慢性心衰指南解读

最后的战斗

慢性心功能不全二级预防措施中山市人民医院心内科黄炫生病例丘某，54Y，男性，因“反复胸闷10年，加重1天”住院（10-04-22）。有吸烟史，无高血压病史。PE：BP:169/81mmHgP:98bpm双肺底有湿啰音实验室检查：CHOL：5.55mmol/L,TG:2.06mmol/LTNT(+)EKG:v4-v6ST段压低0.2-0.3mv胸片UCG主动脉AO32(d)左心房LA48(s)右室流出道RVOT32(d)右心室RV16(d)室间隔IVS7(d)左心室LV85(d)左室后壁LVPW9(d)右心房RA45x44(s)肺动脉PA27(d)左室流出道LVOT43(d)左心功能测定心率HR82.2BPM每搏输出量SV128ml心输出量CO10.5L/M射血分数EF0.32

左室缩短率FS15.9％E/A<1CDFI示：房、室间隔未见异常血流征。二尖瓣瓣膜未见增厚、脱垂及光团附着，瓣下结构未见明显异常，CDFI见少量返流，返流面积约2.2c㎡，Vmax:4.72m/sPG:89.1mmHg主动脉不宽，波幅正常。肺动脉主干及左、右肺动脉未见明显异常。各瓣膜未见明显增厚、脱垂。左房、左室增大。室间隔、左室后壁未见增厚，左室壁活动普遍减弱，活动幅度约4mm。CAG诊断：1.冠心病急性冠脉综合征

两支血管病变全心扩大

心功能Ⅳ级

2.高血压病2级，极高危组介入治疗治疗方案阿司匹林肠溶片0.1qd氯吡格雷片75mgqd

阿托伐他汀40mgqn

曲美他嗪片20mgtid

培哚普利片8mgqd

美托洛尔片37.5mgbid

呋塞米片20mgqd

螺内酯片20mgqd1个月后症状消失1年后心功能NYHA1级BP:120/70mmHgP:60bpm胸片：左心室增大，未见肺水肿UCG10-04-22左心室85(d)EF：0.32左室壁活动普遍减弱，活动幅度约4mm。12-09-14左心室68(d)EF：0.45左室下壁活动减弱。2014-12-13左心室55(d)EF:0.52左室壁活动未见异常。胸片2010-04-302013-09-072014-12-13病史资料患者陈某，46岁，男性，因“活动后气促1月余，双下肢浮肿1周”入院。患者1月前感冒后出现气促，活动后加重，休息后可缓解，伴咳嗽、少痰，气促症状逐渐加重，并逐渐出现夜间阵发性呼吸困难，无胸闷胸痛，无头晕头痛。既往史：否认高血压、糖尿病病史，否认“甲亢、肾炎”病史；无吸烟史，少量饮酒，约2-3两/日。体格检查：T36.5℃，P101次/分，R20次/分，BP110/66mmHg，心率101次/分，律齐，心音低钝，主动脉瓣听诊区可闻及明显舒张期杂音，二尖瓣杂音不明显。检查WBC12.86×10^9/L,NE,78.31%,HGB161g/L,PLT133×10^9/L;心酶：AST49u/l,LDH283u/l,HBDH221u/l,CKMB22u/l;肾功：CR93.5umol/l,UA579umol/l;离子：K3.78mmol/l。肝功：ALT65u/l,AST40u/l

血脂（—），GLU6.89mmol/l，餐后GLU7.62mmol/lECGX-RAY：心胸比率约为0.72MR:心脏普遍增大，以左心增大为主，左心室壁增厚，左室侧壁及心尖心肌内层肌小梁粗大、紊乱呈网格、隐窝状，其内填充血液，舒张期左室侧壁非致密化层厚度（1.9cm）/致密化心肌厚度（0.9cm）比值大于2，心肌相应比值也大于2，MR电影显示左室运动减弱，主动脉瓣、二尖瓣及三尖瓣均见返流征象，以二尖瓣明显.DSA2012-02-162011-11-17复查2012-8-152014-112011-11-17：LA:51mmLV：82mmEF：0.28

2014-11-11LA56mmLV86mmEF0.46复查2013-2-22LA:45mmLV:77mmEF:0.40定义

心力衰竭

(简称心衰)是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力(活动耐量受限)，以及液体潴留(肺淤血和外周水肿)。

心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今最重要的心血管病之一。分类：按发生过程分急性和慢性按症状和体征分左、右、全心功能不全按机理分收缩性和舒张性《中国心血管病报告2012》我国心力衰竭现患不容乐观北京301医院对1993-2007年因CHF住院的6949例患者进行病因分析，依次为CAD、高血压、心脏瓣膜病和糖尿病。我国42家不同医院10714例心衰住院病例回顾性调查，主要死亡原因为左心功能衰竭59%，心律失常13%，猝死13%。中国35-74岁的人群中，现患有400万患者慢性心衰发病率为0.9%CHF患者住院30d死亡率5.4%心脏功能的生理基础心排血量心肌收缩力前负荷（舒张期容量）后负荷（射血阻抗）心率房室收缩协调性心脏机械结构完整性原发性心肌损害：缺血性心肌损害心肌炎或心肌

