底加热不食有毒的、变质的动植物和经化学物品污染过的食品。控制食物中毒关键在预防，搞好饮食卫生，严把“病从口入”关对食物中毒的处理可分为技术处理和行政处理。技术处理：如救治中毒病人，对中毒场所的清洁、消毒行政处理：如行政控制措施(强制措施)和行政处罚。处理对象：包括中毒病人、中毒食品和造成中毒责任人等食物中毒病人的急救治疗（技术处理）解毒除毒：催吐；洗胃；导泻；灌肠；其他排毒治疗（利尿、换血、透析等）治疗（清醒病情轻患者）解毒如果是吃了变质的鱼、虾、蟹等引起的食物中毒，可取食醋100ml加水200ml，稀释后一次服下。此外，还可采用紫苏30g、生甘草10g一次煎服。若是误食了变质的饮料或防腐剂，最好的急救方法是用鲜牛奶或其他含蛋白的饮料灌服治疗（清醒、病情轻患者）催吐（现场处理）如果服用时间在1～2小时内，可使用催吐的方法。立即取食盐20g加开水200ml溶化，冷却后一次喝下，如果不吐，可多喝几次，迅速促进呕吐。亦可用鲜生姜100g捣碎取汁用200ml温水冲服。如果吃下去的是变质的荤食品，则可服用十滴水来促使迅速呕吐。有的患者还可用筷子、手指或鹅毛等刺激咽喉，引发呕吐。催吐禁忌：不清醒者忌用服强酸、强碱中毒者已发生昏迷、抽搐、惊厥者患有严重心脏、食道静脉曲张和溃疡病者孕妇应慎用除毒方法洗胃：清醒者，越快越好，但神志不清、惊厥抽动、休克、昏迷者忌用。洗胃只有在大夫指导下进行。洗胃（洗胃机洗胃）技术处理（清醒病情轻患者）导泻如果病人服用食物时间较长，一般已超过2～3小时，而且精神较好，则可服用些泻药，促使中毒食物尽快排出体外。一般用大黄30g一次煎服，老年患者可选用元明粉20g，用开水冲服，即可缓泻。对老年体质较好者，也可采用番泻叶15g一次煎服，或用开水冲服，也能达到导泻的目的除毒方法灌肠：清洗肠内毒物，防止吸收腐蚀性毒物中毒可灌入蛋、稠米汤、淀粉糊、牛奶等，可保护胃肠粘膜，延缓毒物的吸收口服炭末、白陶土有吸附毒物的功能除毒方法排除毒物利尿排毒：大量饮水、喝茶水都有利尿排毒作用；亦可口服速尿20～40mg/日。静脉注射排毒：用5%葡萄糖40~60ml，加维生素C500mg静脉点滴。换血排毒：常用于毒性极大的氰化物、砷化物中毒时，可将病人的血液换成同型健康人的血。透析排毒：在医院可作血液腹膜、结肠透析以清除毒物。医院进一步处理对症和支持治疗重症可用抗生素及时纠正水、电解质紊乱和酸中毒肉毒中毒者可及早给予肉毒抗毒血清

药物中毒有意自尽不慎而超大剂量用药将外用药误作内服药常见药物中毒阿片类药物中毒镇静催眠药中毒(安眠药)其它：如阿司匹林，洋地黄等案

例

一天早晨你出门骑上自行车去上课，途中自行车车轮胎爆了，在这种境况中，你会如何有效处理这个问题？案例总结

评估：时间、自行车、路程等

诊断：可能无法按时上课

计划：打电话、求助别人等

实施：

评价：目标实现吗？有效解决问题？措施

无效？等概念社区护理程序（communitynursingprocedure）社区护理人员以系统理论、人的基本需要理论、信息交流理论和解决问题理论为基础，通过社区护理的评估、诊断、计划、实施、评价5个步骤，系统科学地解决护理问题的一种工作方法。是社区护理人员从事社区护理工作时必需的工作手段。对象：生活在社区的，存在或潜在有健康问题的个人、家庭和社区特点：应用护理程序的五个步骤对社区病人、问题或危机家庭以及社区群体和环境的健康进行护理。个人、家庭和社区，在评估、诊断、实施、评价上各有其特殊性。社区护理程序的基本步骤社区护理评估

立足于社区，收集、记录、核实、分析、整理社区内个人、家庭、群体及其社区的健康状况资料的过程，以判断护理对象、家庭、社区的现存的和潜在的健康问题，以便为下一步社区护理计划的制定奠定基础。包括两个方面：收集资料

对收集到的资料进行整理和分析评估方法1.通过访谈方式进行评估2.社区讨论会3.文献研究（二手资料的分析）4.实地观察5.社区调查.通过访谈方式进行评估

正式交谈是指事先通知病人(不同层次、长期生活)的有计划交谈。例如入院后的采集病史。

非正式交谈是指护士在日常工作中与病人进行的随意而自然的交谈。

社区讨论会文献研究（二手资料的分析）实地观察社区调查社区护理评估资料的整理资料分类整理资料分析资料归纳总结按照社区环境特征、人群特征、社会系统分类分析消除影响资料的因素，找出本质问题资料分类、整理

