耳鼻喉-鼻腔鼻窦应用解剖

鼻腔鼻窦应用解剖哈医大一院耳鼻喉科肖立峰学科的特殊性1.耳鼻咽喉是末稍感受器的突出部分，在保持机体与外界环境平衡方面起重要作用。2.耳鼻咽喉、气管、食管部位隐蔽,弯曲狭小,检查必须借助光源与专科器械。3.临床处理的紧急性：如鼻衄、喉阻塞、耳源性颅内并发症及气道异物等的处理。耳鼻咽喉与全身疾病的关系

1.耳鼻咽喉气管食管之间在解剖生理上关系密切，疾病可互为因果，相互影响.2.耳鼻咽喉气管食管与颅脑、眼眶、口腔，颈胸及循环系统等疾病亦有密切关系.鼻子的故事

鼻子位于脸部中央，最受人注意，是一个人的重要特征。可以形象地把鼻子分为五类：圈形、半圈形、线形、朝天形、悬垂形。

人的鼻子千差万别，世界上没有完全一样的鼻子。自古以来，人们对鼻子的外形就很挑剔。在古代波斯，鼻子丑陋的王储，不能承继王位。伟大的生物学家达尔文，由于鼻子长得大而丑，差点不让他登上贝格尔号舰去考察世界。现代人更关心鼻子的外形。鼻的组成外鼻鼻腔鼻窦外鼻由成对的骨和成对或单个的软骨组成，外覆皮肤。外观呈三棱锥体状。最高部为鼻根，向下为正中部鼻梁及鼻尖。左右两棱为鼻背。鼻尖两侧为鼻翼。底部称鼻底，左右鼻孔间为鼻小柱。鼻翼与面颊间浅沟为鼻唇沟。外鼻软骨支架：鼻外侧软骨和大翼软骨。外鼻骨性支架：鼻骨、额骨鼻部、上颌骨额突。鼻骨鼻骨成对易受外伤，出现鼻骨骨折。鼻骨（上）与上颌骨额突（外）及腭骨突起（下）形成梨状孔。外鼻皮肤厚，与其下的脂肪纤维组织及软骨膜连接紧密，炎症时疼痛明显。皮肤富含汗腺，皮脂腺，易发生痤疮，酒渣鼻，疖肿。

外鼻的静脉：内眦静脉及面静脉→颈内，颈外V由内眦静脉→眼上、眼下静脉→颅内海绵窦。特点：①与海绵窦相通②无瓣膜③面部、疖肿挤压可引起海绵窦炎症（危险三角区）内眦V、面V→眼上V、眼下V→海绵窦，鼻上唇疖肿挤压→海绵窦血栓性V炎。

鼻前庭：富于皮脂腺和汗腺，毛囊，故可发生疖肿

固有鼻腔：二孔四壁

二孔：前、后鼻孔

四壁：内、外、顶、底鼻腔鼻前庭固有鼻腔应用解剖

前界：鼻阈（鼻内孔）；后界：后鼻孔。由四个壁构成。1、内侧壁：鼻中隔。2、外侧壁：上、中、下鼻甲及鼻道。3、顶壁：主要与颅前窝分隔。4、底壁：与口腔相隔。鼻中隔包括骨部和软骨部两部分。骨部：筛骨垂直板和犁骨；软骨部主要为鼻中隔软骨。鼻中隔矫正术常在鼻内镜直视下进行，具有视野清晰、操作准确、并发症少等优点。鼻甲与鼻道上、中、下鼻甲大小依次增大，位置依次前移，每一个鼻甲均与鼻腔外侧壁间形成腔隙，分别为上、中、下鼻道。上鼻甲及上鼻道上鼻甲属于筛骨的一部分，有时仅为一粘膜皱襞。后组筛窦开口于上鼻道。上鼻甲内侧、后上方有一凹陷称蝶筛隐窝，为蝶窦开口处。中鼻甲及中鼻道中鼻甲分为垂直部、水平部两部分。水平部向外侧延续，附着于纸样板，称中鼻甲基板，它分隔前后组筛窦。中鼻甲是重要的手术解剖标志，手术应严格在中鼻甲外侧进行。中鼻甲及中鼻道中鼻甲变异：1、中鼻甲气化（泡状中鼻甲）：出现率约38%。2、中鼻甲反向弯曲：即中鼻甲弧形弯向中鼻道，出现率约8%。以上两种变异是引起鼻窦阻塞性炎症的重要的因素。

