妇产科高效复习笔记

PAGEPAGE43妇产科高效复习笔记第一节骨盆

骨盆：骶骨（sacrum）尾骨（coccyx）髋骨（coxae）：髂骨（ilium）、坐骨（ischium）、耻骨（pubis）

一、骨盆的类型：分四种类型

（一）女型（gynecoidtype）：入口呈横椭圆形，入口横径>前后径，耻骨弓较宽，两侧坐骨棘间径≥10cm。最常见，为女性正常骨盆。

（二）扁平型（platypelloidtype）：入口前后径短而横径长，呈扁椭圆形。骶骨直向后翘或深弧形，骨盆浅，较常见。

（三）类人猿型（anthropoidtype）：入口呈长椭圆形，入口、中骨盆和出口横径均较短，前后径长。两侧壁稍内聚，坐骨棘较突出，骶骨向后倾斜，故骨盆前部较窄而后部较宽。骶骨较直，骨盆深。较少见。

（四）男型（androidtype）：骨盆入口呈三角形，两侧壁内聚，坐骨棘突出，耻骨弓窄，坐骨切迹窄呈高弓形，骶骨较直而前倾，出口后矢状径较短。骨盆呈漏斗形，常造成难产。

临床上所见多混合型骨盆。骨盆的形态、大小与种族差异以及生长发育还受遗传、营养和激素的影响。

二、骨盆平面和径线

（一）骨盆入口平面

呈横椭圆形前：耻骨联合上缘两侧：髂耻缘后：骶岬上缘

4条径线。

（1）入口前后径（真结合径）：耻骨联合上缘中点至骶岬上缘正中间的距离，正常值平均11cm。

（2）入口横径：两侧髂耻缘间的最大距离，正常值平均13cm。

（二）中骨盆平面

为骨盆最小平面。

前方为耻骨联合下缘，两侧为坐骨棘，后方为骶骨下端。

中骨盆横径：（坐骨棘间径）。两坐骨棘间的距离，正常值平均10cm。

（三）骨盆出口平面

由两个不同平面的三角形所组成。

底边：坐骨结节间径。

前三角平面顶端为耻骨联合下缘，两侧为耻骨降支.

后三角平面顶端为骶尾关节，两侧为骶结节韧带。

出口平面有4条径线：

（1）出口前后径：耻骨联合下缘至骶尾关节间的距离，正常值平均11.5cm。

（2）出口横径：（坐骨结节间径）。两坐骨结节前端内侧缘之间的距离，正常值平均9cm。（3）前矢状径：耻骨联合下缘中点至坐骨结节间径中点间的距离，正常值平均6cm。

（4）后矢状径：骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距离，正常值平均8.5cm。

若出口横径短与出口后矢状径之和＞15cm时，正常大小的胎儿通过后三角区经阴道娩出。

骨盆轴和骨盆倾斜度

三、骨盆与分娩相关的解剖特点

骨盆以髂耻线为界分为——假骨盆及真骨盆。

假骨盆与产道无关，但径线长短关系到真骨盆的大小。测量假骨盆的径线作为了解真骨盆的参考。

真骨盆（骨产道）是胎儿出娩通道。

真骨盆：骨盆入口与骨盆出口。出口和入口之间为骨盆腔。

骨盆腔后壁：骶骨、尾骨，坐骨、坐骨棘、坐骨切迹及其韧带。

前壁：耻骨联合。

（1）坐骨棘肛诊或阴道诊可触及

第二节骨盆底

一、骨盆底

由多层肌肉和筋膜组成。两侧坐骨结节前缘的连线将骨盆底分为

前部：尿生殖三角；后部：肛门三角。

骨盆底由外向内分为3层。

（一）外层

浅层筋膜与肌肉：会阴皮肤、皮下组织、会阴浅筋膜。

浅肌肉层（3对肌肉及一括约肌）：①球海绵体肌；②坐骨海绵体肌；③会阴浅横肌；④肛门外括约肌。

（二）中层

泌尿生殖膈

（三）内层

盆膈，由肛提肌、筋膜组成是支托盆内脏器的最主要成分。肛提肌：①耻尾肌；②髂骨肌；③坐尾肌。肛提肌有加强盆底托力的作用。

二、会阴

阴道口与肛门之间的软组织（皮肤、肌肉及筋膜），也是骨盆底的一部分。

会阴体厚3～4cm，呈楔状，由皮肤、皮下脂肪，会阴中心腱联合一对肛提肌和筋膜。会阴浅横肌、球海绵体肌和肛门外括约肌亦与此腱会合。

例题：

1.会阴侧切时会切到哪些盆底肌肉（B）

A.会阴深横肌、坐骨海绵体肌、耻尾肌B.会阴深横肌、球海绵体肌、耻尾肌

C.尿生殖膈下筋膜、会阴深横肌、髂尾肌D.会阴浅横肌、会阴深横肌、坐尾肌E.球海绵体肌、坐骨海绵体肌、会阴深横肌

第三节外生殖器

一、外阴的范围和组成

两股内侧从耻骨联合到会阴之间的组织。

外阴组成：

（一）阴阜

（二）大阴唇：两侧大阴唇前端为子宫圆韧带终点。

特点：皮下脂肪层含有丰富的血管、淋巴管和神经，受伤后易出血形成血肿。

（三）小阴唇：富含神经末梢，非常敏感。

（四）阴蒂：具有勃起性。阴蒂头，富含神经末梢，极敏感。

（五）阴道前庭：为两侧小阴唇之间的菱形区。

1.前庭球（球海绵体）具有勃起性的静脉丛组成。

2.前庭大腺（巴多林腺）：大阴唇后部，被球海绵体肌覆盖，如黄豆大。腺管向内开口于小阴唇与处女膜之间的沟内。正常不能触及。当腺管口闭塞，形成囊肿或脓肿。

3.尿道口：

4.阴道口及处女膜

第四节内生殖器

一、内生殖器及其功能

阴道、子宫、输卵管及卵巢。

（一）阴道：

阴道壁由粘膜、肌层和纤维组织构成。

特点：

横纹皱襞，伸展性大。

阴道粘膜由复层鳞状上皮细胞覆盖，无腺体。

受性激素影响有周期性变化。

阴道壁富有静脉丛，损伤后易出血或形成血肿。

后穹隆最深，与盆腔最低部位的直肠子宫陷凹紧密相邻，临床上可经此处穿刺或引流。

（二）子宫：

1.形态：倒置梨形，重量50g，长7～8cm，宽4～5cm，厚2～3cm，容量约5ml。

（1）宫体与宫颈的比例婴儿期为1：2，成年妇女为2：1，老人为1：1

（2）宫体与宫颈之间最狭窄的部分——子宫峡部，非孕期长1cm。上端因解剖上较狭窄，称解剖学内口；其下端此处由宫腔内膜转变为宫颈粘膜，称组织学内口。

（3）妊娠末期子宫峡部伸展达7～10cm→子宫下段。

2.组织结构：宫体和宫颈的结构不同。

宫体：子宫内膜、肌层和浆膜层（脏腹膜）。

（1）子宫内膜：功能层和基底层。

肌层由平滑肌束及弹力纤维组成，肌束外纵，内环，中交叉。

（2）脏层腹膜：膀胱子宫陷凹，直肠子宫陷凹（道格拉斯陷凹）为盆腔最低部位。

宫颈：长3cm由结缔组织、少量平滑肌、血管及弹力纤维构成。

（3）宫颈的特点：

①宫颈管粘膜：单层高柱状上皮

②宫颈阴道部：复层鳞状上皮

③宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交接——宫颈癌的好发部位。

④宫颈管粘膜也受性激素影响发生周期性变化。

3.子宫位置

正常位置呈轻度前倾前屈位，靠子宫韧带及骨盆底肌和筋膜的支托作用。

子宫韧带：4对

（1）圆韧带：维持子宫呈前倾。

（2）阔韧带：限制子宫向两侧倾倒。阔韧带中有丰富的血管、神经、淋巴管。子宫动静脉和输尿管均从阔韧带基底部穿过。

（3）主韧带（宫颈横韧带）：固定宫颈位置，保持子宫不致下垂的主要结构。

（4）宫骶韧带：维持子宫前倾位置。

上述韧带、骨盆底肌和筋膜薄弱或受损伤，可导致子宫脱垂。

例题：

（2004年）关于子宫的解剖，下述哪项正确（A）

A.成年的子宫长7-8cm，宽4-5cm，厚2-3cmB.成年人子宫体与子宫颈的比例为1：2C.子宫峡部的黏膜无周期性变化D.子宫颈主要由平滑肌构成E.成年妇女子宫颈管长4-5cm