病

心肌代谢障碍（糖尿病性心肌病等）高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）心脏瓣膜关闭不全、血液返流左、右心分流或动静脉分流全身血容量增加，如贫血、甲亢→心力衰竭的基本病因心衰发生发展的各阶段阶段定义患病人群A（前心衰阶段）患者为心衰高危人群，尚无心脏结构或功能异常，也无心衰症状和（或）体征高血压、冠心病、糖尿病患者；肥胖、代谢综合征患者；有应用心脏毒性药物的病史、酗酒史、风湿热史或心肌病家族史等B（前临床心衰阶段）患者从无心衰症状和（或）体征，但已发展成结构性心脏疾病左心室肥厚、无症状性心脏瓣膜病、以往有心肌梗死史的患者等C（临床心衰阶段）患者已有基础的结构性心脏疾病，以往或日前有心衰症状和（或）体征有结构性心脏疾病伴气短、乏力、运动耐量下降者等D（难治性终末期心衰阶段）患者有进行性结构性心脏疾病，虽积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预因心衰需反复住院，且不能安全出院者；需长期静脉用药者；等待心脏移植者；应用心脏机械辅助装置者治疗治疗目的缓解症状----纠正血流动力学改善生活质量----提高运动耐量、减少住院延长寿命----防止心肌损害加重治疗原则综合多种治疗措施、整体管理理念治疗概述一般治疗去除诱发因素监测体质量调整生活方式药物治疗利尿剂ACEIΒ受体阻滞剂醛固酮受体拮抗剂ARB非药物治疗：心脏再同步化治疗（CRT）、ICD地高辛依伐布雷定神经内分泌抑制剂的联合应用有争议、正在研究或疗效尚不能肯定的药物心理和精神治疗氧气治疗心衰三大危险因素冠心病冠心病是心衰最常见的病因。根据相应的指南治疗基础冠心病，改善其预后；伴心绞痛首选BB（I类，A级），如不能耐受加用依伐布雷定、硝酸酯、氨氯地平（Iia类，A级）或尼可地尔（Iib类，C级）。如使用了BB，仍有症状，加用以上一种药物；如仍有症状，选择第三种药物。有MI史但无心绞痛的心衰患者，ACEI和BB同样可减少再梗死和死亡的危险。高血压约2/3的心衰患者有高血压病史，有效降压可减少心衰发生率达50%。慢性心衰合并高血压：首先推荐ACEI/ARB、BB和醛固酮受体拮抗剂中的至少1种或多种联合（I类，A级）；如血压仍高，可加用噻嗪类利尿剂（I类，C级）；如仍不佳，可再加氨氯地平（I类，A级）或非洛地平（IIa类，B级）。糖尿病约1/3的心衰患者中有糖尿病病史。糖尿病可使心衰治疗效果和预后较差，ACEI/ARB和BB可防止心衰发展，积极控制血糖水平。心衰合并肾功能不全心衰病程较长的患者常伴有轻-中度肾功能不全，也是患者预后不良的预测因素之一。血尿素氮、血肌酐轻度改变通常无临床意义，无需停用改善心衰预后的药物血肌酐增至265.2umol/l(3mg/dl)以上，现有治疗的效果将受到严重影响且其毒性增加。约1/3的患者急性心衰引起急性肾功能恶化，可称为I型心肾综合征。慢性心衰患者的临床评估

判断心脏病的性质及程度判断心衰的程度判断液体潴留及其严重程度其他生理功能评价

有无并发症及其严重程度

临床评估是治疗的前提和基础，贯穿于心衰的诊断、治疗、预后评价。29心衰治疗评估治疗效果的评估NYHA心功能6分钟步行

超声心动图BNP/NT-proBNP

生活质量疾病进展的评估症状、治疗改变

再住院、死亡预后的评定LVEF、肾功能

低钠、低血压

BNP/NT-proBNP30心衰患者需要完善的检查常规检查—必做特殊检查—选择超声心动图心电图血常规，生化等胸片BNP，NT-proBNP心脏核磁冠脉造影心肌核素,PET负荷超声、食道超声心肌活检慢性心衰的治疗目标和推荐药物

治疗目标改善症状:

