第二章康复护理评定

第二章康复护理评定学习目标◆简述康复护理评定的概念及内容◆初步学会姿势与步态、感觉、肌力、关节活动度、平衡和协调功能、认知功能、言语功能以及日常生活活动能力评定的方法，并能进行简单的功能障碍的原因分析◆树立康复整体护理思想，关爱患者◆培养团队意识和与他人合作的精神主要内容◆康复护理评定概述◆姿势与步态的评定◆感觉评定◆肌力评定◆关节活动度评定◆平衡和协调功能的评定◆认知功能的评定◆言语功能的评定◆日常生活活动能力评定◆残疾评定第一部分康复护理评定概述■康复护理评定的概念■康复护理评定的意义和目的■康复护理评定的内容

康复护理评定的概念●康复评定（rehabilitationevaluationandassessment）是对患者的功能障碍和潜在能力的判断，也是对患者各方面情况的资料收集、量化、分析并与正常标准进行比较的综合判断的过程。●康复护理评定（rehabilitationnursingevaluationandassessment）又称康复护理评估，是对患者的功能状态及潜在能力的判断，是采集患者功能障碍的有关资料于正常标准进行比较、分析、解释检查结果并作出判断的过程。康复护理评定的意义●患者：提高了患者参与康复治疗的积极性，增强了患者的康复信心●康复工作者：尽早发现治疗方面的问题，制订全面的康复治疗计划●社会：提供发病率的资料，为社会提供对于残疾人的帮助方面的问题康复护理评定的目的●掌握患者的障碍情况●制订康复治疗的目标●制定和修订治疗计划●了解各种治疗方法的疗效●对预后进行判断

康复护理评定的内容（一）

●康复护理评定的项目

--人体形态评定

--运动功能的评定

--日常生活活动能力的评定

--言语功能评定

--心理评定

--心肺功能评定

--神经肌肉电生理检查

--发育评定

--职业能力的评定

--社会生活能力的评定康复护理评定的内容（二）●不同时期的康复护理评定

--初期评定

--中期评定

--后期评定

第二部分步态分析■正常步态■异常步态正常步态●支撑相

从一侧下肢足跟着地到同侧足尖离地的过程●摆动相

一侧下肢的足尖离地到同侧足跟着地的阶段异常步态

●疼痛步态●肌无力步态●关节畸形●中枢神经系统损伤

--偏瘫步态

--剪刀步态

--慌张步态

--共济失调步态

第三部分感觉评定

■感觉评定的目的■感觉评定的方法■感觉障碍的类型■感觉评定的注意事项感觉评定的目的●了解感觉障碍的类型、部位和障碍的范围●评估感觉损伤对运动功能及日常生活活动的影响●制订康复治疗方案●确保患者安全，预防出现继发损害●帮助选择适当的辅助用具和指导正确的使用追踪检查感觉恢复的进展，及时调整治疗方案神经系统的感觉功能感觉视、听、味、嗅内脏感觉躯体感觉浅感觉深感觉复合感觉浅感觉●浅感觉包括痛觉、温度觉和触压觉，是皮肤和粘膜的感觉●传导通路：其传入纤维经后根外侧部进入脊髓后角，先交换神经元，发出纤维在中央管前进行交叉到达对侧，分别经脊髓丘脑侧束（痛、温觉）和脊髓丘脑前束（轻触觉）上行抵达丘脑深感觉●深感觉包括关节觉、震动觉、深部触觉，又名本体感觉●传导通路：其传入纤维经后根的外侧部进入脊髓后角，先经同侧后索上行，抵达延髓下部薄束核和楔束核后再交换神经元，发出纤维进行交叉到对侧，经内侧丘系抵达丘脑复合感觉●复合感觉包括实体辨别觉、两点辨别觉、定位觉、图形觉、重量觉等，是大脑顶叶皮质对深浅感觉进行比较和综合而形成的感觉评定的目的●评定感觉缺失的程度●评定并记录恢复情况●辅助诊断●确定损伤和功能状况●为作业治疗提供方向