（三）输卵管和卵巢

1.输卵管

（1）全长8～14cm，是精子与卵子相遇的场所，受精卵由输卵管向子宫腔运行。按输卵管的形态可分为4部分：

（2）间质部（3）峡部（4）壶腹部（5）漏斗部或伞部，游离端呈漏斗状，有“拾卵”作用。

输卵管壁粘膜层，由单层高柱状上皮覆盖。

输卵管肌肉的收缩和粘膜上皮细胞受性激素的影响而有周期性变化。

例题1

关于输卵管各部，正确的是（A）

A.通入子宫壁内的为间质部B.间质部外侧的为壶腹部C.峡部比间质部的管腔窄D.漏斗部（伞部）为输卵管宽大部分E.以上都不是

例题2

输卵管的组织结构及生理作用是（C）

A.长6-8cmB.峡部为输卵管腔最狭窄部C.伞部有“拾卵”作用

D.内膜为复层柱状上皮E.输卵管黏膜不受性激素影响

2.卵巢

（1）产生卵子及性激素，成年妇女的卵巢约4cm×3cm×1cm大，重5～6g。

（2）骨盆漏斗韧带

（3）卵巢固有韧带

卵巢表面无腹膜，有单层立方上皮覆盖—生发上皮。

皮质与髓质：皮质在外其中有数以万计的原始卵泡，髓质内无卵泡。

二、内生殖器与临近器官的关系

（一）尿道：由于女性尿道短而直，接近阴道，易引起泌尿系统感染。

（二）膀胱：其大小、形状可因其充盈状态及临近器官的情况而变化。

（三）输尿管：分腰段，盆段。盆段输尿管在宫颈部外侧约2cm处，在子宫动脉下方与之交叉，经阴道侧穹隆顶端绕向前内方，穿越主韧带前方的输尿管隧道，进入膀胱底。

（四）直肠：妇科手术及分娩处理时应注意避免损伤肛管、直肠。

（五）阑尾：妇女患阑尾炎时有可能累及子宫附件，应注意鉴别诊断。妊娠期阑尾位置可随妊娠月份增加而向上外方移位。

例题1

子宫韧带中哪条与输尿管关系密切（D）

A.圆韧带B.固有韧带C.卵巢韧带D.主韧带E.骶韧带

例题2

A.泌尿生殖膈B.中心腱C.盆膈膜D.盆腹膜E.盆膈

1.盆底的浅层肌肉的肌腱在阴道外口与肛门之间会合形成（B）

2.覆盖于耻骨弓与坐骨结节之间的三角形平面上的是（A）

3.盆底最里面最坚韧的一层，有提肛肌及其筋膜组成的是（E）

第五节女性生殖系统血管和淋巴

一、盆腔血管来源与分支

（一）动脉

卵巢动脉、子宫动脉、阴道动脉及阴部内动脉。

1.卵巢动脉：右肾动脉自腹主动脉分出，左侧可来自左肾动脉，左卵巢静脉回流至左肾静脉。

2.子宫动脉：为髂内动脉前干的分支，在子宫颈外侧约2cm处横跨输尿管至子宫侧缘

3.阴道动脉：为髂内动脉前干分支，阴道上段由子宫动脉宫颈-阴道支供应，中段由阴道动脉供应，下段主要由阴部内动脉和痔中动脉供应。

4.阴部内动脉：为髂内动脉前干终支，并分出4支：①痔下动脉；②会阴动脉；③阴唇动脉；④阴蒂动脉。

（二）静脉

盆腔静脉均与同名动脉伴行，在相应器官及其周围形成静脉丛，互相吻合，故盆腔静脉感染容易蔓延。卵巢静脉出卵巢门后形成静脉丛，与同名动脉伴行，右侧汇入下腔静脉，左侧汇入左肾静脉。

二、盆腔淋巴分布与各器官淋巴管的流经方向

主要分为外生殖器淋巴与内生殖器淋巴

（一）内生殖器淋巴

内生殖器淋巴分为3组：A.髂淋巴组：髂总、髂外和髂内；B.腰淋巴组；C.骶前淋巴

阴道下段的淋巴—→腹股沟淋巴结。

阴道上段淋巴、宫颈—→大部汇入闭孔淋巴结与髂内淋巴结；小部入髂外淋巴结，并经宫骶韧带入骶前淋巴结。

子宫体及底部淋巴与输卵管、卵巢淋巴均输入腰淋巴结；子宫体两侧淋巴可沿圆韧带进入腹股沟浅淋巴结。

（二）外生殖器淋巴

1.外生殖器淋巴分为深浅两部分，均汇入髂淋巴组。

腹股沟浅淋巴结：外生殖器、会阴、阴道下段及肛门部

会阴及下肢的淋巴：其输出管经股卵圆窝入腹股沟深淋巴结。

2.腹股沟深淋巴结：阴蒂、股静脉区淋巴及腹股沟浅淋巴。腹股沟深淋巴结所汇集的淋巴，又注入髂外、闭孔、闭孔窝、髂内等淋巴结，再转至髂总淋巴结。

例题1

关于女性生殖淋巴解剖，下述错误的是（D）

A.分为外生殖器以及内生殖器淋巴B.外生殖器淋巴分为深、浅两部分淋巴结C.浅淋巴结位于腹股沟韧带下方，阔筋膜上面D.外生殖器有感染、肿瘤时，可直接传播到腰淋巴结，然后注入胸乳糜池E.内生殖器淋巴分髂淋巴组、腰淋巴组、骶前淋巴组

例题2

女性，35岁，因月经过多月经期延长、贫血，血色素仅56g/L而决定行全子宫切除术。术前主刀医师在考虑手术各部的注意事项时，下述哪项可不必顾虑（D）

A.推离膀胱腹膜反折时。避免损伤膀胱B.推离直肠子宫腹膜反折时，避免损伤直肠C.切断子宫骶骨韧带时，避免损伤输尿管D.切断圆韧带时，避免损伤输尿管E.切断子宫动脉时，勿损伤输尿管

3.卵巢囊肿发生蒂扭转时，其蒂的组成是（B）

A.骨盆漏斗韧带，输卵管，卵巢固有韧带，圆韧带B.骨盆漏斗韧带，输卵管，卵巢固有韧带C.骨盆漏斗韧带，圆韧带，卵巢韧带D.骨盆漏斗韧带，输卵管，圆韧带E.输卵管，卵巢韧带第一节女性一生各时期的生理特点

女性从新生儿到老年，是一个渐进的生理过程。按年龄划分为几个时期：

一、新生儿期

出生后4周内称新生儿期。

二、幼年期

从出生4周到12岁称幼年期。在10岁以前，身体持续发育，但生殖器仍为幼稚型，约10岁起，卵巢中开始有少量卵泡发育，但仍不到成熟阶段，女性特征开始出现。

三、青春期

从月经初潮至生殖器官逐渐发育成熟的时期称青春期。生理特点：身体及生殖器官发育迅速，第二性征形成，出现月经。

1.全身发育：随着青春期的到来，全身成长迅速，逐步向成熟过渡。

2.生殖器官的发育：下丘脑与垂体促性腺激素分泌量的增加，使卵巢发育与性激素分泌增加，内、外生殖器有明显变化（第一性征）。

3.第二性征：音调变高；乳房丰满而隆起；出现阴毛及腋毛；骨盆横径的发育大于前后径；胸、肩部的皮下脂肪增多，显现女性特有的体态。

4.月经来潮：是青春期开始的一个重要标志。由于卵巢功能不健全，故初潮后月经周期无一定规律，经逐步调整才能接近正常。

四、性成熟期（生育期）。

卵巢功能成熟并有性激素分泌及周期性排卵的时期。一般自18岁左右开始逐渐成熟，持续约30年。在性成熟期，生殖器各部和乳房也都有不同程度的周期性改变。

五、更年期

妇女卵巢功能逐渐衰退，生殖器官开始萎缩向衰退过渡的时期。突出的表现为经量减少，最后绝经。一般发生在45～52岁。此期卵巢功能逐渐衰退，卵泡不能发育成熟及排卵。

六、老年期

此期卵巢功能进一步衰退、老化。由于衰老，性激素减少，易致代谢紊乱。

第二节月经

一、月经生理

（一）月经的定义：月经是指有规律的、周期性的子宫出血，是生殖功能成熟的外在标志之一。

（二）月经初潮：月经第一次来潮称月经初潮。月经初潮年龄多在13～15岁之间。

（三）月经周期：月经周期从月经来潮第一天算起。两次月经第1日的间隔时间称为一个月经周期，一般为28～30日。提前或延后5日左右属正常范围。

（四）月经持续时间及出血量：正常月经持续时间为2～7日。月经血量多于80ml即为病理状态。

（五）月经血的特征：呈暗红色除血液外，尚含有子宫内膜碎片、宫颈粘液及脱落的阴道上皮细胞。月经血的主要特点是不凝固，月经血中含有前列腺素及子宫内膜有大量的纤溶酶，使已凝固的纤维蛋白裂解为流动的降解产物。

