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成人言语出科病例实习生：程康康带教老师：陆云病例汇报SubjectiveEvaluation1ObjectiveEvaluation2Assessment3

Plan4SubjectiveEvaluation基本信息：姓名：杨*性别：男年龄：42岁职业：公司老板文化：大学语言背景：普通话/方言√

肢体功能障碍：右侧瘫利手：右利手发病时间：2013年2月14日23时（美国时间）评估日期：2015年4月28日临床诊断：脑干出血后遗症言语诊断：吞咽障碍、构音障碍、面瘫

SubjectiveEvaluation现病史：患者于2013年2月14日在美国夏威夷于当地23点无明显诱因下突发右侧面部及肢体发麻、无力，于当地医院就诊，3月12回国转入静安区中心医院ICU继续治疗，期间发生肺部感染，3月27日转入华山医院ICU，4月16转入安泰医院，7月8日出院后，先后与徐汇区中心医院、永和医院及本院行康复训练，为求进一步康复，门诊以“脑出血后遗症”收入院。既往史：92年发现高血压，最高血压160/110mmHg,2013年7月发现醛固酮增多症。家族史：父亲患有高血压、糖尿病。婚育史：适龄结婚，未育，爱人体健。有关检查报告：2014年10月10日华山医院头颅SWI：脑干及左侧丘脑出血灶。患者家属的愿望1.提高说话的清晰度；2.饮水不会呛咳。ObjectiveEvaluation口颜面失用检查：1.抬额、鼻唇沟：右侧浅2.舌：伸舌右偏、舌左右上下活动控制差，运动范围正常。3.缩拢嘴唇：摸索4.吹口哨、鼓腮：摸索言语失用检查：正确言语能力评定（一般失语症筛查）：最高分得分Ⅰ口语理解2525Ⅱ书面理解1515Ⅲ手语理解1010Ⅳ口语表达2525Ⅴ书写表达150Ⅵ手语表达1010合计10085结论：患者手功能受损，无法完成书写评估，无明显理解表达障碍；语言清晰度欠佳。ObjectiveEvaluation吞咽功能障碍评定报告单等级Ⅰ反复唾液吞咽实验5次/30SⅡ洼田饮水试验4级Ⅲ摄食—吞咽功能等级4级结论：饮水呛咳，右侧面瘫，轻微费力音，构音障碍，言语清晰度较低。ObjectiveEvaluationObjectiveEvaluation认知觉功能评估（MOCA量表）：

最高分得分Ⅰ视空间与执行功能50Ⅱ命名30Ⅲ注意66Ⅳ语言32Ⅴ抽象22Ⅵ记忆55Ⅶ定向66合计3021结论：患者由于视力原因，无法完成视空间与执行功能和命名的评估，其它认知功能未见明显异常。ObjectiveEvaluation最高分得分Ⅰ瞬时记忆55Ⅱ短时记忆55Ⅲ长时记忆55结论：记忆力正常记忆力评定报告单Assessment饮水呛咳1右侧面瘫2构音障碍，言语清晰度较差3主要问题Assessment短期目标1.提高唇部肌肉力量；2.提高舌部运动能力；长期目标1.提高说话的清晰度；2.患者饮水正常。plan1.面部按摩+冰刺激（右

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