中西医结合传染病临床研究进展学习-压缩手足口病防治

手足口病的防治西安市第八医院李瑛手足口病的防治手足口病（Hand-foot-mouthdisease,HFMD）是由多种肠道病毒引起的常见传染病，以婴幼儿发病为主。2008年5月2日，手足口病被列为法定丙类传染病少年儿童和成人感染后多不发病，但能够传播病毒引起手足口病的肠道病毒包括肠道病毒71型（EV71）和A组柯萨奇病毒（CoxA）、埃可病毒（Echo）的某些血清型手足口病的防治内容1.2.3.4.治疗诊断及鉴别诊断流行病学发病情况手足口病的防治发病情况手足口病（hand-foot-mouthdisease，HFMD）为全球性传染病，世界大部分地区均有流行报道1957年加拿大首次报告，新西兰Seddon于1957年最早加以描述1958年加拿大Robinson从患者粪便和咽拭中分离出CoxA16，同时患者血清抗体有四倍增长,初步查明CoxA16为本病病原1959年提出手足口病命名，手足口病在全球广泛流行，无明显的地域分布手足口病的防治我国的发病概况我国于1981年上海首次报道本病每年5月至7月是北方地区手足口病高发期，丙类传染病发病数第三位，死亡数第一位手足口病的防治手足口病的病原手足口病可由多种肠道病毒所引起，其中包括

CoxA5,A10,A16,A19,EV71,以及部分埃可病毒和柯萨奇B组病毒,以CoxA16

和EV71最为常见属微小RNA病毒科(picornaviridae)，无外壳、正20面体、直径20-30nm、单链RNA疱疹液中含大量病毒，疱疹破溃后病毒排出手足口病的防治手足口病毒特点隐性感染多见，很少引起腹泻，婴幼儿、免疫力低下的成人易感。病毒在肠道中增殖，很少引起肠道症状，是以消化道为原发灶的全身感染

不同人肠道病毒可引起相同症状，同一种病毒可引起不同临床表现肠道病毒致病特点感染过程中形成病毒血症手足口病的防治病原学（理化性质）56℃以上高温会失去活性；病毒在4℃可存活1年，在-20℃可长期保存，在外环境中病毒可长期存活。耐酸：在PH3.5仍然稳定75%酒精，5%来苏对肠道病毒没有作用对紫外线及干燥敏感氧化剂（高锰酸钾、漂白粉）、甲醛、氯化物、酚等化学物质可抑制活性手足口病的防治内容1.发病情况2.流行病学3.4.治疗诊断及鉴别诊断手足口病的防治流行病学

传染源人是已知的唯一宿主及传染源：患者、隐性感染者和无症状带毒者流行期间，患者是主要传染源。病后1周传染性最强，疱疹液中含大量病毒，破溃时病毒溢出。流行期间：患者急性期,病人粪便排毒3～5周,咽部排毒1～2周流行间歇和非流行期：健康带毒者和轻型散发病例手足口病的防治流行病学传播途径消化道：粪-口传播呼吸道：咽喉分泌物及唾液中的病毒可通过飞沫传播密切接触（主要途径）：可通过唾液、疱疹液、粪便等污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、内衣等；如接触被病毒污染的水源，亦可经水感染医院感染亦是造成传播的原因之一手足口病的防治流行病学易感人群普遍易感，显性：隐性=1：100患者多为学龄前儿童，尤其是3岁以下婴幼儿，4岁以内占85%～95%成人大多已通过隐性感染获得相应抗体不同病原型感染后抗体缺乏交叉保护力，人群可反复感染手足口病的防治流行特征一年四季均可发病，多见于4～9月份。分布极广泛，无严格地区性。常呈暴发流行后散在发生，流行期间，托、幼机构易发生集体感染。传染性强，传播途径复杂，流行强度大，传播快，在短时间内即可造成大流行。手足口病的防治EV71病毒感染特点

EV71感染较强的传染性：爆发、流行较高的重症率和病死率较为特殊的发病机制：病情加重突然较难做到重症病例的早期识别手足口病的防治

EV71感染

手足口病/咽峡炎病毒侵袭

脑脊髓炎（精神差、嗜睡、无力或急性弛缓性麻痹）神经源性反应

肺、心损害（呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音、昏迷、休克）

死亡或后遗症康复手足口病的防治EV71感染发病机制

EV71病毒血症侵入中枢神经系统损害脑干交感神经过度兴奋儿茶酚胺大量释放血中儿茶酚胺含量增高全身血管收缩体循环血液进入肺循环神经源性肺水肿肺出血肺动脉压增高心率增快、血压升高皮肤花纹、四肢发凉呼吸浅促、呼吸困难血性泡沫痰精神差嗜睡易惊口腔疱疹皮疹发热手足口病的防治内容1.发病情况2.流行病学3.