是对有疑点的资料进行核实：1）一些不清楚或有疑点的资料如居民说的与护士观察的结果不一致的资料2）缺乏客观资料支持的可疑资料3）找出异常复查核实

对已归纳和分类整理的资料、数据进行解释、确认和比较，分析社区存在的健康问题和影响因素，为确立社区健康诊断奠定基础。分析

对资料进行归纳总结，形成诊断归纳总结

优先顺序陈述方式构成要素概念书写注意事项护理诊断社区护理诊断是对个人、家庭、群体或社区现存的或潜在的健康问题的反应及其相关因素的陈述，并且这些反应可以通过护理干预得以改变，从而导向健康的方向。

社区护理诊断构成要素社区护理问题P(Problem)相关因素E(Etiology)症状与体征S(Signorsymptom)陈述方法结构适用范围三部分陈述法PES公式用于现存的护理诊断。二部分陈述PE公式多用于“有……危险”的护理诊断一部分陈述P用于健康的护理诊断护理诊断的陈述方式三段式陈述：用于现存的护理诊断（P+S+E）P—护理诊断的名称E—相关因素S—临床表现，主要是症状和体征皮肤完整性受损（P）:与长期卧床有关（E）；骶尾部皮肤产生水泡（S）体温过高(P)：与肺部感染有关(E);T39℃，面色潮红，皮肤发热(S)二段式陈述：用于现存的、潜在的护理诊断(P+E)护理诊断名称（P）相关因素（E）有皮肤完整性受损的危险（P）：与长期卧床(E)有关社区老年人缺乏照顾（P）：与社区空巢老人较多、缺乏养老机构（E）有关

护理诊断的陈述方式一段式陈述只有P，多用于健康的护理诊断潜在的精神健康增强潜在的婴儿行为调节增强社区儿童营养状况良好护理诊断的陈述方式书写护理诊断时的注意事项尽量使用统一的护理诊断名称相关因素陈述用“与---有关”的方式相关因素应尽量具体而明确清理呼吸道无效：与术后伤口疼痛有关与痰液粘稠有关知识缺乏的特殊陈述方式知识缺乏：缺乏---方面的知识知识缺乏：缺乏给新生儿洗澡的知识书写护理诊断时的注意事项避免将临床表现误做为相关因素活动无耐力：与活动后心慌、气短有关睡眠型态紊乱：与醒后不易入睡有关当相关因素尚无法确定时，可以写成与“未知因素有关”，需进一步收集资料1.严重性：危险因素危害较大的优先2.可预防性：具备有效控制的手段排列原则排列护理诊断顺序排列护理诊断顺序1984年默克提出的优先顺序和量化八项标准0分表示不太重要；1分表示重要；2分表示非常重要；总和分数，得分越高，表示该问题越急需解决。社区护理计划排列护理诊断的优先顺序

根据护理诊断的紧迫性和重要性，可将护理诊断分为三类：

首优问题/中优问题/次优问题

排列护理诊断的优先顺序首优问题：威胁护理对象生命、需要立即去解决的问题。可有几个首优问题同时存在。中优问题：不直接威胁护理对象生命，但可导致病人生理、情绪上的变化次优问题：非此次发病的反应的问题目标分类1.总体目标实施护理计划后应达到的效果2.具体目标

实现总体目标要达到的具体结果确定社区护理目标预期目标是通过各种护理干预后，期望个人、家庭、群体的健康状况所能达到的结果。目标举例4天后

护理对象

借助双拐

能行走

100m时间状语主语条件状语谓语行为标准一周内

护理对象

能够识别

10种含铁食物时间状语主语谓语行为标准3天内

产妇

学会

给新生儿抚触操作时间状语主语谓语行为标准构成护理计划开始日期护理诊断护理目标护理措施效果评价日期签名03年9月9日清理呼吸道无效：与痰液粘稠、气道狭窄、咳嗽无力有关1．三天内痰易咳出，咳嗽减少。2．一周内咳嗽消失。1.

观察痰液量、性状、粘稠度2.观察T、P、R、神志3.每天饮水3000ml左右4.保持室内空气新鲜、正常温、湿度5.指导患者深呼吸，有效咳嗽q2h6.

雾化吸入2/日7.

翻身、叩背q2h8.遵医嘱给抗生素、祛痰药、支气管解痉剂

社区健康护理计划1、护理目标：短期：1年内社区70%的高血压患者能说出不良生活习惯与高血压和并发症的关系；2-3年内70%的高血压患者的生活方式向有利于健康的方向发展。长期：5年内社区高血压患病率下降7%2、护理措施制定相关政策；举办各种学习班和讨论会；定期体检，并给予相应的保健指导；制定社区健康的规划，并对