中鼻甲及中鼻道中鼻道：是鼻腔外侧壁结构中最为重要和复杂的部位，也是鼻内镜手术最常用的进路部位。包括结构：前下隆起为钩突，后上隆起为筛泡，二者间有一半月状裂隙，称半月裂，半月裂向前下和后上扩大呈漏斗状，称筛漏斗，前上端为额隐窝，额窦引流口开放于此。中鼻甲及中鼻道窦口鼻道复合体（OMC）是中鼻甲、中鼻道及其附近区域的解剖结构，这一区域的解剖发生异常，如钩突肥大、中鼻甲肥大、泡性中鼻甲、中鼻甲反向、筛泡肥大等，均会影响前组鼻窦的通气和引流，导致鼻窦炎的发生。中鼻甲及中鼻道钩突：是鼻内镜手术进路的重要标志，切除钩突下部越彻底，上颌窦自然口显露越清楚，扩大越方便。中鼻甲及中鼻道钩突上端附着方式：1、与中鼻甲融合或直接连接到筛顶，最常见。2、向外延伸到纸样板，少见的变异，其上部切除彻底与否对显露额隐窝和额窦以及保证它们术后引流是否通畅十分重要。下鼻甲及下鼻道下鼻甲为一独立结构，是三个鼻甲中最大者，其后端距咽鼓管咽口约1~1.5cm，故下鼻甲肿胀或肥大时，可影响咽鼓管鼻咽开口，导致咽鼓管功能障碍。下鼻道呈穹窿状，顶端有鼻泪管开口，手术时避免损伤。鼻腔血管的组成:颈内A→眼A→筛前、筛后A→中甲平面以上（前、后上部，包括中隔区），颈外A→上颌A→蝶腭A→中甲平面以下（后部、下部）。相当于鼻中隔前下方，血管汇聚成丛，称黎氏动脉丛（little’s）该处是鼻出血的好发部位，故称“易出血区”（主要是血管丰富）。（静脉丛——克氏区）。鼻腔神经:嗅神经：嗅区粘膜嗅细胞—嗅丝—绣球—嗅中枢感觉神经：眼神经—筛前、筛后上颌神经—蝶腭神经节－蝶腭神经－鼻后上外侧支、鼻后上内侧支（鼻睫神经）植物神经：副交感N—岩浅大N交感N—岩深N翼管N鼻窦应用解剖鼻窦左右成对，共4对，分别为：上颌窦、筛窦、蝶窦、额窦。依窦口引流位置分为前组和后组鼻窦。前组鼻窦引流至中鼻道，包括：上颌窦、前组筛窦、额窦。后组鼻窦引流至上鼻道（后组筛窦）和蝶筛隐窝（蝶窦）。影像学水平、冠状位鼻窦CT扫描。上颌窦4对鼻窦最大者，平均容积约13ml，有5个壁。1、前壁：中央薄而凹陷，称尖牙窝，上颌窦柯-陆氏手术经此入路。其上方有一骨孔称眶下孔，走行同名神经、血管。2、后外壁：与翼腭窝及颞下窝比邻。上颌窦3、内壁：为中鼻道和下鼻道外侧壁的大部分。上颌窦自然开口位于内壁前上方，开口直径大小不一，平均2.8mm。4、上壁：为眼眶的底部。5、底壁：相当于上颌牙槽突，与上列第二尖牙及第一、二磨牙根部关系密切。额窦位于额骨的内、外两层骨板之间，左右各一，发育不对称，约有2%额窦未发育。额窦后壁与颅前窝相隔；底壁即额骨眶板，构成眶顶壁之内侧部；内侧壁即为左右额窦的间隔骨板。额窦通过额窦口与额隐窝相通，因此额窦手术就是额隐窝手术，额窦口是不需要扩大的。筛窦呈蜂窝状气房结构，解剖关系最复杂，变异最多，气房数4～17个到8～30个不等。外侧壁：为眼眶内侧壁，由泪骨和纸样板组成。鼻内镜手术时，如损伤纸样板，容易导致眶筋膜破裂和眶脂肪脱出于筛窦内，术后眼眶青紫，严重时可损伤眼内直肌导致眼球活动障碍和复视，视神经损伤导致严重视力下降和失明。筛窦内侧壁：为鼻腔外侧壁上部，附有上鼻甲和中鼻甲。顶壁：上方为前颅窝，内侧与筛骨水平板连接，外侧与眶顶延续。筛顶与筛板连接方式有两种：平台型和高台型。手术时注意防止筛板损伤，引起脑脊液鼻漏。下壁：为中鼻道上部结构，如筛泡、钩突、鼻丘气房等。筛窦前壁：由额骨筛切迹、鼻骨和上颌骨额突组成。后壁：与蝶窦比邻。后组筛窦变异较大。蝶上筛房为最后组筛窦气化到蝶窦的上方。如果视神经管突出现于最后筛窦的外侧壁，则具有该结节的最后筛房称为Onodi气房。蝶窦蝶窦位于蝶骨体内，居鼻腔最上后方，气化程度不一，大小和形态极不规则。前壁：参与构成鼻腔顶壁的后部和筛窦的后壁。前壁内侧前方是蝶筛隐窝和上鼻道，外侧前方是最后筛房。蝶窦外侧壁：比邻颈内动脉、视神经和海绵窦，如蝶窦发育极佳，则外侧壁菲薄甚至缺如，上述重要结构可裸露于窦腔之内。蝶窦顶壁：即鞍底，上方为颅中窝的底壁，呈鞍型，称为蝶鞍，其上方为脑垂体。后壁：最厚，后方是枕骨斜坡，比邻脑桥和延髓。下壁：为后鼻孔上缘和鼻咽顶，翼管神经位于下壁外侧的翼突根部。鼻窦功能：一、对共鸣、减轻颅骨重量、维持头部 平衡起一定作用。