检查方法●浅感觉检查

●深感觉检查

●复合感觉检查浅感觉检查●触觉●痛觉●温度觉触觉●检查方法:让患者闭目,检查者用棉签或软毛笔轻触病人的皮肤,让病人回答有无一种轻痒的感觉●注意事项

--测试时注意两侧对称部位的比较，刺激的动作要轻，不宜过频

--检查四肢时刺激的走向应与长轴平行，检查胸腹部的方向应与肋骨平行●检查顺序：面部、颈部、上肢、躯干、下肢●临床意义:触觉障碍见于后索病损痛觉

●检查方法:用大头针的针尖以均匀的力量轻刺患者的皮肤，让患者立即陈述具体的感受及部位●注意事项：

--痛觉麻木的患者，检查要从障碍部位向正常部位逐步移动

--痛觉过敏的患者，要从正常部位向障碍部位逐步移动

--注意两侧对称各部位的比较●记录方法:记录障碍的类型、部位和范围●临床意义：局部疼痛为炎性病变影响到该部位的神经末梢，灼烧性疼痛见于交感神经不完全损伤温度觉检查●检查方法：

用盛有热水（40~45º）、冷水（5~10º）的试管分别测试，让患者回答自己的感受●注意事项：

--在闭目情况下冷热交替接触患者的皮肤

--试管的直径要小，接触时间为2~3秒

--注意两侧对称部位的比较●临床意义：温度觉障碍见于脊髓丘脑侧束损伤浅感觉障碍的类型感觉异常:最常见，在无外界刺激情况下,自发的感觉身体某一部位有异常感觉感觉倒错:对刺激的认识倒错感觉迟钝:刺激必须达到较强程度才能被感觉到，或刺激从开始到被感知之间有一段潜伏期，随后向周围扩散，刺激停止后仍持续有后作用感觉过敏:指轻微的刺激引起强烈的感觉感觉减退:给与强刺激才能引起一般感觉感觉缺失:在清醒状态下，对刺激全无感觉深感觉检查●关节觉运动觉位置觉●震动觉关节觉

关节觉是指对关节所处的角度和运动方向的感觉，包括关节对被动的运动觉和位置觉。

运动觉●检查方法：患者闭目，检查者被动活动患者四肢，让患者说出肢体运动的方向,一般做4～5次。●记录方法：检查的次数为分母，准确地回答为分子位置觉●检查方法:患者闭目,检查者将其肢体放置在某种位置上,让患者说出肢体所处的位置,或让另一肢体模仿出现相同的动作●记录方法:检查的次数作为分母,准确模仿的次数作为分子记录●临床意义:关节觉障碍见于脊髓后索病损震动觉●检查方法：用每秒震动128次的音叉柄置于患者肢体的骨隆起处,问患者有无震动的感觉●注意事项:注意感受的时间,两侧进行比较●临床意义:震动觉障碍见于脊髓后索损伤复合感觉检查●复合感觉是大脑皮质（顶叶）对各种感觉刺激整合的结果。●包括：