二、经期卫生

避免性生活及游泳，保持局部卫生，注意劳逸结合。

第三节卵巢功能及其周期性变化

一、卵巢生理功能

排卵——卵巢生殖功能

分泌女性激素——内分泌功能

二、卵泡发育、黄体形成的周期改变

（一）卵泡的发育及成熟

未发育的卵泡称原始卵泡。每一原始卵泡中含有一个卵母细胞，周围有一层梭形或扁平细胞围绕。

1.新生儿卵巢内约有10万个以上的原始卵泡

2.在妇女一生中仅400～500个卵泡发育成熟，其余的卵泡自行退化（卵泡闭锁）。

成熟卵泡直径可达10～20mm。

（二）排卵

卵泡发育成熟，当卵泡接近卵巢表面时，表层细胞变薄，破裂，出现排卵。卵细胞的排出，不是驱逐过程，而是在大部分卵泡液流出之后，卵细胞才排出。

排卵多发生在两次月经中间，一般在下次月经来潮前14日左右。

（三）黄体形成

排卵后7～8日（相当于月经周期第22日左右）黄体发育达最高峰，称成熟黄体，直径一般为1～2cm。

（四）黄体退化卵子未受精，在排卵9～10日黄体开始萎缩，黄体衰退后月经来潮。一般黄体寿命为12～16日，平均14日。

三、卵巢的内分泌功能

1.卵巢合成和分泌:

（1）雌激素（2）孕激素（3）少量雄激素

2.肾上腺皮质：少量雌激素和孕激素（主要排卵前）

排卵前——卵泡内膜细胞——雌激素的主要来源。

排卵后——黄体细胞——孕激素与雌激素。

雌三醇是雌二醇和雌酮的降解产物。

第四节子宫内膜的周期性变化

子宫内膜的组织学变化

子宫内膜：

（一）功能层：又分为海绵层与致密层。

（二）基底层。

功能层受卵巢激素的影响而随卵巢呈周期性变化。

1.在卵泡期雌激素作用下，子宫内膜上皮与间质细胞呈增生状态——增生期。

2.在黄体形成后孕激素作用下，子宫内膜呈分泌反应——分泌期。

3.一个月经周期为28日，可分为3期。

（1）增生期

月经周期的第5-14日，相当于卵泡发育成熟阶段。在卵泡期雌激素作用下，子宫内膜修复腺体和间质细胞呈增生改变。增生期又可分早、中、晚3期。

①增生期早期②增生期中期③增生期晚期

（2）分泌期

占月经周期的后一半。排卵后，卵巢内形成黄体，分泌雌激素与孕激素，能使子宫内膜继续增厚，腺体增大。分泌期也分早、中、晚期3期。

①分泌期早期②分泌期中期③分泌期晚期

（3）月经期

在月经周期的第1～4日。体内雌激素水平很低，无孕激素存在。

第五节性周期的调控

一、卵巢的发育、结构与功能

卵巢具有排卵与产生激素两种功能。青春期——垂体产生FSH的作用——卵巢内每个月有原始卵泡逐渐发育。生育年龄妇女一般每个月只有一个卵泡发育成熟而排卵。卵巢周期性变化可分为卵泡成熟期、排卵期及黄体期。

卵巢分泌的性激素作用于子宫内膜，使其发生周期性变化。

大量雌激素→下丘脑分泌FSH-RH（负反馈）；同时雌激素→下丘脑分泌LH-RH（正反馈）。大量孕激素→LH-RH呈抑制作用（负反馈）。下丘脑→卵巢释放激素↓→垂体的促性腺激素（GTH）↓，黄体失去GTH的支持而萎缩，产生的两种卵巢激素↓。内膜失去卵巢性激素的支持→萎缩、坏死、出血、剥脱→月经来潮。

二、丘脑的神经内分泌调节

下丘脑：分泌卵泡刺激素释放激素（FSH-RH）与黄体生成激素释放激素（LH-RH），通过下丘脑与脑垂体之间的门静脉系统进入脑垂体前叶，脑垂体在其作用下，释放卵泡刺激素（FSH）与黄体生成激素（LH）。

三、垂体前叶对卵巢功能的调节

1.垂体分泌FSH与LH。

FSH在整个月经周期中都有产生。

排卵前1～2日水平最高，形成高峰，刺激卵泡排卵，促使排卵后的卵泡变成黄体，并产生孕激素与雌激素。

2.腺垂体分泌催乳激素（PRL），与刺激泌乳有关激素。

雌、孕激素的生理作用

雌激素孕激素

子宫肌子宫收缩力增强松弛

催产素敏感增高降低

子宫内膜增生转化分泌期

宫颈口松弛闭合

粘液分泌增加减少

质稀薄变稠

易拉丝拉丝减少

输卵管加强输卵管收缩抑制输卵管收缩振幅

阴道上皮增生和角化细胞脱落加快

乳腺管增生乳腺腺泡发育

乳头、乳晕着色

卵泡发育必需

卵巢积储胆固醇

下丘脑正负反馈调节负反馈

钠、水潴留排泄

钙促骨钙沉积

体温排卵后升高0.3～0.5℃，

（1）雌激素：两个高峰

A.排卵前形成一高峰，排卵后分泌减少。

B.在排卵后7～8日黄体成熟时，形成第二高峰。峰值低于第一高峰，较平坦。

（2）孕激素：排卵后7～8日黄体成熟时，分泌量达最高峰，以后逐渐下降，到月经来潮时恢复排卵前水平。

（3）雌激素和孕激素的协同和拮抗作用

协同作用：雌激素促使女性生殖器和乳房的发育，而孕激素在雌激素作用的基础上，进一步促使它们发育，为妊娠准备条件；

拮抗作用：在子宫的收缩、输卵管的蠕动、宫颈粘液的变化、阴道上皮细胞角化和脱落以及钠水潴留与排泄等。

（4）雄激素

卵巢分泌少量睾酮，是合成雌激素的前体。

维持女性正常生殖功能。

能促进阴毛和腋毛的生长。

少女在青春期生长迅速，也有雄激素的影响。

练习题：

1.月经周期的长短取决于下列何项因素（A）

A.增生期的长短B.分泌期的长短C.经期的长短D.黄体的寿命E.黄体退化成白体

2.孕激素的生理作用下述何项是正确的（D）

A.使子宫肌肉对催产素的敏感性增强B.使阴道上皮角化，糖原增加C.单独使子宫内膜呈分泌期变化D.使宫颈口闭和，黏液减少变稠，拉丝度减少E.促进骨钙的沉积

3.正确月经来潮是由于（A）

A.体内雌孕激素撤退性出血B.体内雌激素撤退性出血C.体内孕激素突破性出血D.体内雌孕激素突破性出血E.体内孕激素撤退性出血

4.女，26岁。结婚3年未孕，月经周期规则正常，作宫颈黏液涂片检查，见大量椭圆体结晶呈高度影响，此时下列何项为相应的子宫内膜表现（B）

A.增生期图象B.分泌期图象C.萎缩图象D.分泌早期图象E.增生过长图象

5.女，50岁。月经周期紊乱两年，现停经40天，基础体温单项，宫颈黏液羊齿状结晶呈高度影响，此时下列何项为相应的子宫内膜表现（E）

A.增生期图象B.分泌期图象C.萎缩图象D.分泌早期图象E.增生过长图象

6.卵泡刺激素（FSH）来源于（D）

A.卵巢B.子宫C.丘脑下部D.垂体E.肾上腺素

7.下列各项表述，哪些是错误的（B）

A.绝经后妇女卵巢功能衰退，体内无雌激素B.孕激素是雄激素的前身物质

C.卵巢只分泌雌、孕激素D.甾体激素不称为类固醇E.女性有月经来潮即说明有排卵第一节受精与着床

（1）精子获能的主要部位是子宫和输卵管

（2）卵子在输卵管壶腹部与峡部联接处等待受精

（3）受精发生在排卵后12小时内

（4）受精过程需24小时

（5）已获能的精子穿过次级卵母细胞透明带—受精开始

（6）卵原核与精原核融合—受精完成

卵子→输卵管壶腹部与峡部联接处→待受精→精子获能→穿过次级卵母细胞透明带→受精的开始→卵原核与精原核融合→受精完成→受精卵有丝分裂→向宫腔移动→受精后第4日→进入宫腔→受精后第6～7日→着床。