防止和延缓心室重构减少住院改善生存率

*以前关注点都在生存率方面,

现在认识到改善症状、提高生活质量，减少住院率对于患者和医疗系统都是非常重要的推荐药物治疗ARB/ACEI

β受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂心衰治疗的金三角针对心肌重构机制（RAAS和交感兴奋）慢性HF-REF（NYHAⅡ-IV级）处理流程有充血症状/体征无充血症状/体征利尿剂+ACEI(或ARB)+β受体阻滞剂ACEI(或ARB)+β受体阻滞剂仍NYHAⅡ-Ⅳ级，LVEF≤35%加MRA仍NYHAⅡ-Ⅳ级LVEF≤35%窦律且HR≥70次/分加伊伐布雷定及血管扩张剂仍NYHAⅡ-Ⅳ级LVEF≤45%地高辛或及血管扩张剂等一、改善预后的三种药物—“金三角”（Ⅰ类)1、ACEI/ARB（I类，A级）2、β-受体阻滞剂（I类，A/B级）3、醛固酮受体拮抗剂（I类，A/B级）二、改善症状的药物1、利尿剂（I类，C级）2、地高辛(Ⅱa/b类，B级)3、伊伐布雷定(IIa/b类，B/C级)4、其他药物，如血管扩张剂心衰常用药物HF-REF的药物治疗降低SCD}实施慢性HF-REF新流程的具体建议

ACEI和β受体阻滞剂开始应用的时间ACEI与受体阻断剂谁先谁后的问题尽早形成“金三角”避免发生低血压、高血钾症、肾功能损害35两药孰先孰后并不重要，关键是尽早合用，过去强调必须应用利尿剂使液体潴留消除后才开始加用。新指南去掉这要求。对轻中度水肿，尤其住院患者，可与利尿剂同时使用。慢性心力衰竭的治疗新进展——限钠，限水的观念更新

限盐：稳定期限制钠摄入不一定获益，正常饮食可改善预后心功能III-IV级患者有益。心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，通常要限制钠摄入<2g/d。限水：严重低钠血症（血钠＜130mmol/L)，液体摄入量应＜2L／d。轻中度症状的患者常规限制液体可能没有益处。适应证（从 III/IV及扩大到II级心功能）所有EF≤35%,已用ACEI/ARB和β受体阻滞剂，仍持续有症状(NYHAⅡ-Ⅳ级)（I类，A级）。AMI后、LVEF≤40%，有心衰症状或既往有糖尿病史，也推荐使用（I类，B级）。

37HF-REF的治疗新进展——醛固酮受体拮抗剂禁忌证血钾>5.0mmol/L肌酐>2.5mg/dL或eGFR<30mL/min/1.73m2)应用方法小剂量开始,逐渐加量依普利酮12.5-25mgq.d或螺内酯10-20mgq.d 38HF-REF的药物治疗——醛固酮受体拮抗剂.WHO-谁适用于新活素？急性左心衰慢性心衰急性失代偿急性冠脉综合征高血压急症注意对新活素过敏的患者禁用对于心源性休克或收缩压<90mmHg的患者纠正以上现象后方可使用新活素在心内科适用于以下患者慢性HF-REF治疗流程—非药物治疗部分ICD的一级预防仍NYHAⅢ-Ⅳa级且LVEF≤35%仍NYHAⅡ级LVEF≤35%ICD一级预防LVEF≤35%窦律，LBBB且QRS≥130ms窦律、非LBBB且QRS≥150ms窦律，LBBB且QRS≥130ms考虑CRT/CRT-D

终末期考虑LVAD和/或心脏移植经优化药物治疗3-6个月射血分数保存性心衰(HF-REF)的新诊断标准：

典型的心衰症状及体征心脏（主要是左室）不大，LVEF≥45%有心脏的结构性改变

(如左室肥厚、左房增大)和/ 或舒张功能障碍。符合流行病学特征：老年、女性、高血压、糖尿病、

肥胖、房颤。BNP/NTproBNP轻至中度升高，或至少在“灰区值”

之间。

射血分数保留性心衰主要表现其他考虑因素

射血分数保留性心衰的治疗积极治疗基础疾病控制血压：收缩压＜130/80mmHg（Ⅰ类，A级）

优选ACEI或ARB。改善心肌缺血：应考虑冠脉血运重建术（Ⅱa类，C级）控制慢性房颤的心室率(ⅠC)应用利尿剂：消除液体潴留和水肿(Ⅰ类，C级)治疗是主要针对症状、并存疾病及危险因素的综合性治疗42关“心”不止于院内，心衰患者社区心衰防治