4.治疗诊断及鉴别诊断手足口病的防治临床表现潜伏期：多为2～10天，平均3～5天，无明显前驱症状。主要表现急性起病，发热和／或手足口病。口腔黏膜：小疱疹，常分布于舌、颊黏膜、硬腭，也可以出现在扁桃体、牙龈及咽部等，疱疹破溃后形成溃疡。斑丘疹，手足部多见，皮疹主要分布于手足掌、臀部，偶见于躯干、大腿、臀部、上臂等处，呈离心性分布，斑丘疹很快转为小疱疹，直径约3～7mm，质地稍硬，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、呕吐、头痛等症状。一般病例预后良好,多在1周自愈。手足口病的防治手、足、口手足口病的防治重症病例3岁以下多见病情进展迅速多在病程1－5天发生脑膜炎、脑炎（以脑干脑炎最为凶险）、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等重症病死率：10-25%死因主要为脑水肿、脑疝，中枢性呼吸、循环衰竭。手足口病的防治重症病例肢体无力急性弛缓性麻痹发热呕吐嗜睡无力1.神经系统表现头痛、呕吐精神萎靡、嗜睡、肢体抖动肌阵挛、眼球震颤、抽搐持续高热查体：腱反射减弱或消失，脑膜刺激征、巴氏征等病理征阳性。手足口病的防治重症病例呼吸困难、发绀心率增快双肺湿罗音、粉红色泡沫痰严重低氧血症一侧或双肺大片浸润影血压增高呼吸急促肺纹理增粗2.呼吸系统—神经源性肺水肿晚期表现早期表现非特异性可诊断手足口病的防治

重症病例3.循环系统BECDA面色苍灰皮肤发花四肢发凉指（趾）发绀、出冷汗心率增快或减慢脉搏浅速或减弱甚至消失血压升高或下降手足口病的防治实验室检查病原学检查肠道病毒（CoxA16、EV71等）特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。应及时、规范留取标本，并尽快送检。血清学检查急性期与恢复期血清EV71、CoxA16或其它肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。

手足口病的防治物理学检查胸片：可表现为双肺纹理增多，网格状、点片状、大片状阴影，部分病例以单侧为著。磁共振：以脑干、脊髓灰质损害为主。脑电图：部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波。心电图：无特异性改变。可见窦性心动过速或过缓，ST-T改变。手足口病的防治手足口病诊疗指南（2010年版）诊断标准（一）临床诊断病例

1.在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。

2.发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热。极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。手足口病的防治诊断（二）临床分类普通病例：发热伴手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。重症病例：出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。危重型：出现下列情况之一者①频繁抽搐、昏迷、脑疝。②呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。③休克等循环功能不全表现。手足口病的防治鉴别诊断1.水痘：向心性分布，以头、面、胸、背为主，随后向四肢蔓延；斑疹、丘疹、疱疹、结痂疹可同时存在，疱疹皮薄易破，瘙痒明显。2.单纯疱疹：多分布在颊黏膜、舌及牙龈，继发感染常见于口唇、眼睑、鼻周，为粟粒状水疱，皮疹疼痛明显。手足口病的防治鉴别诊断－重症病例

3.