一、着床必须具备的条件：

1.透明带消失

2.囊胚细胞滋养细胞分化出合体滋养细胞

3.囊胚和子宫内膜同步发育

4.有足够数量的孕酮。

二、受精卵着床后，内膜发生蜕膜变，按蜕膜与受精卵的部位关系，将蜕膜分为：

1.底蜕膜：胎盘的母体部分。

2.包蜕膜：覆盖在囊胚上面的蜕膜。约在妊娠12周因羊膜腔明显增大，使包蜕膜和真蜕膜相贴近，宫腔消失。

3.真蜕膜（壁蜕膜）：指底蜕膜及包蜕膜以外覆盖宫腔的蜕膜。

第二节胎儿附属物的形成及其功能

胎儿附属物：胎盘、胎膜、脐带和羊水。

一、胎盘的形成

胎盘由羊膜、叶状绒毛膜（也称丛密绒毛膜）和底蜕膜构成。

1.羊膜

构成胎盘的胎儿部分，是胎盘的最内层。

2.叶状绒毛膜

构成胎盘的胎儿部分，是胎盘的主要部分。在受精后第3周，绒毛内血管形成，建立胎儿胎盘循环。

母儿间的物质交换在胎儿小叶的绒毛间隙处进行。

绒毛组织结构：足月胎盘的绒毛滋养层主要由合体滋养细胞组成，滋养层的内层为基底膜，有胎盘屏障作用。

3.底蜕膜

构成胎盘的母体部分。

二、胎盘的功能

胎盘内进行物质交换的部位——血管合体膜。

（一）血管合体膜：

1.合体滋养细胞

2.合体滋养细胞基底膜

3.绒毛间质

4.毛细血管基底膜

5.毛细血管内皮细胞。

（二）胎盘功能：

1.气体交换2.营养物质供应3.排除胎儿代谢产物4.防御功能5.合成功能

1.气体交换

O2及CO2简单扩散进行交换，CO2通过血管合体膜的速度比O2通过快20倍左右，故CO2容易自胎儿通过绒毛间隙直接向母体迅速扩散。

2.营养物质供应

替代胎儿消化系统的功能。

（1）葡萄糖——能量来源——易化扩散——通过胎盘

（2）氨基酸——主动运输——通过胎盘

（3）电解质及维生素——主动运输方式——通过胎盘

（4）胎盘中多种酶，如氧化酶、还原酶、水解酶。分解或合成物质——供给胎儿。

3.排除胎儿代谢产物

替代胎儿泌尿系统的功能

胎儿代谢产物如尿素、尿酸、肌酐、肌酸等，经胎盘由母体排出体外。

4.防御功能

胎盘的屏障作用有限。

（1）各种病毒（如风疹病毒、巨细胞病毒等）可通过胎盘。

（2）小分子量药物通过胎盘影响胎儿，致畸甚至死亡。

（3）细菌、弓形虫、衣原体、螺旋体可在胎盘部位形成病灶，感染胎儿。

（4）母血中免疫抗体如IgG能通过胎盘。

5.合成功能

合成激素（蛋白激素和甾体激素）和酶。

A.蛋白激素：HCG、胎盘生乳素、妊娠特异性β1糖蛋白、绒毛膜促甲状腺激素。

甾体激素：雌激素、孕激素。

B.酶:缩宫素酶、耐热性碱性磷酸酶等。

（1）绒毛膜促性腺激素（HCG）：合体滋养细胞——妊娠8～10周血清达最高峰——持续1～2周后下降——产后2周内消失。

HCG在受精后10日左右即可用放免测定法（RIA）自母体血清中测出，诊断早孕最敏感方法之一。

HCG的主要功能有：

①作用于月经黄体，延长黄体寿命，使其成为妊娠黄体。

②HCGβ亚基有促卵泡成熟、促甲状腺活性及促睾丸间质细胞活性。

③与绝经期促性腺激素（HMG）合用诱发排卵。

（2）胎盘生乳素（HPL）：由合体滋养细胞产生。于妊娠5～6周用放免法在母血中测出，并维持至分娩。

HPL的主要功能有：

①与胰岛素、肾上腺皮质激素协同作用乳腺腺泡，促进腺泡发育，为产后泌乳作准备；②促胰岛素生成，增加蛋白质合成；③通过脂解作用提高游离脂肪酸、甘油浓度，成为胎儿的主要能源和蛋白合成的能源。是促进胎儿发育的重要“代谢调节因子”。

（3）雌激素：来自胎盘及卵巢。

妊娠早期，黄体→雌二醇、雌酮。

①于妊娠10周后→胎盘→多量雌激素。

②雌三醇前身物质可由母体和胎儿肾上腺及肝产生，是胎盘合成雌三醇的主要来源。

（4）孕激素：妊娠早期由妊娠黄体产生，妊娠8～10周合体滋养细胞是产生孕激素的主要来源。

三、胎膜及脐带

1.胎膜胎膜由绒毛膜和羊膜组成。

2.脐带足月胎儿脐带长30～70cm，脐带中央有一条脐静脉、两条脐动脉。

四、羊水

1.羊水的来源

（1）妊娠早期的羊水，母血经胎膜进入羊膜腔的透析液。

（2）妊娠中期后，胎儿尿液成为羊水的重要来源。

（3）足月胎儿通过吞咽羊水使羊水量趋于平衡。

2.羊水的吸收约50%由胎膜完成。足月胎儿每日吞咽羊水500～700ml，脐带每小时能吸收羊水40～50ml。

3.母体、胎儿、羊水三者间的液体平衡

（1）母儿间的液体交换——胎盘，每小时3600ml。

（2）母体与羊水的交换——胎膜。

（3）羊水与胎儿的交换，通过胎儿消化管、呼吸道、泌尿道以及角化前皮肤等。

4.羊水量、性状及成分

（1）羊水量：妊娠38周约1000ml。妊娠足月羊水量约800ml。

（2）羊水性状及成分：孕早期无色透明，晚孕羊水略混浊有上皮细胞、毳毛、毛发、少量白细胞、清蛋白、尿酸盐等。羊水中含有大量激素（包括雌三醇、孕酮、前列腺素、胎盘生乳素、绒毛膜促性腺激素等）和酶。

5.羊水的功能

（1）保护胎儿（2）保护母体

第三节妊娠期母体变化

一、生殖系统及乳房的变化

（1）子宫体：

子宫底部增长最快，子宫下段次之，子宫颈最少。主要是子宫肌细胞肥大胞浆内充满了有收缩活性的肌动蛋白和肌浆球蛋白。

妊娠12～14周起，子宫出现不规则无痛性收缩，特点为稀发和不对称，无疼痛感觉，称为BraxtonHicks收缩。

（2）子宫峡部：妊娠12周以后，子宫峡部逐渐伸展拉长变薄，形成子宫下段，临产后可伸展至7～10cm。

（3）宫颈：于妊娠早期充血、水肿，致使外观肥大、着色及变软。宫颈粘液分泌量增多。临产时，宫颈管变短并出现轻度扩张。

2.卵巢：略增大，一侧卵巢可见妊娠黄体。

3.输卵管：妊娠期输卵管伸长，可见蜕膜反应。

4.阴道：充血水肿呈紫蓝色，皱襞增多，伸展性增加。阴道上皮细胞含糖原增加，乳酸含量增多，使阴道分泌物pH值降低，

5.外阴：外阴皮肤增厚，大阴唇内血管增多及结缔组织变松软，故伸展性增加。

6.乳房的变化：乳房于妊娠早期开始增大，充血。腺泡增生使乳房较硬韧。乳头增大变黑，易勃起。乳晕变黑。

二、循环系统的变化

1.心脏

心脏向左、向上、向前移位，心浊界稍扩大。心脏容量从妊娠早期至妊娠末期约增加10%，心率每分钟增加10～15次。心尖部闻及柔和吹风样收缩期杂音。

2.心搏量

心搏量自妊娠10周增加，妊娠32～34周达高峰。

3.血压

在妊娠早期及中期血压偏低，在妊娠晚期血压轻度升高,脉压稍增大。

4.静脉压

下肢、外阴及直肠静脉压增高，静脉扩张，易发生下肢、外阴静脉曲张和痔。

三、血液的变化

1.血容量

血容量于妊娠32～34周达高峰，增加30%～45%，平均增加1500ml。

2.血液成分

（1）红细胞：红细胞比容降低至0.31～0.34。为适应红细胞增加和胎儿生长及孕妇各器官生理变化的需要，易缺铁。

（2）白细胞：从妊娠7～8周开始增加，妊娠30周达高峰，主要为中性粒细胞增多。

（3）凝血因子：妊娠期血液处于高凝状态。凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ均增加，仅凝血因子Ⅺ、Ⅷ降低。血小板略有减少。妊娠晚期凝血酶原时间及凝血活酶时间轻度缩短。妊娠期纤维蛋白溶酶原增加，优球蛋白溶解时间延长，妊娠期间纤溶活性降低。

