老年AKI的治疗策略

关于老年AKI的治疗策略第一页，共二十八页，2022年，8月28日老年人(theelderly)主观概念实足年龄不一定反映出生理和健康状态医学文献年龄限定不完全统一

发展中国家或地区——60岁以上

发达国家或地区——65岁以上

第二页，共二十八页，2022年，8月28日人口老龄化的挑战急性肾衰竭在老年患者中极为常见第三页，共二十八页，2022年，8月28日不同年龄组急性肾衰竭的发病率HegartyJetal.QJM2005;98:661-666第四页，共二十八页，2022年，8月28日AKI的病理生理改变-

细胞水平正常肾小管上皮细胞极性丧失细胞死亡缺血再灌注肾毒性药物坏死凋亡黏附分子活细胞或死亡细胞脱落造成管腔阻塞细胞增殖存活细胞迁移、去分化细胞分化和极性重建第五页，共二十八页，2022年，8月28日ARF的RIFLE分级诊断标准2002SCreat,serumcreatinine;UO,urineoutput.BellomoR.Criticalcareclinics2005;21(2):223-237.3个级别：危险损伤衰竭2个预后级别：肾功能丧失

终末期肾病第六页，共二十八页，2022年，8月28日老年AKI的危险因素年龄相关系统退行性改变：肾脏血管的改变、肾小管功能的减退以及损伤后修复能力下降等潜在脱水状态：对容量丢失耐受性差脓毒血症：炎症反应放大、感染易感性增加以及潜在感染灶可能性大并发疾病：如慢性肾脏病、糖尿病、高血压、动脉粥样硬化、心功能不全第七页，共二十八页，2022年，8月28日老年AKI的危险因素心肾综合征：心脏和肾脏的病理生理改变可相互影响药物治疗相关毒性：NSAID、肾毒性抗生素、ACEI、袢利尿剂造影剂肾损伤：如心导管植入术的放射性造影剂手术相关因素：手术期的病理生理改变及医源性事件第八页，共二十八页，2022年，8月28日老年AKI病因分类缺血再灌注损伤肾毒性坏死和凋亡

急性肾损伤第九页，共二十八页，2022年，8月28日老年AKI的诊断是否存在AKI的危险因素有无血容量不足、使用肾毒性药物等诱因病因不明确的患者需通过影像学检查了解肾脏大小、形态，有无尿路结石及梗阻；老年男性患者需行直肠指诊和前列腺超声检查；老年患者应注意肿瘤的排查临床高度怀疑合并系统性疾病，如小血管炎、急进性肾炎等，可行肾穿刺活检以明确诊断第十页，共二十八页，2022年，8月28日老年AKI诊断存在的问题肌酐水平增高的变化不显著且远滞后于肾小球滤过率的下降患者极少每天检测血肌酐水平变化尿量缺乏可信的监测装置难以区分肾前性、肾实质性因素，同一致病因素可导致不同类型的AKI第十一页，共二十八页，2022年，8月28日估计GFR

(ml/min)估计GFR血清肌酐

血清肌酐

(mmol/L)年龄KampmannJetal.ActaMedScand1974;196:517-20第十二页，共二十八页，2022年，8月28日老年AKI的治疗

老年患者肾脏功能常恢复缓慢或不能完全恢复一旦AKI诊断建立，阻止肾功能的进一步减退以及避免其它肾损伤因素是治疗的关键年龄本身不是影响预后的主要因素，不应该因高龄影响治疗方案的选择第十三页，共二十八页，2022年，8月28日老年AKI的透析指征

老年AKI患者，当少尿或无尿2天以上，伴下列情况之一时应考虑急诊透析：血清钾≥6.5mmol/L血肌酐≥530μmol/L或血尿素氮≥28mmol/L水钠潴留明显，如水肿、高血压、心功能衰竭、肺水肿等代谢性酸中毒，CO2AP<13.5mmol/L出现尿毒症其它症状目前尚没有充分的数据来确定老年AKI透析时机，但多数学者主张早期或预防性透析第十四页，共二十八页，2022年，8月28日老年AKI血液净化治疗开始血液净化前应明确的问题血液净化模式血管途径抗凝方法肾脏替代治疗的剂量第十五页，共二十八页，2022年，8月28日老年AKI血液净化方法的选择

