喻昌《尚论篇》辨治喉症特色探析

喻昌《尚论篇》辨治喉症特色探析刘春燕【摘要】喻昌在《尚论篇》中对咽痛、失音等喉症的辨治进行了系统的阐述,认为喉症的发生与少阴、厥阴、太阳、阳明等经脉的病变密切相关,临证时要把握即时病机,辨清寒热虚实,做到精准施治,这对指导耳鼻咽喉科临床具有着重要意义。【期刊名称】《江西中医药大学学报》【年(卷),期】2016(028)005【总页数】3页(P17-18,95)【关键词】喻昌;《尚论篇》;喉症;六经辨治【作者】刘春燕【作者单位】新建区中医医院,南昌330100【正文语种】中文【中图分类】R276.1喻昌(1585—1664)，字嘉言，江西新建人，明末清初著名医家。喻氏之学宗张仲景，并着重提出：“《伤寒论》一书，条例森森，句句皆律。”撰有《尚论篇》从六经辨证的角度，对中医喉症进行辨治，认为咽痛、失音等喉症，虽多以少阴经病变为主，但往往也可见于太阳、阳明等经脉，故而临证当悉心辨识、精准施治。因喉病之少阴证可“从标从本”(《素问·至真要大论》)，故其可从本而为热化或从标而为寒化，且二者在一定的条件下皆可火化。加之“少阴为三阴之枢”，若少阴枢机不利，阳热流通布散不畅，而灼伤津液，甚或灼津成痰，易发为虚热或痰火之证，均可出现咽喉局部症状。故而喻氏认为咽痛、失音之喉症，临证辨治当以少阴为主，宜反复斟酌、合理辨治。客热上扰咽痛 《伤寒论》有云：“少阴病，二三日，咽痛者，可与甘草汤，不差者与桔梗汤。”文中“少阴病，二三日”示少阴初病，因病属初起，邪热不甚病变较轻，故咽部仅有轻微红肿疼痛，喻氏明确指出此时乃为“邪热客于少阴，故咽痛，用甘草汤者，和缓其势也。”即治取甘草汤缓急止痛、消肿利咽之效，该方虽仅用药一味即生甘草，但可清解少阴之客热。然咽痛仍服不得愈，是为客热不去肺气失宣，咽喉不利，病情较甘草汤为重，喻氏认为此时当“用桔梗汤者，开提其邪也”，在原方中加桔梗以开肺气、利咽喉而止痛。此外，喻氏还明确提出了方用最佳时点，即“此在二三日，他证未具，故可用之。”否则时机不当，将无法凑效即“若五六日，则少阴之下利，呕逆诸证蠡起，此法又未可用矣。”客寒挟痰咽痛 《伤寒论》有云：“少阴病，咽中痛，半夏散及汤主之。”文中“咽中痛”，系指全咽俱痛，为较重之证，每多伴有外感证。喻氏认为，其因实为风寒之邪客及少阴，阳气郁闭，不得伸展，遂致津液不行而生痰化饮，若经上犯，易致咽喉肿痛。概言之系为“风寒引动痰涎”，出现了外有风寒、内有涎之病理，故喻氏认为：“当用半夏涤饮，桂枝散邪。”方中，半夏辛散涤痰散结，桂枝甘温通阳散寒止痛，且炙甘草缓痛，如此，客寒挟痰之咽痛，得药即减。痰火闭郁失音 《伤寒论》有云：“少阴病，咽中伤，生疮，不能语言，声不出者，苦酒汤主之。”指的是咽喉有溃疡、有溃烂，即论中所言“咽中伤，生疮”；且又出现了不能发声，故而“声不出”，当属咽喉同病。喻氏认为其为少水亏，虚火上炎，痰火闭郁而作，故而治时既不可用“桂枝之热”，又指出“寒不宜”，以避免辛热劫阴，苦寒折阳。如此治当如何？