（4）血浆蛋白：主要是清蛋白减少。

四、泌尿系统的变化

肾血浆流量及肾小球滤过率增加，代谢产物排泄增多。

妊娠中期肾盂及输尿管轻度扩张、增粗及蠕动减弱，尿流缓慢，尿液逆流易患急性肾盂肾炎。

练习题：

1.（2002年试题）妊娠早期羊水的主要来源是（A）

A.母血清经胎膜进入羊膜腔的透析液B.胎儿尿液C.胎儿皮肤D.胎儿肺E.胎膜

2.（2003年试题）在孕妇腹壁上听诊，与母体心率一致的音响是（B）A.胎心音B.子宫杂音C.脐带杂音D.胎动音E.肠蠕动音

3.A.25周B.28周C.30周D.35周E.40周

（2003年试题）羊水内出现肺表面活性物质的时间（B）

（2003年试题）羊水内出现肺表面活性物质迅速增加的时间（D）

4.（2004年试题）足月妊娠时羊水量约（B）

A.1000mlB.800mlC.600mlD.400mlE.300ml

5.妊娠早期卵巢变化的特征是（E）

A.卵巢不断增大。黄体持续发育B.卵巢滤泡囊肿维持C.双侧卵巢黄体囊肿存在

D.双侧卵巢妊娠黄体形成E.妊娠黄体功能在10周后由胎盘取代第一节早期妊娠诊断

一、病史与症状

（一）停经：生育年龄妇女，平时月经周期规则。停经是妊娠最早和最重要的症状。哺乳期妇女虽未恢复月经，仍可能再次妊娠。

（二）早孕反应：停经6周出现，妊娠12周左右自行消失。

（三）尿频：于妊娠早期出现尿频。

二、检查与体征

（一）乳房的变化：乳房增大，乳头及其周围皮肤（乳晕）着色加深，乳晕周围有蒙氏结节显现。

（二）生殖器官的变化：

阴道壁及宫颈充血，呈紫蓝色。

黑加征——双合诊检查发现宫颈和峡部极软，感觉宫颈与宫体似不相连。

于妊娠5～6周子宫体呈球形，妊娠8周子宫体约为非孕子宫体的2倍，妊娠12周时约为非孕子宫体的3倍。

三、辅助检查

（一）B超：最早在妊娠5周时可见妊娠环。若见到有胎心搏动和胎动，可确诊为早期妊娠活胎。

（二）妊娠试验：用酶联免疫吸附法检测尿液。

（三）宫颈粘液检查：宫颈粘液涂片见排列成行的椭圆体。

（四）黄体酮试验：撤退出血。

（五）基础体温测定：具有双相型体温的妇女，停经后高温相持续18日不下降。

第二节中晚期妊娠诊断

一、病史与症状

有停经史，腹部逐渐增大。妊娠18～20周感觉胎动，经产妇出现早些。

二、检查与体征

（一）子宫增大：手测宫底高度或尺测耻上子宫长度可以初步估计胎儿大小及孕周。正常情况下，宫底高度在孕满36周时最高，至孕足月时略有下降。

（二）胎动：于妊娠18～20周开始自觉胎动，胎动每小时3～5次。

（三）胎儿心音：妊娠18～20周听诊器闻及胎心。每分钟120～160次。可闻及脐带杂音与胎心率一致。

（四）胎体：于妊娠24周以后，触诊时能区分胎头、胎背、胎臀和胎儿肢体。

三、辅助检查

（一）超声检测：

1.B超显示胎儿数目、胎产式、胎先露、胎方位、胎心搏动以及胎盘位置，测量胎头双顶径，及胎儿畸形。

2.超声多普勒法能探出胎心音、胎动音、脐带血流音及胎盘血流音等。

（二）胎儿心电图：于妊娠12周以后即能显示较规律的心电图形。

（三）胎产式、胎先露、胎方位

胎儿在宫内的姿势（简称胎势）为：胎头俯屈，颏部贴近胸壁，脊柱略前弯，四肢屈曲交叉于胸腹前。

1.胎产式

（1）胎产式——胎体纵轴与母体纵轴的关系。

（2）纵产式——两纵轴平行

（3）横产式——两纵轴垂直

2.胎先露

最先进入骨盆入口的胎儿部分称为胎先露。

纵产式——头先露：枕先露、前囟先露、额先露及面先露。臀先露：混合臀先露、单臀先露、单足先露和双足先露。

横产式——肩先露。

复合先露——头先露或臀先露与胎手或胎足同时入盆。

（四）胎方位

胎方位（胎位）——胎儿先露的指示点与母体骨盆的关系。

①枕先露以枕②面先露以颏骨③臀先露以骶骨④肩先露以肩胛骨

练习题：

1.胎盘由哪几部分构成（E）

A.羊膜、滑泽绒毛膜、包蜕膜B.羊膜、包蜕膜、叶状绒毛膜C.羊膜、底蜕膜、滑泽绒毛膜D.羊膜、真蜕膜、叶状绒毛膜E.羊膜、叶状绒毛膜、底蜕膜

2.关于妊娠期母体心脏变化，下述哪项错误（E）

A.心脏容量至孕末期增加约10%B.心电图可出现轴右偏C.心率每分钟增加10-15次D心尖部闻及柔和吹风样收缩期杂音E.心脏向左、向下、向前移位第一节围生医学概念

是研究围生期内加强对围生儿及孕产妇的卫生保健——研究胚胎的发育、胎儿的生理病理以及新生儿和孕产妇疾病的诊断与防治的科学。

国际上对围生期的规定有4种：

1.围生期Ⅰ：从妊娠满28周（即胎儿体重≥1000g或身长35cm）至产后1周；

2.围生期Ⅱ：从妊娠满20周（即胎儿体重≥500g或身长25cm）至产后4周；

3.围生期Ⅲ：从妊娠满28周至产后4周；

4.围生期Ⅳ：从胚胎形成至产后1周。

我国采用围生期Ⅰ计算围生期死亡率。

第二节孕妇监护

一、产前检查的时间

1.早孕

2.妊娠20周产前系列检查

3.妊娠20～36周间每4周检查一次

4.妊娠36周起每周检查一次，即于妊娠20，24，28，32，36，37，38，39，40周共再做产前检查9次。

5.高危孕妇，酌情增加产前检查次数。

二、首次产前检查

（一）病史；全身检查；产科检查；辅助检查。

1.病史

（1）年龄：年龄过小过大。

（2）职业：接触有毒物质。

（3）推算预产期：月份减3或加9，日数加7。早孕反应开始出现的时间、胎动开始时间、手测子宫底高度、尺测子宫长度加以估计。

（4）月经史、孕产史：难产、死胎死产、分娩方式及产后出血史，新生儿出生情况。

（5）既往史及手术史：了解有无高血压、心脏病、糖尿病、结核病、血液病、肝，肾疾病、骨软化症等和作过何种手术。

（6）妊娠早期有无病毒感染及用药史；妊娠晚期有无阴道流血、头痛、眼花、心悸、气短、下肢浮肿等症状。

（7）家庭史：有无高血压、双胎妊娠及其它遗传性疾病。

（8）配偶健康状况。

2.全身检查

3.产科检查：包括腹部检查、骨盆测量、阴道检查、肛门检查。

（1）腹部检查

视诊：腹形、瘢痕、水肿等。

触诊：腹壁张力，子宫肌的敏感程度，四步触诊法。

听诊：听胎心

（2）骨盆测量：外测量和内测量。

①骨盆外测量

髂棘间径：正常值为23～26cm。

髂嵴间径：25～28cm。骨盆横径的长度。

粗隆间径：正常值为28～31cm。中骨盆横径的长度。

骶耻外径：测量第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离，正常值为18～20cm。间接推测骨盆入口前后径的长度。