血液透析(HD)血液滤过(HF)腹膜透析(CAPD)：无需抗凝，更适用于出血或有出血倾向以及伴心脑血管疾病的患者

透析方式的选择不能仅依据实足年龄

肾脏替代治疗不是治疗而是预防AKI的进展第十六页，共二十八页，2022年，8月28日透析方式间断性：心血管稳定性差、耗氧量增加、易导致失衡综合征持续性：可以床边缓慢超滤，弥补了间断性透析的某些不足，已广泛用于重症及老年患者AKI的治疗新兴混合模式：持续缓慢低效透析(SLED)目前已有的研究存在局限性，尚无法得出CRRT较IHD更有效的结论；不同方案间的治疗差异尚不明确第十七页，共二十八页，2022年，8月28日CRRT的常用治疗模式第十八页，共二十八页，2022年，8月28日老年AKI的CRRT治疗简便，对血液动力学影响小，失衡综合征发生风险减少可予静脉高营养治疗由于持续性抗凝药物的使用出血风险性增加，成本昂贵尚缺乏针对老年人群CRRT治疗的研究第十九页，共二十八页，2022年，8月28日老年AKI血液透析常见并发症

透析相关低血压高血压心绞痛心律失常出血神经系统并发症反应性精神异常第二十页，共二十八页，2022年，8月28日并发症的预防对于血容量不足的患者，透析时应用生理盐水预充透析管路及透析器开始透析时给予预防性吸氧血流速度应逐渐增加至250ml/min超滤不得过多，过快超滤率<500ml/h严格控制液体入量，两次透析间期体重增加不超过2kg减少患者心理负担第二十一页，共二十八页，2022年，8月28日MODSE的概念

老年多器官功能障碍综合征(multipleorgandysfunctionsyndromeintheelderly,MODSE)是指老年人在器官老化和患有多种慢性疾病的基础上，由某种因素激发，在短时间内出现2个或2个以上器官序贯或同时发生功能不全或衰竭的临床综合征第二十二页，共二十八页，2022年，8月28日MODSE的危险因素高龄：>70岁慢性器官功能不全慢性支气管炎合并肺部感染营养状况不良免疫功能低下不合理用药及药物不良反应寒冷第二十三页，共二十八页，2022年，8月28日AKI和MODSEAKI可诱发MODSEMODSE肾损害主要表现AKI肾灌注不足及毒素和炎性介质引起组织损伤肾功障碍MODSE出现急性肾衰竭时病死率显著增高，为90.5%第二十四页，共二十八页，2022年，8月28日MODSE伴发AKI的病因

肾前性因素（63%）：脱水、出血、感染、心衰、休克的低血容量、手术相关14%肾实质性因素：缺血、栓塞、肾毒性药物22%，等导致肾实质炎症、坏死肾后性因素：结石、外压、膀胱尿储留等致尿路或肾内梗阻（少）第二十五页，共二十八页，2022年，8月28日

密切监测尿量、血压、血尿素氮、肌酐、电解质、尿酸等尿量逐日减少常是老年慢性肾功衰竭先兆老年人肾衰前多发生心肺功能不全利尿药须在纠正低血容量后使用限液及胰岛素-葡萄糖-碳酸氢钠治疗高钾输入必要氨基酸可提高存活率MODSE伴发AKI的诊断和治疗第二十六页，共二十八页，2022年，8月28日

少尿、无尿超过24-48小时，具备下列条件之一考虑采取肾脏替代治疗：1.尿素氮﹥28.56mmol/L或每天上升9mmol/L以上2.血肌酐﹥530.4