--两点辨别觉

--图形觉

--实体觉两点辨别觉●检查方法:患者闭目,用分开的两脚规刺激两点皮肤,若患者有两点感觉,再缩小两脚规的距离,直到患者感觉为一点为止,量出两点间最小的距离●

临床意义:触觉正常而两点辨别觉障碍见于额叶疾患图形觉●检查方法：患者闭目,用铅笔或火柴棒在其皮肤上写数字或画图形,询问患者能否辨别●临床意义:图形觉障碍见于脑皮质障碍实体觉●检查方法：患者闭目，将日常生活中熟悉的物品放置于患者手中，让患者抚摸后，说出该物的名称、大小、形状及材料●临床意义：实体觉障碍提示丘脑水平以上的病变感觉评定的注意事项感觉检查应在安静、温度适宜的室内进行患者必须意识清晰，认知状况良好以随机、无规律的时间间隔给予感觉刺激刺激的部位应位于每一被检查区域的中心点在两个测试之间，请病人睁眼，再告诉新的指令忌用暗示性提问注意左、右侧和远、近端部分的对比感觉评定的注意事项皮肤增厚、瘢痕、老茧部位的感觉将有所下降，检查中应注意区别检查者必须有的放矢地进行检查，以获得准确的结果应根据各种疾病或创伤的感觉障碍特点选择感觉检查方法感觉评定应先于主动运动功能的评定先检查整个部位，如果一旦找到缺乏感觉的部位，就要仔细找出那个部位的范围感觉的首次评定与再次评定应由同一检查者完成第四部分肌力评定

■概述■肌力检查■肌力检查的注意事项概述●肌力的概念●肌的分类●肌收缩类型肌力（musclestrength）指在肌肉骨骼系统负荷的情况下，肌肉为维持姿势、控制运动而产生一定张力的能力。可以理解为肌肉收缩的力量。肌力的概念肌的分类

●原动肌●拮抗肌●协同肌

肌收缩类型●等长收缩

肌肉收缩时肌张力明显增加，但肌长度基本无变化，不产生关节运动，从而有助于固定体位，也称静力性收缩。●等张收缩

肌肉收缩时肌张力基本不变，肌肉的长度发生变化，产生关节运动，也称动力性收缩。肌力检查

●徒手肌力检查

●器械肌力检查

徒手肌力检查

Loveet6级肌力分级标准级别标准相当于正常肌力的%0无可测知的肌肉收缩01有轻微的收缩但不能引起关节活动102在减重状态下可做关节全范围的活动253能抗重力做关节全范围活动，但不可抗阻力504能抗重力、抗一定阻力运动755能抗重力、抗充分阻力运动100器械肌力检查●握力

●捏力

●背肌力

●四肢肌力

●等速肌力测定

肌力检查注意事项

●检查前要向患者做好解释工作，取得患者的合作●检查时患者的体位一定要正确，避免某些肌肉代偿受评定肌肉

●在疲劳、剧烈运动后或餐后不宜进行评定●评定时注意左右侧对比进行，尤其肌力在4级以上时●中枢神经系统疾病所致的痉挛性瘫痪患者由于异常的肌张力不宜作此检查第五部分关节活动度评定

■概述■测量方法和注意事项■上下肢主要关节活动范围的测量方法

■结果记录概述●ROM的概念关节活动度（rangeofmotion，ROM）是指关节运动时所通过的运动弧。

--主动关节活动度

--被动关节活动度●影响关节活动度的生理因素

--关节的解剖结构

--关节周围软组织的性质ROM的测量方法

●测量工具

--量角器、电子角度尺等●体位

--一般将解剖学立位时的肢体定为“零点”

●固定

--为了防止测量结果的偏差，测量时应该在构成关节的远端骨运动时充分固定近端骨ROM测量的注意事项●首次和以后的测量时间、地点、测量者以及测量工具都应该保持一致●测量前应耐心的向患者解释检查的方法和目的●根据检查的部位来选择适当的关节角度尺●被动运动关节时手法应柔和，速度缓慢均匀●测量四肢关节活动度时应注意与对侧肢体相比较主要关节活动范围的测量方法

●上肢主要关节活动范围的测量方法●下肢主要关节活动范围的测量方法结果记录

●记录测量日期、肢体关节、主动关节活动度和被动关节活动度●记录单位以5°为单位●记录关节活动范围●某个关节出现非正常过伸展情况可以采用“—”表示●某些关节只能进行单向运动时，受限方向的运动范围记录为“无”●应对水肿、疼痛、肌紧张、肌肉萎缩、皮肤状况、有无外伤等情况在评定表中予以记载第六部分平衡和协调功能评定