坐骨结节间径（出口横径）：测量两坐骨结节内侧缘的距离，正常值8.5～9.5cm。

出口后矢状径：正常值为8～9cm。出口后矢状径与坐骨结节间径之和＞15cm，表明骨盆出口无明显狭窄。

耻骨弓角度：正常值为90°为骨盆出口横径的宽度。

②骨盆内测量（24-36周）

对角径（真结合径）：正常值为11cm。

坐骨棘间径：正常值约为10cm。

坐骨切迹宽度（骶棘韧带宽度）：代表中骨盆后矢状径，能容纳3横指（5.5～6cm）为正常。

（3）阴道检查：早孕初诊。于妊娠24周以后行骨盆测量。

（4）肛诊：胎先露、骶骨弯曲度、坐骨棘及坐骨切迹宽度以及骶尾关节活动度。

4.辅助检查：常规检查血象、血型及尿常规，还应根据具体情况作下列检查：

（1）常规查肝肾功能、甲胎蛋白、血生化、心电图、乙型肝炎抗原等项检查。

（2）B型超声检查。

三、复诊产前检查

1.询问前次产前检查之后，有无特殊情况出现。

2.测量体重及血压，血尿常规。

3.复查胎位，听胎心率，尺测耻上子宫长度及腹围、下肢浮肿。

4.胎动计数、胎心监护。

5.进行孕期卫生宣教，并预约下次复诊日期。

第三节孕妇管理

1.实行孕产期系统保健的三级管理

城市开展医院三级分工（市、区、街道）

妇幼保健机构三级分工（市、区、基层卫生院）。

农村开展三级分工（县医院和县妇幼保健站、乡卫生院、村妇幼保健人员）。将高危孕妇或高危胎儿转诊。

2.使用孕产妇系统保健卡

使各级医疗机构和保健机构互通信息，加强协作，做到防治结合。

3.对高危妊娠的筛查、监护和管理

早孕初筛、产前检查筛出高危因素。专册登记，作特殊标记。及早转送上级医疗单位诊治。

第四节胎儿宫内监护及胎儿宫内诊断

一、胎儿宫内监护

1.妊娠早期

确定子宫大小是否与妊娠周数相符。

B型超声检查，最早在妊娠第5周时可见到妊娠囊，多普勒超声在妊娠第7周时探测胎心。

2.妊娠中期

手测宫底高度或尺测耻上子宫长度以及腹围，B型超声检查胎头双顶径，进行胎心率的监测。

3.妊娠晚期

（1）定期产检：手测宫底高度或尺测耻上子宫长度，测量腹围值，胎动计数，胎心监测，B超检查：胎头双顶径，胎位、胎盘位置、胎盘成熟度、羊水等。

（2）胎动计数：30次/12小时为正常，小于10次/12小时，提示胎儿缺氧。

（3）羊膜镜检查：羊水颜色。

（4）胎儿心电图监测：无创，在不同孕周多次监测。

（5）电子监测：连续记录胎心率的动态变化。子宫收缩、胎动记录，反映三者间的关系。

二、胎盘功能检查

胎盘功能检查包括胎盘功能和胎儿胎盘单位功能的检查。

1.测定孕妇尿中雌三醇值

正常值为15mg/24h尿，10～15mg/24h尿为警戒值。

2.测定孕妇血清游离雌三醇值

妊娠足月该值的下限为40nmol/L。

3.测定孕妇血清胎盘生乳素（HPL）值

妊娠足月＜4μg/L，提示胎盘功能低下。

4.测定孕妇血清催产素酶值

5mg/（dl·h）为警戒值，测得的数值急剧降低50%时，提示胎盘有急性功能障碍。

5.催产素激惹试验

无应激试验（阴性），催产素激惹试验阳性提示胎盘功能减退。

6.阴道脱落细胞检查

舟状细胞成堆、无表层细胞、嗜酸细胞指数（EI）＜10%、致密核少者，提示胎盘功能良好。

胎动计数、B超生物物理相检测，均有实用价值。

三、胎儿宫内诊断

1.胎儿先天畸形的宫内诊断

（1）B超：无脑儿、脑积水、脊柱裂、联体儿等。

（2）羊水：甲胎蛋白——诊断开放性神经管异常。

（3）羊水：乙酰胆碱酯酶值与甲胎蛋白测定合用——提高诊断开放性神经管异常的准确度。

（4）羊膜腔内胎儿造影——胎儿体表畸形及泌尿系统、消化系统畸形。

2.胎儿遗传性疾病的宫内诊断

（1）妊娠早期取绒毛或妊娠中期（16～20周）抽取羊水行染色体核型分析。

（2）羊水细胞培养作染色体核型分析。

（3）羊水中的酶诊断代谢缺陷病。

四、胎儿的成熟度检查

1.正确推算妊娠周数。

2.尺测耻上子宫长度及腹围：以估算胎儿大小。

3.B超检查胎头双顶径值＞8.5cm，提示胎儿已成熟；观察胎盘成熟度。

4.羊水中卵磷脂/鞘磷脂比值：＞2——肺。

5.羊水中肌酐值：≥176.8μmol/L（2mg/dl）——肾。

6.羊水中胆红素类物质值：OD450＜0.02——肝。

7.羊水中淀粉酶值：≥450U/L——唾液腺。

8.羊水中含脂肪细胞出现率：20%——皮肤。

练习题：

1.（2004年）孕妇开始自觉胎动的时间是（B）

A.妊娠15-17周B.妊娠18-20周C.妊娠21-22周D.妊娠23-24周E.妊娠27周以上

2.（2000年）了解胎儿成熟度最常用的检查项目是（E）

A.检测羊水中卵磷脂/鞘磷脂比值（肺）B.检测羊水中肌酐值（肾）C.检测羊水中胆红素类物质（肝）D.检测羊水中淀粉酶值（唾液腺）E.B超检查胎儿双顶径值

3.OCT阳性是指在测试（D）

A.早减在10分钟内连续出现3次以上B.胎心基线变异在6次以下C.无宫缩时10分钟内出现3次晚期减速

D.在10分钟内晚期减速连续出现3次以上，胎心率基线变异在5次以下E.早期减速出现频率达50%以上概念：分娩早产足月产过期产

1.分娩妊娠满28周及以后的胎儿及其附属物，从临产直至从母体全部娩出的过程。

2.早产妊娠满28周至不满37足周间分娩。

3.足月产妊娠满37周至不满42足周间分娩。

4.过期产妊娠满42周后分娩。

第一节决定分娩的三因素

一、产力

将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量——产力。

包括子宫收缩力、腹肌及膈肌收缩力和肛提肌收缩力。

1.子宫收缩力

是临产后的主要产力，贯穿于分娩全过程。临产后的宫缩能使宫颈管短缩消失、宫口扩张、先露下降和胎盘娩出，其特点有：

（1）节律性：宫缩的节律性是临产的重要标志。

（2）对称性：自两侧宫角部（受起搏点控制），以微波形式均匀协调地向宫底中线集中，左右对称向子宫下段扩散至全子宫。

（3）极性：宫缩以宫底部最强、最持久。

（4）缩复作用：收缩时，肌纤维缩短变宽，收缩后肌纤维不能恢复到原来长度，经过反复收缩，肌纤维越来越短。

2.腹肌及膈肌收缩力

是第二产程娩出胎儿重要辅助力量，还可促使胎盘娩出。

3.肛提肌收缩力

协助胎先露部在盆腔进行内旋转，协助胎头仰伸及娩出和胎盘娩出。

二、产道

产道是胎儿娩出的通道，分为骨产道与软产道两部分。

1.骨产道

（1）骨盆入口平面：其前方为耻骨联合上缘，两侧为髂耻缘，后方为骶岬。

①入口前后径：也称真结合径。耻骨联合上缘中点至骶岬前缘正中间的距离，平均值约为11cm，是胎先露部进入骨盆入口的重要径线，其长短与分娩的关系密切。

②入口横径：左右髂耻缘间的最大距离，平均值约为13cm。

③入口斜径：平均值约为12.75cm。

（2）骨盆最大平面：此平面为骨盆腔内最宽大部分，无产科临床重要性。

（3）中骨盆平面：即骨盆最小平面，中骨盆平面有两条径线。

①中骨盆前后径：平均值约为11.5cm。

②中骨盆横径：也称坐骨棘间径。两坐骨棘间的距离，平均值为10cm，是胎先露部通过中骨盆的重要径线，其长短与分娩关系密切。

（4）骨盆出口平面：即骨盆腔的下口。

①出口前后径：耻骨联合下缘至骶尾关节间的距离，平均值为11.5cm。

②出口横径：也称坐骨结节间径。两坐骨结节间的距离，平均值为9cm，是胎先露部通过骨盆出口的径线，其长短与分娩的关系密切。

③出口前矢状径：平均值为6cm。

④出口后矢状径：骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距离，平均值为8.5cm。若出口横径〈9cm，测出口后矢状径，两径之和＞15cm时，一般大小的胎头可通过后三角区经阴道娩出。

（5）骨盆轴与骨盆倾斜度

①骨盆轴：连接骨盆各假想平面中点的曲线，

②骨盆倾斜度：一般为60°。若角度过大，常影响胎头衔接。

2.软产道

由子宫下段、宫颈、阴道及骨盆底软组织构成的管道。

（1）子宫下段的形成：子宫下段由子宫峡部形成。临产后的规律宫缩使子宫下段拉长达7～10cm。子宫肌纤维的缩复——上段厚，下段薄——形成环状隆起→生理缩复环。

（2）宫颈的变化

①宫颈管消失：

②宫口扩张：是子宫收缩及缩复向上牵拉的结果。

（3）骨盆底、阴道及会阴的变化

阴道粘膜皱襞展平，会阴体变薄。

三、胎儿

1.胎儿大小

在分娩过程中，胎儿大小是决定分娩难易的重要因素之一。

（1）胎头颅骨：由两块顶骨、额骨、颞骨及一块枕骨构成。通过颅骨轻度移位重叠使头颅变形，以利胎儿娩出。

（2）胎头径线：①双顶径：平均长度约9.3cm；②枕额径：胎头以此径衔接，妊娠足月时平均约11.3cm；③枕下前囟径：平均约9.5cm。

2.胎位

胎体纵轴与骨盆轴相一致时为纵产式（头先露或臀先露）。矢状缝和囟门是确定胎位的重要标志。

3.胎儿畸形

胎儿发育异常，如脑积水、联体儿等，由于胎头或胎体过大，通过产道常发生困难。

第二节枕先露的分娩机制

是指胎儿先露部随骨盆各平面的不同形态，被动进行一连串适应性转动，以最小径线通过产道的全过程。以枕左前位的分娩机制为例。

1.衔接

胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，称为衔接。胎头以枕额径进入骨盆入口，胎头矢状缝坐落在骨盆入口右斜径上，胎头枕骨在骨盆左前方。

2.下降

胎头沿骨盆轴前进的动作称为下降。促使胎头下降的因素有：

（1）宫缩时通过羊水传导，压力经胎轴传至胎头；

（2）宫缩时宫底直接压迫胎臀；

（3）胎体伸直伸长；

（4）腹肌收缩使腹压增加。

3.俯屈

原半俯屈的胎头枕部遇肛提肌阻力，变胎头衔接时的枕额周径为枕下前囟周径，以适应产道。

4.内旋转

胎头围绕骨盆纵轴旋转，使其矢状缝与中骨盆及骨盆出口前后径相一致的动作称为内旋转。胎头于第一产程末完成内旋转动作。

5.仰伸

胎头以耻骨弓为支点，使胎头仰伸，胎儿双肩径沿左斜径进入骨盆入口。

6.复位及外旋转

胎头枕部向左旋转45度称为复位。前（右）肩向前向中线旋转45度时，胎儿双肩径转成骨盆出口前后径相一致的方向，胎头枕部需在外继续向左旋转45度以保持胎头与胎肩的垂直关系，称为外旋转。