其他病毒引起的脑炎或脑膜炎：如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒（CMV）、EB病毒、呼吸道病毒等，临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害的重症病例表现相似。对皮疹不典型者，应根据流行病学史尽快留取标本进行肠道病毒，尤其是EV71的病毒学检查，结合病原学或血清学检查做出诊断。手足口病的防治鉴别诊断－重症病例4.脊髓灰质炎：重症手足口病合并急性弛缓性瘫痪（AFP）时需与脊髓灰质炎鉴别。后者主要表现为双峰热，病程第2周退热前或退热过程中出现弛缓性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹。手足口病的防治鉴别诊断－重症病例5.肺炎：重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰；胸片加重或减轻均呈逐渐演变，可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。本病重症咳嗽症状相对较轻，病情变化迅速，早期呼吸浅促，晚期呼吸困难，可出现白色、粉红色或血性泡沫痰，胸片为肺水肿表现。手足口病的防治由于重症病例多由肠道病毒71型（EV71）感染引起，病情凶险，病死率高。2010年4月，卫生部印发了《手足口病诊疗指南（2010年版）》，指导医疗机构开展手足口病医疗救治工作。现卫生部手足口病临床专家组制定了《肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床救治专家共识（2011年版）》，作为《手足口病诊疗指南（2010版）》的补充，供医疗机构和医务人员参考使用。手足口病的防治临床分期根据发病机制和临床表现，将EV71感染分为5期。第1期（手足口出疹期）：主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹。此期病例属于手足口病普通病例，绝大多数病例在此期痊愈。手足口病的防治临床分期第2期（神经系统受累期）：少数EV71感染病例可出现中枢神经系统损害，多发生在病程1-5天内，表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎样综合征、脑脊髓炎症状体征。脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变。脑脊髓CT扫描可无阳性发现，MRI检查可见异常。此期病例属于手足口病重症病例重型，大多数病例可痊愈。手足口病的防治临床分期第3期（心肺功能衰竭前期）：多发生在病程5天内。目前认为可能与脑干炎症后植物神经功能失调或交感神经功能亢进有关，亦有认为EV71感染后免疫性损伤是发病机制之一。本期病例表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高，血糖升高，外周血白细胞（WBC）升高，心脏射血分数可异常。此期病例属于手足口病重症病例危重型。及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键。手足口病的防治临床分期第4期（心肺功能衰竭期）：病情继续发展，会出现心肺功能衰竭，可能与脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭有关。多发生在病程5天内，年龄以0-3岁为主。临床表现为心动过速（个别患儿心动过缓）,呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克。亦有病例以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等。此期病例属于手足口病重症病例危重型，病死率较高。手足口病的防治临床分期第5期（恢复期）：体温逐渐恢复正常，对血管活性药物的依赖逐渐减少，神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复，少数可遗留神经系统后遗症状。手足口病的防治重症病例－早期识别

EV71感染重症病例诊疗关键在于及时准确地甄别确认第2期、第3期。具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查。下列指标提示可能发展为重症病例危重型：

手足口病的防治重症病例－早期识别

（一）持续高热：体温（腋温）大于39℃，常规退热效果不佳。（二）神经系统表现：出现精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力、站立或坐立不稳等，极个别病例出现食欲亢进。（三）呼吸异常：呼吸增快、减慢或节律不整。若安静状态下呼吸频率超过30-40次/分（按年龄），需警惕神经源性肺水肿。手足口病的防治重症病例－早期识别（四）循环功能障碍：出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹，心率增快（>140-150次/分，按年龄）、血压升高、毛细血管再充盈时间延长（>2秒）。（五）外周血WBC计数升高：外周血WBC超过15×109/L，除外其他感染因素。（六）血糖升高：出现应激性高血糖，血糖大于8.3mmol/L。可疑神经系统受累的病例应及早进行脑脊液检查。EV71感染重症病例甄别的关键是密切观测患儿的精神状态、有无肢体抖动、易惊、皮肤温度以及呼吸、心率、血压等，并及时记录。手足口病的防治接诊病人的处置流程3岁以下患儿，持续发热，精神差、呕吐，病程在5天以内应留观。留观期间密切观察病情变化，尤其是心、肺、脑等重要脏器功能，根据病情给予针对性的治疗。留观期间出现符合住院病例条件，应立即住院治疗。48小时内病情好转可解除留观。手足口病的防治内容1.发病情况2.流行病学3.4.