■概述■平衡功能评定■协调功能评定

概述●平衡的概念●平衡的分类●协调的概念●协调运动障碍的特征●平衡（balance）是指在不同的环境和情况下自动调整姿势，维持身体稳定的过程。

--当平衡功能正常时，人体可以有效的排除外界因素对于身体姿势的干扰

--对于一切的技巧性的动作而言，平衡能力都是必须的平衡的概念

平衡的分类

●静态平衡●自我动态平衡●他人动态平衡●协调功能（co-ordination）指产生平稳、准确、有控制的运动的能力。●特点：应具备适当的速度、方向、距离、节奏感和力量协调的概念

协调运动障碍的特征●共济失调●不随意运动●深感觉障碍平衡功能评定

●评定目的

--判断是否存在障碍及程度

--对潜在及亚临床的平衡障碍提供有价值的资料

--确定障碍的水平、程度，预测跌倒的可能性

--寻找及确定障碍发生的原因，指导康复护理计划的制定

--监测康复治疗的效果●评定方法

--Berg平衡量表评价记录表协调功能的评定方法

●交替和交互运动●协调运动●精细运动●固定式维持肢体●维持平衡和姿态第七部分认知功能评定

■认知功能评定概述■认知功能评定的方法

-注意功能评定

-记忆功能评定

-思维障碍的评定

-失用症

-失认症■认知功能评定的注意事项认知功能评定概述●认知是一种人们了解外界事物的活动，即知识的获得、组织和应用过程，它是一个体现功能和行为的智力过程，是人类适应周围环境的才智。●认知包括感知、学习、注意、记忆、思考等过程。注意的概念●注意是心理活动集中指向特定刺激，同时忽略无关刺激的能力。●注意的基本特征：指向性和集中性注意功能的评定方法●通过对注意的品质进行检查，对受试者的注意功能状态进行综合评价

--反应时检查

--注意广度的检查

--注意持久性的检查

--注意选择性的检查记忆功能评定●记忆是人们对过去所经历过的事物的一种反映，是过去感知过和经历过的事物在大脑中留下的痕，它分为瞬时记忆、短时记忆和长时记忆三种。●包括识记、保存和回忆三个基本过程

记忆的评定方法●瞬间记忆的评价●短时记忆和长时记忆的评价问题解决（思维）障碍●思维属于高级的认知活动，是大脑对事物进行分析、综合、比较、分类、抽象和概括的过程。思维功能的评定方法●谚语解释●相似与差异

--相似：给患者出示词组，共四对（如西红柿—白菜;手表—皮尺;诗—小说;马—苹果）。

--差异:与检查相似的方法相同，给患者出示四对词组，如狼—狗、床—椅子、河—运河、谎言—错误●推理测验失认症●失认症(Agnosia)是指对视觉、听觉、触觉等感觉途径获得的信息缺乏正确的分析和识别能力，因而造成对感知对象的认识障碍。

失认症评定方法●Albrt删除试验●

Diller试验●平分直线法●绘画试验●画钟试验●其他方法失用症

失用症(Apraxia)是指由于中枢神经损伤后，在运动、感觉和反射无障碍的情况下，患者不能按命令正确地计划和执行某些有意识的行为和动作，但可以做一些无意识的活动。

失用症评定方法●结构性失用

--画空心十字；火柴棒拼图；积木拼图试验●意念运动性失用

--模仿动作；按口令动作●意念性失用●运动性失用●穿衣失用●步行失用认知功能评定的注意事项●评定环境应安静，避免干扰●评定前应对患者或家属说明评定目的、要求和主要内容，以取得其同意及合作●气氛融洽，注意观察患者的状态，不要随意纠正患者的错误反应●评定之中要记录患者反应的正误，还应记录患者的原始反应，包括替代语、手势、体态语、书写表达等第八部分言语功能评定

■概述■失语症概述●概念●言语语言障碍的原因●言语语言障碍的评定程序●言语语言障碍的分类●语言（language）是社会生活的一种客观现象，是一种交际工具，是词汇和规则的表达方式。●言语（speech）是人们用于沟通、交流信息的基本方法，是口语交流的机械部分。