7.胎肩及胎儿娩出

外旋转后，胎儿前（右）肩在耻骨弓下先娩出，随即后（左）肩从会阴前缘娩出

第三节分娩的临床经过及处理

一、先兆临产

1.先兆临产

分娩发动之前，出现预示将临产的症状。

（1）假临产特点：——宫缩持续时间短，间歇时间长且不规律，给予镇静剂能抑制。

（2）胎儿下降感：进食量增多，呼吸较轻快，系因胎先露部下降进入骨盆入口后，使子宫底下降的缘故。

（3）见红：在分娩发动前24～48小时内，宫颈内口胎膜与子宫壁分离，是分娩即将开始的一个比较可靠的征象。

二、临产的诊断

有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇5～6分钟，同时伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。

三、产程分期

分娩全过程是从开始出现规律宫缩至胎儿胎盘娩出为止，简称总产程。

1.第一产程

又称宫颈扩张期。从开始间歇5～6分钟的规律宫缩，到宫口开全。初产妇需11～12小时；经产妇需6～8小时。

2.第二产程

又称胎儿娩出期。从宫口开全到胎儿娩出。初产妇需1～2小时。

3.第三产程

又称胎盘娩出期。从胎儿娩出到胎盘娩出，需5～15分钟，不超过30分钟。

四、第一产程的临床经过及处理

（一）第一产程的临床表现

1.规律宫缩

产程开始时，宫缩持续时间约30秒，间歇期5～6分钟。随着产程进展，持续时间渐长至50～60秒，间歇期2～3分钟。当宫口近开全时，宫缩持续时间长达1分钟或1分钟以上，间歇期仅1分钟或稍长。

2.宫口扩张

当宫缩时，宫颈管逐渐短缩直至消失，宫口逐渐扩张。宫口扩张于潜伏期速度较慢，进入活跃期后扩张速度加快。

3.胎头下降程度

定时行肛门检查，以明确胎头颅骨最低点的位置，并能协助判断胎位。

4.胎膜破裂

前羊水囊有助于扩张宫口，宫缩增强，羊膜腔内压力更高，可达40～60mmHg（5.3～8.0kPa）。破膜多发生在宫口近开全时。

（二）第一产程的进展及处理

1.子宫收缩

定时连续观察宫缩持续时间、强度、规律性以及间歇期时间，并予以记录。

用胎儿监护仪描记的宫缩曲线，较全面反映宫缩的客观指标。

监护仪：外监护与内监护。临床上最常用外监护。

2.胎心

（1）潜伏期每隔1～2小时听胎心一次。活跃期后，宫缩频时应每15～30分钟听胎心一次。

（2）用胎心监护仪描记的胎心曲线，观察胎心率的变异及其与宫缩、胎动的关系。

第一产程后半期，宫缩时胎儿一时性缺氧，胎心率减慢，每分钟不应少于100次，宫缩后胎心恢复。

3.宫口扩张及胎头下降

潜伏期——临产出现规律宫缩开始至宫口扩张3cm。平均每2～3小时宫口扩张1cm，约需8小时，最大时限为16小时，>16小时称为潜伏期延长。

活跃期——宫口扩张3～10cm。约需4小时，最大时限为8小时，超过8小时称为活跃期延长，

活跃期又划分3期

（1）加速期——从宫口扩张3～4cm，约需1.5小时。

（2）最大加速期——从宫口扩张4～9cm，约需2小时。

（3）减速期——宫口扩张9～10cm，约需30分钟。

坐骨棘平面是判断胎头高低的标志。

4.破膜

在宫口近开全时自然破裂，注意羊水颜色，羊水清而胎头浮未入盘时需卧床，以防脐带脱垂。若破膜超过12小时尚未分娩者，酌情给予抗菌药物预防感染。

5.血压

于第一产程期间，宫缩时血压常升高5～10mmHg（0.67～1.38kPa），间歇期恢复原状。应每隔4～6小时测量一次。

6.饮食

鼓励产妇少量多次进食，吃高热量易消化食物，并注意摄入足够水分，以保证精力和体力充沛。

7.活动与休息

临产后，可适当活动。若初产妇宫口近开全，或经产妇宫口已扩张4cm时，应卧床并行左侧卧位。

8.排尿与排便

临产后，鼓励产妇每2～4小时排尿一次，初产妇宫口扩张＜4cm、经产妇＜2cm时，应行温肥皂水灌肠。

灌肠禁忌——胎膜早破、阴道流血、胎头未衔接、胎位异常、有剖宫产史、宫缩强估计短期内分娩以及患严重心脏病等。

9.肛门检查

临产后初期隔4小时查一次，经产妇或宫缩频者的间隔应缩短。肛查了解宫颈软硬程度、厚薄，宫口扩张程度、胎胞，骨盆大小，胎位以及胎头下降程度。

10.阴道检查

在严密消毒后。了解矢状缝及囟门确定胎位、宫口扩张程度，先露下降以及发现头盆不称。

11.其他

备皮、难产史行骨盆外测量。

五、第二产程的临床经过及处理

（一）第二产程的临床表现

宫口开全后，行人工破膜。

胎头拨露

胎头着冠

胎体娩出

（二）第二产程的临床进展及处理

1.监测胎心，每5～10分钟听一次，必要时用胎儿监护仪观察胎心率及其基线变异。

2.指导产妇屏气：宫口开全后，指导产妇正确运用腹压。

3.接产准备：初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张4cm且宫缩规律有力时，作好接产准备工作。

4.接产

（1）会阴撕裂的诱因：会阴水肿、会阴过紧缺乏弹力、耻骨弓过低、胎儿过大、胎儿娩出过快等作出正确判断。

（2）接产要领：协助胎头俯屈，胎头以最小径线在宫缩间歇时缓慢地通过阴道口，正确娩出胎肩，注意保持好会阴。

（3）接产步骤：胎头拨露，保护会阴。宫缩时向上内方托压，同时左手轻下压胎头枕部。当胎头枕部在耻骨弓下露出时，左手协助胎头仰伸。胎头娩出后，挤出口鼻内的粘液和羊水，协助胎头复位及外旋转，使胎儿双肩径与骨盆出口前后径相一致。

（4）会阴切开指征：会阴过紧或胎儿过大，母儿有病理情况急需结束分娩者。

（5）会阴切开术：会阴后斜切开术及会阴正中切开术。

六、第三产程的临床经过及处理

（一）第三产程的临床表现

胎盘剥离征象有：

1.宫底升高达脐上；

2.阴道口外露的脐带延长；

3.阴道少量流血；

4.轻压子宫下段，宫体上升而外露的脐带不再回缩。

胎盘剥离及排出方式有两种：

（1）胎儿面娩出式：胎盘胎儿面先排出；

（2）母体面娩出式：胎盘母体面先排出。

（二）第三产程的临床处理

1.新生儿处理

（1）清理呼吸道：新生儿吸痰管或导尿管吸除咽部及鼻腔的粘液和羊水。

（2）阿普加评分及其意义：心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色5项体征为依据。4～7分，需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用药等；4分以下缺氧严重，气管内插管并给氧。