治疗诊断及鉴别诊断手足口病的防治治疗（手足口病期）一般治疗：注意隔离，避免交叉感染，适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。对症治疗：发热、呕吐等给予中西医结合对症治疗。抗病毒治疗：无细菌感染之证据不应使用抗菌素。手足口病的防治肺脾湿热证中成药：蓝芩口服液、小儿豉翘清热颗粒、蒲地蓝口服液、黄栀花口服液、抗病毒口服液等。外治法：口咽部疱疹可选用青黛散、双料喉风散、冰硼散、金喉健喷雾剂等，1日2~3次。手足口病的防治治疗要点EV71感染重症病例从第2期发展到第3期多在1天以内，偶尔在2天或以上。从第3期发展到第4期有时仅为数小时。因此，应当根据临床各期不同病理生理过程，采取相应救治措施。第1期：无须住院治疗，以对症治疗为主。门诊医生要告知患儿家长细心观察，一旦出现EV71感染重症病例的早期表现，应当立即就诊。手足口病的防治治疗要点第2期：使用甘露醇等脱水利尿剂降低颅内高压；适当控制液体入量；对持续高热、有脊髓受累表现或病情进展较快的病例可酌情应用丙种球蛋白。密切观察体温、呼吸、心率、血压及四肢皮肤温度变化等可能发展为危重型的高危因素，尤其是3岁以内、病程5天以内的病例。手足口病的防治治疗要点第3期：应收入ICU治疗。在第2期治疗基础上，阻断交感神经兴奋性，及时应用血管活性药物，如米力农、酚妥拉明等，同时给予氧疗和呼吸支持。酌情应用丙种球蛋白、糖皮质激素，不建议预防性应用抗菌药物。第4期：在第3期治疗基础上，及早应用呼吸机，进行正压通气或高频通气。肺水肿和肺出血病例，应适当增加呼气末正压（PEEP）；不宜频繁吸痰。低血压休克患者可应用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素和去甲肾上腺素等。严重心肺功能衰竭病例，可考虑体外膜氧合治疗。第5期：给予支持疗法，促进各脏器功能恢复；肢体功能障碍者给予康复治疗；个别病例需长期机械通气治疗以维持生命。手足口病的防治治疗措施（一）一般治疗。注意隔离，避免交叉感染；清淡饮食，做好口腔和皮肤护理；药物及物理降温退热；保持患儿安静；惊厥病例使用地西泮、咪达唑仑、苯巴比妥等抗惊厥；吸氧，保持气道通畅；注意营养支持，维持水、电解质平衡。手足口病的防治重症治疗措施（二）液体疗法。EV71感染重症病例可出现脑水肿、肺水肿及心功能衰竭，应适当控制液体入量。在脱水降颅压的同时限制液体摄入。给予生理需要量60-80ml/（kg·d）（脱水剂不计算在内），建议匀速给予，即2.5-3.3ml/（kg·h）。注意维持血压稳定。第4期：休克病例在应用血管活性药物同时，予生理盐水10-20ml/kg进行液体复苏，30分钟内输入，此后可酌情补液，避免短期内大量扩容。仍不能纠正者给予胶体液输注。有条件的医疗机构可采用中心静脉压（CVP）、有创动脉血压（ABP）、脉搏指数连续心输出量监测（PICCO）指导补液。手足口病的防治重症治疗措施（三）脱水药物应用。应在严密监测下使用脱水药物。无低血压和循环障碍的脑炎及肺水肿患者，液体管理以脱水剂和限制液体为主；如患者出现休克和循环衰竭，应在纠正休克、补充循环血量的前提下使用脱水药物。常用脱水药物包括：1.高渗脱水剂：（1）20％甘露醇0.5-1.0g/（kg·次）。q4-8h，20-30min快速静脉注射，静脉注射10min后即可发挥脱水作用，作用可维持3-6h。严重颅内高压或脑疝时，可加大剂量至1.5-2g/（kg·次），2-4h一次。（2）10％甘油果糖0.5-1.0g/（kg·次），q4-8h，快速静脉滴注，注射10-30min后开始利尿，30min时作用最强，作用可维持24h。危重病例可采用以上两药交替使用，3-4h使用一次。手足口病的防治重症治疗措施2.利尿剂：有心功能障碍者，可先注射速尿1-2mg/kg，进行评估后再确定使用脱水药物和其他救治措施（如气管插管使用呼吸机）。3.人血白蛋白：人血白蛋白通过提高血液胶体渗透压，减轻脑水肿，且半衰期长，作用时间较长。用法：0.4g/（Kg·次），常与利尿剂合用。手足口病的防治重症治疗措施（四）血管活性药物使用。1．第3期：此期血流动力学常是高动力高阻力，表现为皮肤花纹、四肢发凉，但并非真正休克状态，以使用扩血管药物为主。常用米力农注射液：负荷量50-75μg/kg，维持量0.25-0.75μg/（kg·min），一般使用不超过72小时。血压高者将血压控制在该年龄段严重高血压值以下、正常血压以上，可用酚妥拉明1-20μg/（kg·min），或硝普钠0.5-5μg/（kg·min），一般由小剂量开始逐渐增加剂量，逐渐调整至合适剂量。手足口病的防治儿童严重高血压定义

年龄血压<7天8-30天<2岁3-5岁收缩压(mmHg)>106>110>118>118舒张压(mmHg)>82>84手足口病的防治重症治疗措施2．第4期：治疗同第3期。如血压下降，低于同年龄正常下限，停用血管扩张剂，可使用正性肌力及升压药物。可给予多巴胺（5-15μg/kg·min）、多巴酚丁胺（2-20μg/kg·min）、肾上腺素（0.05-2μg/kg·min）、去甲肾上腺素（0.05-2μg/kg·min）等。儿茶酚胺类药物应从低剂量开始，以能维持接近正常血压的最小剂量为佳。以上药物无效者，可试用左西孟旦（起始以12-24μg/kg负荷剂量静注，而后以0.1μg/kg·min维持）、血管加压素（每4小时静脉缓慢注射20μg

/kg，用药时间视血流动力学改善情况而定）等。手足口病的防治重症治疗措施（五）静脉丙种球蛋白（IVIG）应用。在病毒感