--包括听、说、读、写概念

言语语言障碍的原因●儿童：一般属于先天性的

--疾病引起：腭裂、弱听、弱智

--心理精神因素引起：口吃、癔症

--言语缺发展迟缓、困难或偏差●成人：一般属于后天性的

--听力障碍、中风、大脑器质性疾病等言语语言障碍的分类●失语症●构音障碍

言语语言障碍的评定程序

●收集资料●对资料的详细记录●判断患者存在的问题●制定护理计划及其日常护理的注意事项失语症●失语症是指大脑半球发生了器质性损伤，引起语言交流过程中已习得的语言功能丢失的一种语言障碍综合症。简单而言其表现就是无法说过去能说的话，不能写过去能写的字。

失语症的分类

●Broca失语●Wernicke失语●传导性失语●命名性失语●完全性失语●经皮质运动性失语●经皮质感觉性失语●经皮质混合性失语失语症的评定内容

●自发语言的评定●理解能力的评定●复述的评定●命名的评定第九部分日常生活活动能力评定

■ADL概述■

ADL的评价方法■

ADL评定工具和使用方法■

ADL评定的实施■

ADL评定的注意事项ADL概述●日常生活活动(ADL)

指一个人为了满足日常生活的需要每天所进行的必要活动.-基础性日常生活活动(BADL)

指人维持最基本的生存、生活需要所必须每日反复进行的活动，包括自理活动和功能性移动两类活动。

--工具性日常生活活动(IADL)

指人维持独立生活所进行的一些活动.ADL的评价方法

●提问法

是通过提问的方式来收集资料和进行评价。

--口头提问

--问卷提问●观察法

指检查者通过直接观察患者ADL实际的完成情况进行评价。●量表检查法

是采用经过标准化设计、具有统一内容、统一评价标准的检查表评价ADL。日常生活活动能力评定的目的●确定在日常生活活动方面是否独立及独立程度；分析不能独立的原因●制定合适的治疗目标，确定针对性的治疗方案●评价治疗效果，修订治疗计划●判断预后常用评价工具和使用方法

●常用的ADL量表评价方法Barthel指数Katz指数PULSES总体功能评价法Kenny自理评价功能独立性测量Barthel指数评价

（一）●评价内容Barthel指数包括10项内容--进食

10分在合理的时间内独立地完成进食活动，必要时能使用辅助具

5分需要部分帮助(如切割食物)--洗澡

5分独立--修饰

5分独立地洗脸、洗手、梳头、刷牙、剃须、女性独立化妆

--上下楼梯

10分独立，可以用辅助具

5分需要帮助和监督Barthel指数评价（二）--穿衣

10分独立地穿脱衣裤、系鞋带、扣扣子、穿脱支具

5分需要帮助，但在合理的时间内至少完成一半的工作--大便

10分无失禁，如果需要，能使用灌肠剂或栓剂

5分偶尔失禁(每周<1次)或需要器具帮助Barthel指数评价（三）--小便

10分无失禁，如果需要，能使用集尿器

5分偶尔失禁(<1次／24小时，>1

次／周)或需要器具帮助--上厕所

10分独立用厕所或便盆，穿脱衣裤，使用卫生纸或清洗便盆

5分在穿脱衣裤或使用卫生纸时需要帮助Barthel指数评价（四）--床椅转移

15分独立、安全地从轮椅到床，再从床回到轮椅，包括从床上坐起，刹住轮椅，抬起脚踏板

10分最小量帮助和监督

5分能坐起但需要大量帮助才能转移--行走

15分能在水平路面独立行走45m，可以用辅助装置，但不包括带轮的助行器

10分在小量帮助下行走45m5分如果不能行走，能独立操纵轮椅至桌前、床旁、厕所，能拐弯，能至少行进45mBarthel指数评价评分标准●根据是否需要帮助及其帮助程度分为0、5、10、15分四个功能等级，总分为100分--60分以上提示被检查者BADL基本可以自理--60～40分者BADL需要帮助--40—20分者需要很大帮助--20分以下者生活完全需要帮助