喻氏提出：“用半夏、鸡涤饮润咽，更藉于苦酒之消肿敛疮，以胜阴热也。”方中，半夏辛燥涤痰散结，以甘寒之蛋清润燥养阴，更以苦酒消肿敛疮止痛，三药相合，以达散结祛痰、清热消肿、敛疮止痛之效。阴虚燥热咽痛 《伤寒论》有云：“少阴病，下利，咽痛，胸满心烦者，猪肤汤主之。”此为喻氏所提的“少阴热邪充斥上下中间，无所不到”之少阴虚热故生燥热，阴虚之燥热循经上扰而见咽痛。就其病因病机，喻氏指出：“寒下之药故给予汁液丰厚之猪肤汤，以滋肾润肺而清虚热。方中，猪肤甘咸润纳，引少阴之虚火下达，适宜于阴虚燥热咽痛。同时，喻氏对猪肤在制作上提出具体要求：“若以为燖猪皮外毛根薄肤，则签劣无力。”提示后人如果用表皮层，就力量太弱了，理当“但用外皮，去其内层之肥白为是。”如此，以增滋肾润肺之力，再伍以白蜜之凉润，白米粉之冲和，熬之如粥，服后能留恋于肠胃，不致随下利泻出，自能徐徐敷布其气化，以清三焦弥漫之热，阴虚燥热即逝，咽痛自止。发热无汗，而利必自止，若不止，必便脓血者，其喉不痹。”喻氏认为：“设热邪不能尽解，传入厥阴，则热深者其厥亦深，而咽痛者转为喉痹。”其在《寓意草》中也曾指出：“见厥复利，利止反汗出咽痛者，其喉为痹。”认为此是因热深而发厥，为热邪有余之征象，阳热之邪上炎而不下行，挟湿痰而上攻咽喉，则见咽痛，而发为喉痹；利不止而便脓血者，是邪热在里、在下，而未向上至咽喉，故不见喉“若不用苦寒，反用辛甘发汗，宁不引热势上攻乎？”故理当采用下法，但又不可妄下、过下，若妄下、过下则耗伤本已劫伤之阴津，导致克伐正气，故又指出：“以其热深厥深，当用苦寒之药，清解其在里之热，即名为下，如下利讝语，但用小承气汤止耳。”从病变发展趋势来看，《素问·至真要大论》中有“太阳少阴从标从本”之论，因故喻氏认为太阳经病变所致咽痛以寒邪循经侵袭咽喉为主，临证多发为太阳寒袭咽痛之证。《伤寒论》云：“太阳病下之，其脉促，不结胸者，此为欲解也；脉浮者，必结胸也；脉紧者，必咽痛，脉弦者必两拘急，脉细数者头痛未止，脉沉紧者有后学者提出：“谓紧为下焦，属在少阴”，即认为此处之咽痛为邪入少阴，阴伤化热，循经上熏咽喉所致。喻氏极不认可此类观点，指出若如此理解则“惑之甚文之“浮”字，系省略了一“浮”字，理当为“浮而紧必咽痛”，且下文也当为以祛表寒。阳明经主燥为三阳经中阳气最盛的一经。因此除了主气不及或中见湿气偏过的情况下，不会产生滞留于体内的病理产物，故阳明经火化的机理与太阳、太阴经不同，形成枢机不畅条件在于阳明腑气的通畅与否。腑气不通、浊气不降才是阳明经燥热化火的必要条件。故喻氏认为阳明经病变所致咽痛以热邪上攻侵袭咽喉所致，临证多发为阳明协热咽痛之证。《伤寒论》云：“阳明病，但头眩，不恶寒，故能食而咳，其人必咽痛；若不欬者，咽不痛。”喻氏认为，这是“此胃热协风邪，而上攻之证也。”探其机理，系因阳明热盛，热气外达故不恶寒，胃中有热故能消谷善饥，胃热上冲导致肺气不降而见咳嗽，热引风动则见头眩，胃热循经上蒸结灼咽喉故咽痛[1]。故而阳明经咽痛，不同于寒邪抑遏，不宜妄用辛温从治，而当以清胃汤等方加减以清胃热。综上所述，喻昌辨治