的工作重点心衰住院患者出院后可分为3个阶段：易损期：过渡期（出院后短期）相对稳定期：平台期恶化高危期：死亡前期。出院后短期和死亡前期再入院风险最高，而平台期较低。整体治疗1、运动耐量.心衰患者应规律地进行有氧运动以改善心功能和症状（I类，A级）.临床稳定的心衰患者进行心脏康复治疗是有益的（Iia类，B级）2、多学科管理方案将心脏专科医师、心理、营养、运动、康复师、基层医师、护士、患者及其家人共同努力结合在一起。整体治疗包括身心、运动、营养、社会和精神方面以显著提高防治效果、改善预后。应建立这样的项目并鼓励心衰患者加入以降低心衰住院风险（I类，A级）3、姑息治疗评估患者生理心理精神方面的需要，着重于缓解心衰和其他并存疾病的症状，进一步的治疗计划包括适时停止ICD功能，考虑死亡和复苏处理取向。随访管理一般性治疗：1-2月/次，基本状况和体检重点随访：3-6月/次，EKG、胸片、UCG、血液生化检查动态监测：临床评估和利钠肽检测患者及家庭成员教育了解心衰症状和体征掌握自我调整基本治疗药物的方法知晓应避免的情况，如过度劳累、感冒等感染、擅自停药/加药等知道需要就真的病情变化社区心衰防治的工作重点明确心衰的定义熟悉心衰的诊断流程和方法能够对心衰的严重程度作出正确判断心衰稳定期的患者生活，工作指导。基本掌握常用的口服药物治疗原理和药物治疗的管理。能够确定患者治疗的恰当地点（转诊）心力衰竭的社区治疗经治医生应让心衰患者掌握以下知识：1．什么是心力衰竭？2．心力衰竭的危险因素有哪些？3．心力衰竭的主要症状4．心力衰竭的危害

5．心衰的治疗方案心衰的治疗

心衰的治疗方案（1）提倡用改善生活方式来预防和治疗心衰，控制危险因素（社区）（2）

药物治疗（社区）（3）

介入治疗（上级机构）（4）

手术治疗（上级机构）（5）

心理教育（社区与上级机构共同）心力衰竭的社区管理1．建立登记制度

建立健康档案并进行登记，以便观察、治疗和随访（随访表见附录）2．建立随访制度（1）心衰患者的治疗方案确定后，应进行长期随访。（2)患者出院后，低危险组患者应1-2月随访一次；中、高危险组患者无论是否进行介入治疗，都应至少1个月随访一次。（3）与患者预约下次复诊时间加强病人教育：包括对复杂治疗的教育和生活方式改变的教育。

场所：医院，门诊，家庭等。

步骤：1评价患者的知识，认知水平。

2确定须教授的内容及可能出现的学习障碍。

3制定教育计划及最有效措施。

4规划如何进行强化教育5严格的评价。实施病人自我管理(1)有益心脏的饮食。轻，中度HF：限钠水平3~4克/天。重度HF：限钠2克/天。每天入液量1.5L/D。(2)戒烟：催眠，针灸疗法，尼古丁替代等。(3)控制体重及适当的体育锻炼。(4)规划的体育锻炼对无症状的患者控制体重非常重要。晚期HF患者如心功能3—4级者，运动耐量是重要限制，但也鼓励进行力所能及的平地走路。(5)酒精控制：过量饮酒可降低心机收缩力和致心律失常。(6)注意防寒保暖生活规律。(7)控制血脂，血糖(8)康复锻炼，包括身体康复及心理康复。(9)预防感染：感染是病情加重的主要诱因，应高度重视，注意预防感冒，及时就诊。评价心衰严重程度和处理策略分层：1级：有心梗，高血压，糖尿病等基础病，没有心衰症状，能从事日常活动和工作2级：尚能生活自理，容易疲劳，稍重体力活动则诱发心衰症状。处理：此部分患者由社区服务站的全科医生实施管理，督促病人坚持医院的治疗方案，强化患者的生活管理了，监护患者的病情变化，如果加重，步入转诊处理分层：3级：只能勉强生活自理，从事比较轻微的活动即出现心衰。4级：基本不能自理，休息时仍有心衰症状。处理：

如果病情加重，通过社区医疗服务站的全科医师的判断，确认患者病情进入3—4级，即督促病人转诊到大医院进一步强化治疗，切勿让病人在家中自行处理。社区医生面对严重心衰的处理当您所管理的病人出现急性情况时，如：发作性呼吸困难，不能平卧，咳嗽，咳痰，出汗，紧张，心率加快，肺部罗音时，可能出现左心衰，我们要立即电话召集急救车，将病人转送到相关大医院。双向转诊转出

转入

社区综合医院原有症状加重出现新的症状须进一步检查及治疗其他特殊情况急性发作期后病情稳定治疗方案确定

转诊到医院的诊断程序

ECG，X线，BNP评价有无基础疾病检查结果异常UCG/核素/MRI检查结果异常选择治疗评价病因，程度加剧因素，类型其他诊断检查MDCT/CAG检查结果正常，无HF或LV正常有怀疑左心功能异常的体征有怀疑心衰的体征

专科转入社区

气促，咳嗽减轻消失。心衰诊断明确水肿消退，体重稳定社区医生