功能独立性测量（FIM）

●FIM在反映残疾水平或需要帮助的量的方式上比Barthel指数更详细、精确、敏感，是分析判断康复疗效的一个有力指标。●它不但评价由于运动功能损伤而致的ADL能力障碍，而且也评价认知功能障碍对于日常生活的影响●

FIM所测量的是残疾人实际做什么，即活动的现实情况●

FIM应用范围广，可用于各种疾病或创伤者日常生活能力的评价FIM评价内容

●FIM包括6个方面，共18项，其中包括13项运动性ADL和5项认知性ADL。评分采用7分制，即每一项最高分为7分，最低分为1分。总积分最高分为126分，最低分为18分。得分的高低以患者独立的程度、对辅助具或辅助设备的需求以及他人给予帮助的量为依据。

FIM评价内容Ⅰ自理活动1.进食2.梳洗修饰3.洗澡4.穿上衣5.穿下衣6.如厕Ⅱ括约肌控制7.排尿管理8.排便管理Ⅲ转移9.床椅间转移10.转移至厕所11.转移至浴盆或淋浴室Ⅳ行进12.步行/轮椅13.上下楼梯Ⅴ交流14.理解15.表达Ⅵ社会认知16.社会交往17.解决问题18.记忆能力得分评

分

标

准独立完全独立7能在合理的时间内独立完成所有活动，活动完成规范、安全，无需矫正，不用辅助设备和帮助。有条件的独立6活动能独立完成，但活动中需要辅助设备，或者需要比正常长的时间，或存在安全方面的顾虑。有条件的依赖监护或示范5活动时需要帮助，但需要他人监护、提示或规劝；或者需要他人准备或传递必要的用品。帮助者与患者无身体接触。最小量接触身体的帮助4活动中给患者的帮助限于辅助，或患者在活动中用力程度大于75％。中等量帮助3需要在他人接触身体帮助下的活动。需稍多的辅助，患者在活动中的用力程度达到50％～75％。完全依赖最大量帮助2需要在他人接触身体大量帮助下完成活动。患者在活动中的用力程度为25％～50％。完全帮助1只有在他人接触身体帮助下才能完成活动。患者在活动中的用力程度仅为0％～25％。举例：进食的评分（一）

●评价要点将食物以通常习惯的方式放在桌上或托盘中后，被检查者能够：①使用合适的餐具将食物送入口中。②咀嚼。③吞咽。●评分--7分完全独立——患者在正常时间内用叉子或勺将食物送入口，咀嚼并咽下。可处理任何种类的食物，能用茶杯或口杯喝水。动作独立且安全。举例：进食的评分（二）--6分有条件的独立——进食时间延长，使用进食辅助具如防滑垫、盘档、多功能袖带等，改变食物的形状或将食物切碎，或需考虑安全因素。需非经口途径如经胃造瘘管或鼻饲管提供营养时，患者可以自己管理。--5分监护或准备——需监视、提示、指导及由他人帮助做准备工作如穿戴自助具、切割食品、剔鱼骨、打开瓶盖、倒饮料等。--4分最小量帮助——患者独立完成≥75％的进食动作。举例：进食的评分（三）--3分中等量帮助——独立完成50％—74％的进食动作。--2分最大量帮助——独立完成25％—49％的进食动作。--1分完全帮助——仅独立完成不足25％的进食动作。ADL评定的实施●直接观察法●间接评估法●量表检查法ADL评定的注意事项（一）●评定前应让患者明确评定的目的，取得合作●根据患者的病情和需要采取合适的方法进行评定●尽可能采取直接观察评定方法●在评定中注意加强对患者的保护，避免发生意外●评定患者的活动能力是指其现有的实际能力，而不是潜