（3）处理脐带：

（4）处理新生儿：标明新生儿性别、体重、出生时间、母亲姓名和床号的手腕带和包被。

2.协助胎盘娩出

3.检查胎盘胎膜

4.检查软产道

5.预防产后出血：既往有产后出血史或宫缩乏力的产妇，可在胎头或胎肩娩出时，催产素10单位加于25%葡萄糖液20ml内静注。

6.观察产后一般情况：应在产室观察产妇2小时，子宫收缩、子宫底高度、膀胱充盈否、阴道流血量、会阴阴道有无血肿等，并应测量血压、脉搏。

7.手取胎盘术：取出的胎盘仔细检查是否完整。

练习题：

1.当决定从阴道手术助产时，为了确诊胎方位，应从哪条卤缝结合囟门检查来做依据（C）A.冠状缝B.人字缝C.矢状缝D.额缝E.颞缝

1.产程中胎心监护，下列哪项是错误的（D）

A.听胎心应在宫缩间歇期，宫缩刚结束时进行B.潜伏期应每小时听胎心一次

C.活跃期每30分钟听胎心一次D.第二产程应每15分钟听胎心一次E.每次听胎心应听1分钟

2.关于分娩机转的含义，下列哪项是错误的（B）

A.俯屈，内旋转，仰伸复位，外旋转等动作都贯穿于下降过程中B.胎头进入骨盆入口时以枕下前囟径衔接

C.俯屈是胎头下降至骨盆弯曲处即骨盆底时受肛提肌的阻力而发生的

D.内旋转是胎头最低的枕部在盆底受肛提肌收缩力而被推向母体前方即小囟门被推移至耻骨的下方

E.仰伸是在枕骨下部（粗隆）到达耻骨联合下缘时发生的第一节产褥期母体变化

1.生殖系统的变化

胎盘娩出后的子宫，恢复未孕状态的过程，称为子宫复旧。

（1）子宫体

①子宫体肌纤维缩复于产后1周子宫在耻骨联合上方可扪及。于产后10日，子宫降至骨盆腔内。产后6周，子宫恢复到正常非孕期大小。

②子宫内膜的再生

于产后第3周，除胎盘附着处外，子宫腔表面均由新生的内膜修复。全部修复需至产后6周时。

（2）子宫颈

于产后1周，子宫颈外形及子宫颈内口恢复至未孕状态，产后4周时子宫颈完全恢复至正常形态。

（3）阴道及外阴

约在产后3周重新出现粘膜皱襞，但阴道于产褥期结束时尚不能完全恢复至未孕时的状态。

（4）盆底组织

产褥期坚持作产后健身操，盆底肌有可能恢复至接近未孕状态。

2.乳房的变化

乳房的主要变化是泌乳。产后呈低雌激素、高催乳激素水平。

（1）初乳中含蛋白质较成熟乳多，尤其是分泌型IgA。

（2）脂肪和乳糖含量则较成熟乳少，极易消化。

产后7～14日所分泌的乳汁为过渡乳。

产后14日以后所分泌的乳汁为成熟乳，初乳及成熟乳中，均含有大量免疫抗体，如分泌型IgA。由于多数药物可经母血渗入乳汁中。

3.其他系统的变化

（1）血液及循环系统的变化

产褥早期血液仍处于高凝状态，纤维蛋白原、凝血活酶、凝血酶原于产后2～3周内降至正常。白细胞总数于产褥早期仍较高，中性粒细胞增多。血小板数增多。红细胞沉降率于产后3～4周降至正常。

（2）消化系统的变化

产后胃肠肌张力及蠕动力减弱，约需2周恢复。产褥期容易发生便秘。

（3）泌尿系统的变化

故产后最初数日的尿量增多,产后易发生尿潴留。

（4）内分泌系统的变化

①垂体催乳激素吸吮乳汁时增高。

②未哺乳产妇产后6～10周复潮。

③在产后10周左右恢复排卵。

④哺乳产妇的月经复潮延迟，平均在产后4～6个月恢复排卵。

第二节产褥期临床表现

1.体温、脉搏、呼吸、血压

体温正常范围内。脉搏略缓慢，约于产后1周恢复正常。呼吸深慢。血压平稳。

2.子宫复旧

宫底平脐，每日下降1～2cm，至产后10日子宫降入骨盆腔内。

3.产后宫缩痛

宫缩痛于产后1～2日出现，持续2～3日自然消失。哺乳时加重。

4、恶露

（1）血性恶露

（2）浆液恶露：含少量血液，有较多的坏死蜕膜组织、子宫颈粘液、阴道排液，且有细菌。

（3）白色恶露：含大量白细胞、坏死蜕膜组织、表皮细胞及细菌等。

血性恶露约持续3日，逐渐转为浆液恶露，约2周后变为白色恶露，持续2～3周干净。

第三节产褥期处理及保健

1.产褥期处理

（1）产后2小时

产后2小时内严密观察血压、脉搏、子宫收缩情况及阴道流血量，并注意宫底高度及膀胱充盈等。协助产妇首次哺乳。

（2）饮食

产后进流食或清淡半流食，食物应富有营养、足够热量和水分。

（3）排尿与排便

（4）观察子宫复旧及恶露

手测宫底高度，了解子宫复旧。观察恶露数量、颜色及气味。

（5）会阴处理

擦洗外阴，每日2～3次，平时应尽量保持会阴部清洁及干燥。产后4周内禁止坐浴。

（6）观察情绪变化

（7）乳房护理

推荐母乳喂养，按需哺乳。于产后半小时内开始哺乳，哺乳的时间及频率取决于婴儿的需要及乳母感到奶胀的情况。哺乳期以10个月至1年为宜。

2.产褥期保健

（1）适当活动及做产后健身操

（2）计划生育指导

原则:哺乳者工具避孕为宜。

（3）产后检查

产后访视和产后健康检查。出院后，可由社区医疗保健人员在出院后3日内，产后14日，产后28日分别做3次产后访视，内容包括：

①了解产褥妇饮食、睡眠、大小便情况；

②检查两乳房，了解哺乳情况；

③观察子宫复旧及恶露；

④观察会阴伤口、剖宫产腹部伤口等。产褥妇应于产后42日去医院做产后健康检查，包括全身检查及妇科检查。

练习题

4.符合正常产褥期子宫复旧规律的是哪项（B）

A.产后30天，子宫恢复正常大小B.产后4周时子宫颈完全恢复正常形态C.产后4天宫颈内口关闭D.产后子宫底每天下降3cmE.产后一周，子宫于腹部不可触及

5.下列哪项正确地描述初乳与成熟乳比较（B）

A.初乳及成熟乳中，均含有大量免疫球蛋白LgAB.初乳中含有较多蛋白质，主要是白蛋白

C.初乳中持续约3天以后，逐渐变为成熟乳汁D.初乳中脂肪及糖类含量较高E.大多数药物不经母血渗入乳汁中第一节流产

一、概念

流产—凡妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者。

早期流产——妊娠12周以前。

晚期流产——妊娠12周至不足28周者。

1.自然流产占15%

2.人工流产

二、病因

1.遗传基因缺陷：染色体异常（占50-60%）——数目异常、结构异常。

2.外界不良因素：有害化学物质（如镉、铅、有机汞等）和物理因素（如放射性物质、噪音及高温等）。

3.母体因素

（1）全身性疾病：

①急性感染性疾病

②高热或细菌毒素

③严重内科疾病：心力衰竭、严重贫血，慢性肾炎、高血压。

（2）生殖器官疾病：子宫畸形、盆腔肿瘤，宫颈内口松弛、胎膜破裂多发生晚期流产。

（3）内分泌功能失调：黄体功能不足。

（4）创伤：手术、外伤。

4.胎盘内分泌功能不足及免疫因素：孕激素、β～HCG、胎盘生乳素及雌激素等。免疫因素：母儿双方免疫不适应。

三、流产的临床类型及临床表现

（一）临床表现

停经后阴道流血和腹痛。晚期流产的全过程为先腹痛后流血。

（二）临床类型：

1.先兆流产：少量阴道出血，下腹痛，无组织物排出。宫口未开，子宫与停经周数相符。休息及治疗，症状消失。

2.难免流产：流产不可避免，阴道流血量增多，阴道流水。下腹痛加重。宫口扩张，胚胎组织堵塞宫颈口内。子宫大小与孕周相符或略小。

3.不全流产：有妊娠物排出，部分残留宫腔，大量出血，可发生失血性休克。宫口扩张，有妊娠物堵塞及持续流血，子宫小于孕周。

4.完全流产：妊娠物全部排出，阴道流血减少，腹痛消失。宫口关闭，子宫接近正常大小。

四、特殊类型流产

（一）稽留流产——胚胎或胎儿死亡滞留宫腔内尚未排出者。

早孕反应和胎动消失。宫口关闭，子宫小于孕周。宫口未开，子宫小于孕周。

（二）习惯性流产——连续自然流产3次以上者。每次流产多发生于同一妊娠月份。其临床过程与一般流产相同。

1.早期流产原因：

（1）胚胎染色体异常

（2）免疫因素异常

（3）黄体功能不足

（4）甲状腺功能低下

2.晚期流产原因：

（1）子宫畸形或发育不良

（2）宫颈内口松弛

（3）子宫肌瘤

3.流产感染

阴道流血时间长，有组织残留于宫腔内或非法堕胎等，引起宫腔感染，严重时感染可扩展到盆腔、腹腔并发盆、腹膜炎、败血症及感染性休克等。

五、诊断及鉴别诊断

（一）病史

停经史和流产史，早孕反应、阴道流血量及持续时间，腹痛，阴道排液及妊娠物排出。

（二）查体

消毒内诊，宫口有无妊娠物堵塞；子宫与停经月份是否符合，压痛，附件压痛、增厚或包块。

（三）辅助检查

1.B超检查：妊娠囊的形态、胎心及胎动。B超检查可确定不全流产及稽留流产等。

2.妊娠试验：血β-HCG测定。

3.激素测定：测血清孕酮水平，判断先兆流产的预后。

（四）鉴别诊断

1.异位妊娠

2.葡萄胎

3.功能失调性子宫出血

4.子宫肌瘤

六、处理

根据流产的不同类型处理：

（一）先兆流产

1.休息，免房事

2.黄体酮肌注

3.维生素E

4.小剂量甲状腺粉

治疗两周行B超检查及β～HCG测定。

（二）难免流产

一旦确诊，尽早使胚胎及胎盘组织完全排出。

早期流产——刮宫，送病理检查。

晚期流产——催产素10单位静脉滴注，必要时刮宫。

（三）不全流产

行吸宫或钳刮术，流血多同时输血输液，出血时间长，给抗生素预防感染。

（四）完全流产

B超检查宫腔内有无残留，无感染不需特殊处理。

（五）稽留流产

处理困难，因胚胎组织机化，稽留时间过久，可