真菌治疗指南概要

重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南

----重症患者侵袭性真菌感染的治疗

中华医学会重症医学分会抗真菌治疗原则—分成治疗预防性治疗（所有高危患者）经验治疗目标性治疗抢先治疗SegalBH,etal.ClinInfectDis.2007;44:402-9

经验性治疗拟诊IFI的患者，未获得病原学结果目前主要用于持续发热的中性粒细胞减少症患者ViscoliC,etal.EurJCancer.1996;32A:814-20经验性治疗的重要性太晚了，我已经开始治疗了推荐意见推荐意见5：对于拟诊IFI的重症患者，应进行经验性抗真菌治疗（E级）

抢先治疗针对的是临床诊断IFI的患者对有高危因素的患者开展连续监测，包括每周2次胸部摄片、CT扫描、真菌培养及真菌抗原检测等。如发现阳性结果，立即开始抗真菌治疗抢先治疗有赖于临床医生的警觉性及实验室诊断技术的进步推荐意见推荐意见6：对于ICU中临床诊断IFI的患者建议进行抢先治疗，同时进一步寻找病原学证据。（E级）推荐意见7：对于ICU中侵袭性真菌感染的高危患者，应开展连续监测，避免不恰当的经验性治疗，尽可能实施抢先治疗（C级）目标治疗针对的是确诊IFI的患者药物选择原则抗菌谱药理学特点真菌种类临床病情患者耐受性抗真菌药物毒性比较注：加号表示毒性程度：-,无毒性,+，轻度；++中度；+++，重度;NR为无研究数据a包括低钾血症和低镁血症;ClinicalInfectiousDiseases2006;43:S28-39NR++-+米卡芬净----++++++++++++肾毒性+---+++++++++++输液反应+++NR+++++++++电解质紊乱a++卡泊芬净NR+伏立康唑NR+伊曲康唑NR+氟康唑++++血液毒性++++++++肝毒性脂质体两性霉素B两性霉素B脂质体两性霉素B脂质复合物两性霉素B抗真菌药物毒性类型推荐意见推荐意见8：抗真菌药物治疗应充分考虑基础肝肾功能状态以及药物对肝肾功能的影响(E级)肝功能不全时药物的选择和剂量调整唑类药物：转氨酶轻度升高，密切监测肝功能，继续用药；转氨酶升高达正常5倍以上，应考虑停药伊曲康唑：肝硬化患者，需调整剂量；对转氨酶明显升高、有活动性肝病或出现一过药物性肝损伤的患者应慎用伏立康唑：轻、中度肝功能不全患者，密切监测肝功能，第一天负荷量不变，维持剂量减半；尚无伏立康唑应用于严重肝功能障碍患者的研究卡泊芬净：轻度肝功能障碍时不需减量；中度肝功能障碍时减量至35mg/d；尚无重度肝功能障碍患者的用药研究肾功能障碍或衰竭时药物的选择和剂量调整

氟康唑80%由原型经肾脏排出，肌酐清除率>50ml/min不需调整，<50ml/min剂量减半伊曲康唑赋形剂羟丙基-β-环糊精从肾脏代谢，肌酐清除率<30ml/min时，不推荐静脉给药；可考虑改为口服用药伏立康唑赋形剂磺丁-β-环糊精钠从肾脏代谢，肌酐清除率<50ml/min时，不推荐静脉给药；可考虑改为口服用药卡泊芬净主要在肝脏代谢，肾功能障碍患者无需调整剂量KauffmanCA.ProAmThoracSoc.2006,3:35-40推荐意见推荐意见9：延长两性霉素B脱氧胆酸盐注射时间可增加患者对药物的耐受性，减少肾毒性(C级)血液透析和血液滤过时抗真菌药物剂量的调整

血液透析和血液滤过时药物代谢及药效动力学的影响因素药物分子量分布容积血浆蛋白结合率筛过系数室间转运速率常数药物代谢途径(经肾脏清除的比例)超滤率血液透析和血液滤过时抗真菌药物剂量的调整伏立康唑主要在肝脏代谢，血液透析和血液滤过时不需调整剂量卡泊芬净主要在肝脏代谢，血液滤过和血液透析时亦无需调整剂量氟康唑蛋白结合率低，血液透析和血液滤过时能够清除，每次透析后常规剂量给药一次推荐意见推荐意见10：接受血液净化的重症患者进行抗真菌治疗时，应根据药物的清除率来调整药物剂量(D级)免疫调节治疗免疫调节治疗主要包括胸腺肽α1（thymosinα1）白细胞介素（Interleukins）粒细胞集落刺激因子（G-CSF）粒-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）巨噬细胞集落刺激因子（M-CSF）粒细胞输注外科治疗有些IFI的情况需要进行外科手术治疗曲霉肿鼻窦感染心内膜炎骨髓炎心包炎颅内脓肿DenningDW,etal.RevInfectDis.1990,12:1147-201WiatrakBJ,etal.OtolaryngolHeadNeckSurg.1991,105:818-25Muehrcke